機(jī)械通氣BIPAP模式理解-增加內(nèi)容課件

機(jī)械通氣BIPAP模式理解（嚴(yán)禁盜用）機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容初次接觸BIPAP的人，往往會(huì)感到一種疑惑：這究竟是一種什么模式？BIPAP給我的第一印象就是“變”，根據(jù)不同的設(shè)置、不同的病情，可以表現(xiàn)出不同的結(jié)果。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP的定義，Benzer等的描述是：讓病人的自主呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力兩個(gè)水平之間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可以獨(dú)立調(diào)節(jié)，以?xún)蓚€(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換時(shí)引起的呼吸容量改變來(lái)達(dá)到機(jī)械通氣輔助的作用。

如何來(lái)解讀這個(gè)定義機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容拿壓力控制通氣(pcv)作為對(duì)比在PCV模式下，只要我們?cè)O(shè)置了PEEP，那么整個(gè)通氣過(guò)程中就存在兩個(gè)壓力水平（PC和PEEP），而且氣道壓力周期性的在高壓力（吸氣時(shí)的PC）和低壓力（呼氣時(shí)的PEEP）之間轉(zhuǎn)換，病人能夠得到多少潮氣量或者說(shuō)通氣輔助是由這兩個(gè)壓力轉(zhuǎn)換時(shí)的差值（PCabovePEEP）產(chǎn)生的。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP是衍生于PCV，屬于PCV 與BIPAP唯一不同的地方在于，PCV模式下患者的自主呼吸是無(wú)從發(fā)揮的，在高壓相（也就是吸氣相）患者如果出現(xiàn)吸氣是無(wú)法得到額外的流量支持的；在低壓相（也就是呼氣相）患者如果有吸氣則會(huì)觸發(fā)另外一次輔助通氣。而B(niǎo)IPAP則能夠固定高壓相和低壓相的時(shí)間（Thigh和Tlow），并且允許患者在這兩個(gè)壓力水平上自主呼吸，這就是它的工作原理。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容相當(dāng)于P-SIMV從對(duì)BIPAP定義的解讀可以看出，不管它用的是什么名字，其本質(zhì)與PCV一樣，還是一種壓力限制，時(shí)間切換的通氣模式。由于自主呼吸在其中可以發(fā)揮的余地比較大，使得BIPAP看起來(lái)更像是多種壓力目標(biāo)型通氣模式的總合，因此也被稱(chēng)為“萬(wàn)能模式”。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容“萬(wàn)能”到底體現(xiàn)在哪里？來(lái)看看下面這張圖：1.如果患者完全沒(méi)有自主呼吸，那就如同第一道波形，就是傳統(tǒng)的壓力控制通氣PCV（圖中CMV的含義是ControlledMechanicalVentilation，控制通氣）機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容2.如果患者的自主呼吸只出現(xiàn)在低壓相，那就如同第二道波形所示，實(shí)際上是P-IMV（當(dāng)然現(xiàn)在實(shí)際應(yīng)用的BIPAP模式都存在同步功能，所以也就是P-SIMV，也可以疊加PSV）機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容3.如果患者的自主呼吸能夠同時(shí)出現(xiàn)在高壓相和低壓相，如同第三道波形所示，此時(shí)才是我們真正意義上所說(shuō)的“雙水平氣道正壓通氣”BIPAP，如果此時(shí)高壓時(shí)間設(shè)置的明顯長(zhǎng)于低壓時(shí)間，那就用另外一種特有的名字稱(chēng)呼它---氣道壓力釋放通氣APRV（在歐洲有時(shí)候BIPAP和APRV是可以通用的）機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容4.如果患者有穩(wěn)定的自主呼吸能力，而我們又將BIPAP的高壓水平和低壓水平設(shè)置一致，如同第四道波形所示，就成了常見(jiàn)的CPAP模式，這種情況往往見(jiàn)于用BIPAP模式脫機(jī)的最后階段。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容從上到下，患者的做功在逐漸增加，而機(jī)器的做功則相應(yīng)減少，模擬出了病人從完全控制通氣到完全自主呼吸的整個(gè)過(guò)程，這也是為什么把BIPAP稱(chēng)為“萬(wàn)能模式”的原因。

