耳鼓室硬化癥手術(shù)治療體會(huì)

耳鼓室硬化癥手術(shù)治療體會(huì)

鼓室硬化癥是中耳炎的復(fù)發(fā)疾病，是臨床上的一種常見(jiàn)疾病。我科多年來(lái)一直致力于通過(guò)手術(shù)治療鼓室硬化癥,早期采用清除硬化灶、保留聽(tīng)骨鏈的I型鼓室成形術(shù),目前除鐙骨骨化以外,其余病例一期均行III型鼓室成形術(shù)(Wullstein分型標(biāo)準(zhǔn)),部分鐙骨骨化及二期探查發(fā)現(xiàn)鐙骨底板再固定病例行鐙骨底板切除、全人工聽(tīng)骨植入的手術(shù)方式。現(xiàn)將2007年5月~2012年5月我科收治的152耳鼓室硬化癥患者的臨床資料作回顧性分析,介紹我科的手術(shù)方法和體會(huì)。1術(shù)后處理及并發(fā)癥1.1臨床資料。152耳患者中男58例,63耳(41.4%),女81例,89耳(58.6%)。年齡16~65歲,病程為5~51年。這其中不包括術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為單純鼓膜鈣化和有鱗狀上皮廣泛進(jìn)入鼓室形成膽脂瘤的病例,所有患者手術(shù)前常規(guī)進(jìn)行純音聽(tīng)力測(cè)試和顳骨CT檢查。152例中錘砧固定型81例(53.3%),全鼓室硬化型(錘砧關(guān)節(jié)、鐙骨底板均為硬化灶包裹)66例(43.4%),鐙骨固定型5例(3.3%)。1.2手術(shù)方法。152耳中單純鼓室探查術(shù)92耳,完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)60耳,完壁式乳突病變切除加鼓室成形術(shù)方式是對(duì)于顳骨CT檢查顯示聽(tīng)骨鏈周圍、上鼓室、鼓竇軟組織影的單純鼓室硬化癥患者,采用耳后篩區(qū)入路,開(kāi)放鼓竇,保留完整的上鼓室外側(cè)壁盾板,鼓竇方向開(kāi)放上鼓室,清除上鼓室、鼓竇硬化灶,改善上鼓室、鼓竇通氣。除外6耳鐙骨骨化不能一期聽(tīng)骨鏈重建以外,所有患者均行一期聽(tīng)骨鏈重建,切除錘骨頭、砧骨,清除鐙骨周圍硬化灶,對(duì)于底板周圍環(huán)韌帶硬化導(dǎo)致底板固定者一期采用鐙骨撼動(dòng)、鐙骨提高的方法來(lái)改善鐙骨活動(dòng)。聽(tīng)骨鏈重建采用鐙骨加帽、砧骨搭橋、部分人工聽(tīng)骨及全部人工聽(tīng)骨植入的方法。術(shù)后因聽(tīng)力不理想接受二次手術(shù)26耳,其中鐙骨骨化3耳,鐙骨底板重新固定8耳,人工聽(tīng)骨移位7耳,鼓室粘連4耳,鼓膜外移需加墊軟骨片4耳。鐙骨骨化及鐙骨底板重新固定11耳中,有4耳二期采用鐙骨底板打孔,植入特氟隆活塞型人工鐙骨,將人工鐙骨的掛鉤直接掛在錘骨柄上重建聽(tīng)骨連接,7耳采用鐙骨底板切除、植入全人工聽(tīng)骨,和鼓膜后上象限部位相接觸。二次手術(shù)后23耳聽(tīng)力均不同程度提高,3耳未獲聽(tīng)力改善。部分聽(tīng)力不理想患者拒絕二次手術(shù),放棄治療或改戴助聽(tīng)器。1.3術(shù)后處理與隨訪。術(shù)后抗生素4~5d,7d后拆線,10d清理外耳道填塞物。本組患者均未發(fā)生面癱并發(fā)癥。手術(shù)后3個(gè)月行純音聽(tīng)力測(cè)試1次,之后6個(gè)月~1年隨訪中再次行純音聽(tīng)力測(cè)試,以最后一次作為隨訪結(jié)果,取0.5、1.0、2.0、4.0kHz語(yǔ)言頻率區(qū)聽(tīng)閾平均值。