機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容容易的疑惑開(kāi)始的時(shí)候覺(jué)得很難理解高壓相的自主呼吸，覺(jué)得在肺膨脹的時(shí)候，再去吸一口氣是一件不可思議的事情，后來(lái)想想也不是不可能，畢竟，我們的呼吸調(diào)控是由中樞神經(jīng)完成的，而不是肺本身。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容雙兔傍地走，安能辨我是雌雄---BIPAP和BiPAP的區(qū)別BIPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)的中文名稱(chēng)為“雙相氣道正壓通氣”，而B(niǎo)iPAP（Bi-LevelPositiveAirwayPressure），中文應(yīng)為“雙水平氣道內(nèi)正壓通氣”，實(shí)際上就是壓力支持通氣＋呼氣末正壓（PSV＋PEEP）或吸氣相氣道正壓＋呼氣相氣道正壓（IPAP＋EPAP）BiPAP實(shí)際上已經(jīng)是偉康公司的注冊(cè)商標(biāo)，特指?jìng)タ笛邪l(fā)的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)上的通氣模式等等有些專(zhuān)業(yè)書(shū)籍會(huì)出現(xiàn)相反的命名:BIPAP的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”，而B(niǎo)iPAP的中文名字則叫做“雙相氣道正壓通氣”，個(gè)人感覺(jué)，既然BIPAP這個(gè)概念最早是由Drager提出的，那還是尊重Drager的命名規(guī)則，將BIPAP稱(chēng)為雙水平氣道正壓通氣為好，而且這樣的稱(chēng)謂也比較容易讓人理解。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容兩者最本質(zhì)差異“雙水平”指的是兩個(gè)不同的壓力水平，與患者的呼吸狀態(tài)無(wú)關(guān)，換句話(huà)說(shuō)，在BIPAP模式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼；而“雙相”的含義是兩個(gè)呼吸相，即吸氣相和呼氣相，也就是說(shuō)，在BiPAP模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個(gè)壓力會(huì)跟著患者的一呼一吸來(lái)回切換，這就是我認(rèn)為得兩者內(nèi)在的最大差別。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容-BIPAP的諸多馬甲Drager最早注冊(cè)了BIPAP這個(gè)名字，當(dāng)然是保護(hù)了它的利益，但客觀上也造成了一些混亂的情況，在其之后出現(xiàn)的諸多其他公司相近似的通氣模式，都不得不冠以另外的名字，好比是PB的Bi-Level，MAQUET的Bi-vent，Hamilton的DuoPAP等等，機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容Drager機(jī)器在低壓相患者存在自主呼吸的時(shí)候，可以得到壓力支持（ASB），而高壓相則沒(méi)有。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容PB840上的Bi-Level模式允許在高低壓相都給予壓力支持機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容對(duì)于在BIPAP模式上疊加壓力支持，這種做法本身還是存在爭(zhēng)議的。一般來(lái)說(shuō)，在低壓相合用PS基本得到大家的認(rèn)可，可以增強(qiáng)自主呼吸的幅度，減少呼吸功；但在高壓相是否應(yīng)該再加壓力支持分歧很大其實(shí)，多一點(diǎn)選擇余地總是好的，最多把PS設(shè)置成0就OK咯機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容再次疑惑:BIPAP從低壓相到高壓相就相當(dāng)于PCV的吸氣期那怎么能進(jìn)行自由呼吸呢為什么PCV的時(shí)候吸氣相自主呼吸就沒(méi)用會(huì)產(chǎn)生對(duì)抗所謂的BIPAP，可以用CPAP的概念來(lái)理解它。在CPAP模式下，患者可以完全“自由”的呼吸，因?yàn)榇藭r(shí)呼吸機(jī)的呼出閥保持打開(kāi)狀態(tài)，相當(dāng)于一個(gè)持續(xù)流量系統(tǒng)，患者可以隨時(shí)從中得到需要的氣流，呼出的氣體也可以隨時(shí)通過(guò)呼出閥排出，因此不會(huì)出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容很多新型的呼吸機(jī)都有“動(dòng)態(tài)呼出閥”的設(shè)計(jì)至于傳統(tǒng)的PCV，在吸氣相時(shí)流速遞減，呼出閥關(guān)閉，如果此時(shí)患者有吸氣努力，將無(wú)法得到額外的氣流供應(yīng)；同樣的，如果患者需要呼氣，由于呼出閥處于關(guān)閉狀態(tài)，也無(wú)法順利完成，除非呼氣動(dòng)作增強(qiáng)使得氣道阻力明顯升高超出安全范圍造成保護(hù)性壓力切換，因此在PCV模式下患者如果有很強(qiáng)的自主呼吸能力，將造成明顯的人機(jī)對(duì)抗。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容過(guò)高壓力還是需要避免至于在高的壓力基線(xiàn)下呼吸的阻力肯定會(huì)增大，不僅是呼氣，由于高壓下肺容量增加，達(dá)一定程度后吸氣阻力也會(huì)增加，因此在應(yīng)用BIPAP時(shí)也強(qiáng)調(diào)對(duì)高壓水平的控制，一般高限在35cmH2O左右，更高的壓力肯定會(huì)對(duì)患者的自主呼吸帶來(lái)影響。有一種肺復(fù)張的方法（RecruitmentManeuver，RM）就是采用高水平的CPAP，把壓力調(diào)節(jié)到40cmH2O，維持40秒鐘。一般理解CPAP模式下是允許患者自由呼吸的，但在這樣高的壓力水平下，即使沒(méi)有深度鎮(zhèn)靜肌松，之前尚存在自主呼吸的患者，很多也完全無(wú)法完成自主呼吸，所以過(guò)高的高壓水平肯定還是需要避免的。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容P-SIMV與BIPAP到底有多大區(qū)別，從基本原理和實(shí)際在臨床上應(yīng)用的情況來(lái)看，BIPAP與P-SIMV差別不大，Drager的呼吸機(jī)，不僅沒(méi)有P-SIMV，連PC也沒(méi)有，所以大多數(shù)時(shí)間臨床上都在把BIPAP當(dāng)成P-SIMV甚至PC用，可能是廠(chǎng)家的理念覺(jué)得BIPAP可以完全替代這兩種模式吧。一定要說(shuō)BIPAP特別在什么地方，高壓相可以完成自主呼吸是最重要的特點(diǎn)，其實(shí)現(xiàn)在很多新型的呼吸機(jī)，經(jīng)過(guò)改進(jìn)的P-SIMV模式，由于“動(dòng)態(tài)呼出閥”的存在，也可以在一定程度上允許患者進(jìn)行吸氣和呼氣，機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容臨床實(shí)踐：純呼吸治療的角度來(lái)看在高壓相（Phigh），主要解決氧合問(wèn)題，相當(dāng)于不斷向肺內(nèi)充氣使其膨脹，改善氣體交換效率；但光有氧合還不夠，還必須有CO2的排除也就是通常的呼氣過(guò)程，在BIPAP，這個(gè)目的是通過(guò)氣道壓力從高向低轉(zhuǎn)換，使得肺容量降低而達(dá)到的。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容這樣BIPAP的設(shè)置原則就清楚了為了保證合適的氧合，就需要提高Phigh，延長(zhǎng)Thigh；為了保證充足的CO2清除，就需要延長(zhǎng)Tlow，必要時(shí)降低Plow，根據(jù)血?dú)馇闆r，調(diào)整這些參數(shù)的設(shè)置，使之達(dá)到一個(gè)平衡點(diǎn)，就是BIPAP模式的設(shè)置原則。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容在ALI或者ARDS病人，Phigh的設(shè)置可以參考常規(guī)通氣時(shí)的平臺(tái)壓，假如該患者常規(guī)通氣時(shí)平臺(tái)壓為25cmH2O，那么初始的Phigh建議就設(shè)置在25cmH2O，當(dāng)然，從避免肺部過(guò)度膨脹的角度，高于35cmH2O以上的Phigh是應(yīng)該避免的；對(duì)于Plow，有人覺(jué)得應(yīng)該從0開(kāi)始，也有人建議最佳PEEP為參照，我個(gè)人感覺(jué)后一種似乎更可行一些；研究表明短于4秒的Thigh將無(wú)法保證足夠的平均氣道壓，而會(huì)導(