2手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后3個(gè)月純音聽(tīng)力測(cè)試,0.5、1.0、2.0、4.0kHz語(yǔ)言頻率區(qū)聽(tīng)閾氣骨導(dǎo)差的平均值0~10dB為26耳(17.1%),11~20dB為52耳(34.2%),21~30dB為39耳(25.7%),31~40dB為23耳(15.1%),>40dB為12耳(7.9%),平均氣導(dǎo)為40dB。術(shù)后6個(gè)月以上最后一次純音聽(tīng)力測(cè)試的情況是0~10dB為22耳(14.5%),11~20dB為49耳(32.2%),21~30dB為41耳(27.0%),31~40dB為26耳(17.1%),>40dB為14耳(9.2%),平均氣導(dǎo)為43dB。以術(shù)后6個(gè)月最后1次聽(tīng)力測(cè)試作為隨訪結(jié)果,手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力提高15dB且氣骨導(dǎo)差<20dB視為成功,以術(shù)后氣導(dǎo)聽(tīng)力提高15dB視為有效,成功患者71例,成功率為46.7%,有效患者108例,有效率為71.1%。152耳中鼓索神經(jīng)保留64耳,占42.1%,雙耳接受手術(shù)患者中有2例患者雙側(cè)鼓索神經(jīng)未能保留。有5例患者有耳鳴主訴,其中2例患者為全聾。術(shù)后無(wú)長(zhǎng)期頭暈患者。3硬化癥手術(shù)處理的思考鼓室硬化癥容易在術(shù)前明確診斷,患者多數(shù)在青少年時(shí)期有長(zhǎng)期較重流膿史,而后干耳并伴有明顯聽(tīng)力下降,耳鏡下殘余鼓膜有鈣化斑,鼓膜貼補(bǔ)后聽(tīng)力無(wú)提升,全鼓室硬化型患者鼓膜松弛部顯得飽滿并呈灰白色、裸露錘骨柄較粗,很多患者有骨導(dǎo)閾值上升,純音聽(tīng)力測(cè)試表現(xiàn)為混合性聾,全鼓室硬化型患者顳骨CT提示:聽(tīng)骨鏈周圍、上鼓室、鼓竇軟組織影,乳突多為硬化型?；颊唠m伴有鼓膜穿孔,但大多長(zhǎng)期干耳,聽(tīng)力提高就成為其主要手術(shù)目的。而個(gè)別患者一期手術(shù)較難實(shí)現(xiàn)聽(tīng)力提高,術(shù)前應(yīng)慎重對(duì)待,交代二期手術(shù)可能。鼓室硬化癥的聽(tīng)骨鏈大多完整,我科2007年前采用清除硬化灶、保留聽(tīng)骨鏈的I型鼓室成形術(shù),術(shù)后半年以上聽(tīng)力不理想,現(xiàn)我科對(duì)于同期聽(tīng)骨鏈重建的患者采用切除砧骨、錘骨頭、聽(tīng)小骨植入的II型鼓室成形術(shù),理由是:我們認(rèn)為一個(gè)完整的聽(tīng)骨鏈除了聽(tīng)小骨完整以外,黏膜和韌帶組成的皺襞在維持關(guān)節(jié)活動(dòng)上至關(guān)重要,炎癥導(dǎo)致黏膜退行性變,產(chǎn)生硬化灶,切除硬化灶在短時(shí)間內(nèi)可以使關(guān)節(jié)活動(dòng),但是失去黏膜皺襞給予血供的聽(tīng)骨鏈會(huì)再次在短時(shí)間內(nèi)固定,導(dǎo)致聽(tīng)力下降。鄭雅麗也認(rèn)為在鼓室硬化癥的手術(shù)治療中,I型手術(shù)效果不如III型好,如果保留砧骨,其實(shí)際效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如取出砧骨、重建聽(tīng)骨鏈好。王正敏認(rèn)為硬化灶在原則上只有以下兩種情況才需處理:1硬化灶造成咽鼓管-鼓室-乳突氣化系統(tǒng)阻塞,2硬化灶使聽(tīng)骨固定。