dǎo)致肺復(fù)張的效果降低；近年來(lái)更多學(xué)者建議，縮短Tlow到0.5--1.0秒（如0.8秒），理由是，過(guò)長(zhǎng)Tlow容易導(dǎo)致肺泡塌陷，同時(shí)適當(dāng)?shù)腜EEPi具有防止肺泡在呼氣末塌陷的作用，可能有積極的意義機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容一般來(lái)講對(duì)于ARDS患者，在血液動(dòng)力學(xué)情況允許的前提下，應(yīng)用合適的Phigh（不高于25cmH2O），延長(zhǎng)Thigh，將Plow設(shè)置在最佳PEEP水平（可以通過(guò)肺復(fù)張操作以及PEEP滴定來(lái)確定），縮短Tlow（個(gè)人感覺(jué)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的話(huà)PEEPi也并不是那么可怕），可能對(duì)肺復(fù)張以及肺不均一性的改善有更好的作用。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容至于脫機(jī)，也是BIPAP宣傳的重要優(yōu)勢(shì)之一貫穿整個(gè)通氣過(guò)程的“無(wú)縫連接”，從完全的控制通氣（PCV），到部分控制通氣（P-SIMV），到完全自主呼吸（CPAP）可以在同一個(gè)模式下進(jìn)行機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP脫機(jī)方法“dropandstretch”：drop指的是將高壓Phigh逐漸下調(diào)，而stretch則是指將高壓時(shí)間Thigh逐漸延長(zhǎng)，與此同時(shí)，Tlow保持不變，Plow可以不變或稍稍提高，當(dāng)Phigh下調(diào)至14--16cmH2O，Thigh延長(zhǎng)至12--15秒，患者仍能保持良好的通氣狀態(tài)時(shí)，即可考慮將“雙水平氣道正壓”轉(zhuǎn)換為“單水平氣道正壓”，也就是CPAP，直至最后停機(jī)拔管。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容PSV和BIPAP的差別我在PSV模式下設(shè)置PS水平在12cmH2O，PEEP為0，那么每次患者吸氣的時(shí)候呼吸機(jī)就給氣道施加一個(gè)12cmH2O的壓力，呼氣的時(shí)候氣道壓力下降，到間歇期的時(shí)候?yàn)?，再吸氣的時(shí)候呼吸機(jī)又提供12cmH2O的壓力。而在BIPAP模式下，如果高壓水平設(shè)在12cmH2O，低壓水平設(shè)在0，高壓時(shí)間4秒，低壓時(shí)間2秒，那么患者在開(kāi)始的前4秒鐘就處在高壓相呼吸，不管是吸氣還是呼氣，氣道壓力始終在12cmH2O，呼吸機(jī)不會(huì)特別給每次吸氣提供額外的壓力支持。4秒鐘結(jié)束后切換到2秒鐘的低壓時(shí)間，在這段時(shí)間里，呼吸機(jī)提供的壓力就為0，相當(dāng)于患者在自然狀態(tài)下的平靜呼吸，呼吸機(jī)也不會(huì)提供壓力支持。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP的優(yōu)勢(shì)保留自主呼吸在機(jī)械通氣中的意義，已經(jīng)為大家所熟知和接受。鍛煉膈肌防止廢用性萎縮；改善通氣/血流比例，提高通氣效率；降低胸內(nèi)壓，改善靜脈血液回流，增加心輸出量；降低顱內(nèi)壓；改善消化、泌尿系統(tǒng)血供等等。在BIPAP模式中，由于能夠鼓勵(lì)患者自主呼吸，這些優(yōu)勢(shì)也被大量的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)所證實(shí)。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP另一個(gè)重要的優(yōu)勢(shì)是可以有效的降低氣道壓力。氣道峰壓的降低，得益于BIPAP獨(dú)特的工作模式---高壓相壓力和時(shí)間的雙重限定。但這里也存在一個(gè)問(wèn)題，除了氣道峰壓以外，考察機(jī)械通氣對(duì)于肺保護(hù)的作用，還有一個(gè)可能更為重要的指標(biāo)---平均氣道壓，由于BIPAP需要同時(shí)設(shè)定高壓壓力和高壓時(shí)間，所以平均氣道壓會(huì)受到這兩個(gè)因素的影響。降低高壓相的壓力，當(dāng)然氣道峰壓會(huì)隨著下降，但如果同時(shí)過(guò)分延長(zhǎng)高壓相的時(shí)間，那么平均氣道壓就將升高，這樣對(duì)肺保護(hù)和血液動(dòng)力學(xué)將產(chǎn)生不利影響。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP之缺陷一潮氣量的不確定性其一：從BIPAP的機(jī)制來(lái)看，它還是一個(gè)壓力目標(biāo)的通氣模式，既然如此，那如同PCV一樣，在BIPAP模式下患者得到的實(shí)際潮氣量與氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)。另一方面，由于BIPAP模式下實(shí)際潮氣量由壓力轉(zhuǎn)換和患者自主呼吸兩部分共同組成，患者自主呼吸努力的改變，也將明顯影響實(shí)際得到的潮氣量我們常常強(qiáng)調(diào)ARDS機(jī)械通氣時(shí)要控制平臺(tái)壓，那是因?yàn)樵阪?zhèn)靜肌松的條件下，平臺(tái)壓可以近似等于跨肺壓，而跨肺壓才是真正肺損傷的決定因素。在BIPAP模式下，由于有自主呼吸的存在，胸腔負(fù)壓增加，同樣的平臺(tái)壓，自主呼吸越強(qiáng)，跨肺壓就越高，造成肺損傷的可能性就越大，這同樣是需要特別注意的方面。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP之缺陷二對(duì)于自主呼吸作用的矛盾性不知道有沒(méi)有朋友給病人用過(guò)10--15cmH2O以上的CPAP？在這樣的氣道正壓下，患者的呼吸功消耗會(huì)是怎樣一種情形？想象中應(yīng)該是更加費(fèi)力的，如果這種假設(shè)成立，那就帶來(lái)一個(gè)矛盾性的后果：高壓相自主呼吸要真正做到這一點(diǎn)，患者可能要耗費(fèi)更多的呼吸功患者必須要有足夠強(qiáng)的自主呼吸能力，才能夠真正實(shí)現(xiàn)“理想”中的BIPAP通氣，可如果能夠達(dá)到這樣的要求，為什么不直接用PSV呢？機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP之缺陷三對(duì)于病例選擇的限制性任何一種模式，都只能讓一部分的病人受益，BIPAP也不例外。目前比較公認(rèn)適合應(yīng)用BIPAP的對(duì)象包括創(chuàng)傷病人、術(shù)后恢復(fù)期的病人、ALI/ARDS以及部分過(guò)渡脫機(jī)的病人，但也有一些病例可能并不太適合應(yīng)用BIPAP，COPD就是其中之一。對(duì)于COPD病人，保證足夠的呼氣時(shí)間排除CO2，減輕動(dòng)態(tài)充氣是至關(guān)重要的，因此BIPAP模式下就必須延長(zhǎng)低壓時(shí)間，而低壓時(shí)間延長(zhǎng)，高壓時(shí)間必然縮短，再加上本來(lái)COPD病人就習(xí)慣于比較偏慢的呼吸頻率，使得高壓相的自主呼吸成為空談，到不如直接用SIMV+PSV來(lái)的爽快。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容BIPAP理論上如此誘人但卻始終沒(méi)有成為主流模式總結(jié)：通氣模式的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮，建立在正確的認(rèn)識(shí)和合理的應(yīng)用基礎(chǔ)上，唯有深入地了解模式的機(jī)制和適用范圍，才能發(fā)揮出它最大的效果來(lái)，否則，再“先進(jìn)”的模式，也只能是一堆冷冰冰的機(jī)器。所以，輕信“萬(wàn)能”的結(jié)果，估計(jì)就是“無(wú)能”。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附：脫機(jī)時(shí)要延長(zhǎng)吸氣時(shí)間的相關(guān)知識(shí)點(diǎn)看來(lái)這個(gè)問(wèn)題還真是讓很多人困擾不知道小云有沒(méi)有用過(guò)drager的呼吸機(jī)？其實(shí)T1和T2都是可以單獨(dú)設(shè)置的參數(shù)，可以根據(jù)我們的需要進(jìn)行隨意調(diào)節(jié)。T1并不一定代表吸氣時(shí)間，當(dāng)然，如果T1設(shè)置的足夠短，而患者的自主呼吸努力不強(qiáng)，在高壓相沒(méi)有自主呼吸發(fā)生，那么此時(shí)的T1就相當(dāng)于吸氣時(shí)間，但與偉康的BiPAP還是有所不同的，區(qū)別在于此時(shí)的BIPAP可以理解為PCV+PEEP（如果低壓相患者也沒(méi)有自主呼吸出現(xiàn)的話(huà)，也就是圖中最上方的情況），而偉康的BiPAP則相當(dāng)于PSV+PEEP。當(dāng)T1設(shè)置延長(zhǎng)，患者的自主呼吸能力較強(qiáng)，能夠在高壓相完成自主呼吸，那么就成為真正的BIPAP了（相當(dāng)于圖中第三條的情況），此時(shí)更是與BiPAP完全不同機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附設(shè)置面板機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容不是說(shuō)Drager沒(méi)有雙水平正壓通氣，Drager的雙水平用一種特殊形式的雙水平來(lái)表示——APRV，還是看圖，下圖大家看參數(shù)就知道了，高壓低壓，高壓時(shí)間低壓時(shí)間，這才是雙水平。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附drager就是喜歡搞些“另類(lèi)”的東西，VC非要叫IPPV，PC又用BIPAP這個(gè)名字，有點(diǎn)誤導(dǎo)之嫌，APRV和BIPAP本身在歐洲就可以通用，在名字上搞花樣實(shí)在沒(méi)啥意思機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附BiPAP的定義，BiPAP起初是美國(guó)偉康公司（RespironicsLtd.Co）在20世紀(jì)90年代初率先應(yīng)用于無(wú)創(chuàng)正壓通氣的一種通氣方式，英文全稱(chēng)為：Bi-LevelPositiveAirwayPressure，中文應(yīng)為雙水平氣道內(nèi)正壓，實(shí)際上就是壓力支持通氣＋呼氣末正壓（PSV＋PEEP）或吸氣相氣道正壓＋呼氣相氣道正壓（IPAP＋EPAP）（見(jiàn)圖1），在每次潮氣呼吸情況下根據(jù)設(shè)定的參數(shù)呼吸機(jī)都給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓，以確保有效的吸氣支持和維持呼氣相肺的有效氧合。由于偉康公司較好地解決了無(wú)創(chuàng)通氣條件下人機(jī)同步和漏氣補(bǔ)償?shù)膯?wèn)題，BiPAP應(yīng)用于臨床治療COPD等疾病取得了明顯的療效。為了保護(hù)自己的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，偉康公司將BiPAP作為注冊(cè)商標(biāo)向有關(guān)部門(mén)申請(qǐng)并獲準(zhǔn)，因而B(niǎo)iPAP不僅僅是一種通氣方式的簡(jiǎn)稱(chēng)，也是美國(guó)偉康公司的注冊(cè)商標(biāo)。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附需要說(shuō)明的是，單純認(rèn)為BiPAP是一種通氣模式是錯(cuò)誤的，因?yàn)閷?shí)施BiPAP需要調(diào)節(jié)IPAP、EPAP、呼吸頻率（T模式）、吸氣時(shí)間（Ti，T模式）等，呼吸機(jī)上沒(méi)有一個(gè)單獨(dú)旋鈕或按鍵標(biāo)示為BiPAP，臨床應(yīng)用時(shí)需要調(diào)節(jié)幾個(gè)旋鈕或按鍵方能實(shí)施BiPAP。隨著B(niǎo)iPAP技術(shù)的不斷改進(jìn)和更多呼吸機(jī)廠(chǎng)家的對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用，人們多傾向于將擁有BiPAP功能的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)稱(chēng)之為BiPAP呼吸機(jī)機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附BIPAP(Biphasicpositiveairwaypressure)的中文名稱(chēng)為雙相氣道正壓，這是由德國(guó)Dragger公司于1988年提出的一種機(jī)械通氣概念，是一種時(shí)間切換一壓力控制的機(jī)械通氣模式，目前有多款呼吸機(jī)如Evita4、PB840等呼吸機(jī)均有該功能設(shè)置?？梢詮膬蓚€(gè)方面理解BIPAP：一方面它可以提供通過(guò)設(shè)置高水平壓力或吸氣相壓力（Phigh/Pinsp）和低水平壓力或呼氣相壓力（Plow/Pexp），并按設(shè)定的吸呼時(shí)間(Ti,Te)進(jìn)行切換；另一方面它可被看作是兩個(gè)不同CPAP水平(Pinsp和CPAP)之間時(shí)間周期切換的混合CPAP系統(tǒng)，呼吸機(jī)通過(guò)對(duì)一個(gè)CPAP閥施加兩個(gè)不同層次的阻力或兩個(gè)CPAP閥產(chǎn)生兩個(gè)CPAP水平，而這兩個(gè)壓力水平的各自的工作時(shí)間由設(shè)定的吸呼時(shí)間決定。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附按病人有無(wú)自主呼吸，BIPAP可表現(xiàn)為以下幾種形式：完全無(wú)自主呼吸時(shí)，表現(xiàn)為Pinsp水平的壓力控制通氣，僅在呼氣相有自主呼吸時(shí)則表現(xiàn)為壓力控制的間隙指令通氣，在吸氣相、呼氣相均存在自主呼吸時(shí)，表現(xiàn)為雙水平的CPAP(即真正意義上的BIPAP，見(jiàn)圖2)。由于BIPAP先進(jìn)的設(shè)計(jì)理念，應(yīng)用于臨床可以貫穿有創(chuàng)機(jī)械通氣的整個(gè)治療過(guò)程，故而有學(xué)者將BIPAP稱(chēng)為“全能型”機(jī)械通氣模式。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容附機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容參數(shù)設(shè)置根據(jù)測(cè)算的順應(yīng)性,BIPAP通氣起始型式的設(shè)置如下：BIPAP通氣呼吸機(jī)的起始調(diào)節(jié)：*較低壓力水平（PEEP）:6—8mbar*較高壓力水平（Phigh）:在PEEP以上的12—15mbar（約20—22mbar）*高壓持續(xù)時(shí)間（TI）：2秒*低壓持續(xù)時(shí)間（TE）：4秒*FIO2高至使PaO2在正常范圍以?xún)?nèi)?？刂普龎和獾钠脚_(tái)壓即為高壓水平,而低壓水平相當(dāng)于PEEP值。在起始呼吸頻率10次/min(指呼吸機(jī)提供的頻率)和I:E之比為1:2，高壓持續(xù)時(shí)間為2秒，低壓持續(xù)時(shí)間為4秒。從IPPV轉(zhuǎn)換到BIPAP平臺(tái)壓力→→高壓PEEP→→低壓機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容參數(shù)設(shè)置根據(jù)血?dú)夥治鲂拚忸?lèi)型假如PaO2是低，用下列方法改進(jìn)氧合作用：*同等地增加低壓力（PEEP）和高壓力的水平（使ΔP不變，因此在通氣方面是無(wú)改變）。*在時(shí)間相作相反改變化（如TI=3秒,TE=3秒）逐漸發(fā)展至反比的BIPAP（見(jiàn)下），根據(jù)進(jìn)一步肺部氣體交換而定。*增加功能殘氣量（FRC）.這會(huì)導(dǎo)致增加氣道平均壓。*增加FIO2

假如PaCO2是太高或太低，用以下方法糾正通氣：*PaCO2太低（過(guò)度通氣）==〉減低高壓力水平*PaCO2太高（通氣不足）==〉增加高壓力水平,同步縮短時(shí)間相以增加呼吸頻率調(diào)節(jié)“相時(shí)間比”（PhTR）可產(chǎn)生反比的BIPAP(IR-BIPAP)BIPAP可使反比通氣（IRV）與自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合在一起。自主呼吸仍能維持而不管機(jī)械控制的程度如何。因此有機(jī)會(huì)從IRV逐步轉(zhuǎn)向自主呼吸.正常情況下病人的自主呼吸在低壓水平期間開(kāi)始。機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容PCV自主呼吸BIPAP自主呼吸可以發(fā)生在兩個(gè)水平上；隨時(shí)可以進(jìn)行吸氣和呼氣；定壓通氣中的開(kāi)放通氣系統(tǒng)BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容時(shí)間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開(kāi)始；呼氣觸發(fā)窗：25％的Tinsp；頻率穩(wěn)定；Ramp影響平臺(tái)時(shí)間；BIPAP（雙水平氣道正壓通氣模式）/PCV+機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容觸發(fā)2觸發(fā)1

觸發(fā)窗1觸發(fā)窗2與患者相協(xié)調(diào)的吸氣和呼氣彈性時(shí)間控制BIPAP的雙觸發(fā)吸呼均與患者同步機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容“萬(wàn)能通氣模式”機(jī)械通氣自主呼吸無(wú)自主呼吸存在間斷自主呼吸持續(xù)自主呼吸自主呼吸不恒定機(jī)械通氣BIPAP模式理解(非常之好)-增加內(nèi)容時(shí)間切換：吸氣觸發(fā)窗：成人5s，兒童1.5s;與呼氣同步開(kāi)始；達(dá)到呼氣時(shí)間末即提供機(jī)控通氣；無(wú)呼氣觸發(fā)窗；頻率和通氣量可能增加；Ramp影響平臺(tái)時(shí)間；BIPAPA