我們贊同其觀點(diǎn),對(duì)于中耳其他部位的硬化灶,我們傾向于保留。我們發(fā)現(xiàn)清理鼓室硬化灶后雖可增加鼓室容積,但因出現(xiàn)較大范圍的骨面裸露,術(shù)后易引起鼓室粘連,在聽(tīng)力上得不償失。我們二次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有鼓室粘連的患者都是曾經(jīng)在首次手術(shù)中進(jìn)行過(guò)鼓室硬化灶大面積清理所導(dǎo)致。在全鼓室硬化癥手術(shù)探查聽(tīng)骨鏈的具體操作上,我們采用耳后篩區(qū)入路,開(kāi)放鼓竇,并從鼓竇方向開(kāi)放上鼓室以保留完整的上鼓室外側(cè)壁盾板,清除上鼓室、鼓竇硬化灶,改善上鼓室、鼓竇通氣。辨認(rèn)錘砧關(guān)節(jié)、先切除砧骨,這樣做有助于擴(kuò)大術(shù)野。切除錘骨頭后,錘骨的穩(wěn)定性會(huì)下降,清理錘骨柄周圍硬化灶時(shí)常會(huì)導(dǎo)致錘骨柄撕脫,而錘骨柄對(duì)于保持鼓膜良好形態(tài)很重要。所以我們采用先清理錘骨柄周圍硬化灶,后切除錘骨頭的操作方式。清理鐙骨周圍硬化灶時(shí)應(yīng)由后向前分離,因鐙骨肌腱附著于鐙骨頸后方,可起保護(hù)作用,不要由前向后分離,以免掀起鐙骨。韓月臣和樊兆明認(rèn)為鐙骨周圍鈣化病灶常累及鐙骨肌腱,鈣化變硬的鐙骨肌腱對(duì)于鐙骨的動(dòng)度有非常明顯影響,建議術(shù)中剪斷鐙骨肌腱,以獲得更好的鐙骨活動(dòng)度。我們贊同其觀點(diǎn)。二期手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)鐙骨底板再次固定的8例患者均為底板周圍環(huán)韌帶硬化導(dǎo)致的底板固定,一期手術(shù)時(shí)都曾經(jīng)采用過(guò)撼動(dòng)、提高鐙骨的方法來(lái)改善鐙骨活動(dòng),而其他未接受二次手術(shù)探查的同類患者也都是3個(gè)月內(nèi)聽(tīng)力提高滿意,而后聽(tīng)力逐漸下降、半年后回復(fù)至術(shù)前水平。我們認(rèn)為通過(guò)鐙骨撼動(dòng)、提高來(lái)改善鐙骨活動(dòng)的方法有待商榷。這8例患者以及鐙骨骨化的3例患者中有4例采用鐙骨底板打孔、人工鐙骨植入、掛鉤固定于錘骨柄。我們體會(huì)全鼓室硬化癥患者錘骨柄周圍硬化灶即使清除干凈后仍較正常人錘骨柄粗大、且切除錘骨頭后的錘骨柄會(huì)向前、內(nèi)側(cè)移位,這些都導(dǎo)致二期手術(shù)中掛鉤難以固定,并且固定后的人工鐙骨和前庭窗的角度也不理想。所以這4例患者術(shù)后聽(tīng)力提高均未達(dá)到有效。7例患者我們采用鐙骨底板切除、植入全人工聽(tīng)骨,術(shù)后聽(tīng)力改善理想,4例成功,2例有效。Celik等術(shù)后隨訪10年,對(duì)比全鐙骨底板切除和活塞式人工鐙骨手術(shù)治療鼓室硬化癥的療效,認(rèn)為全鐙骨底板切除術(shù)后聽(tīng)力優(yōu)于活塞式人工鐙骨。楊仕明等認(rèn)為鐙骨手術(shù)是治療鼓室硬化導(dǎo)致鐙骨固定的一種有效的外科方法,但遠(yuǎn)期療效比較差,選擇合適的鐙骨手術(shù)方式對(duì)維持術(shù)后遠(yuǎn)期效果很重要。鄭雅麗等認(rèn)為骨導(dǎo)雖反映內(nèi)耳機(jī)能,但中耳傳音系統(tǒng)也對(duì)其有影響,中耳傳音系統(tǒng)導(dǎo)致的骨導(dǎo)聽(tīng)力下降是可逆的。我們手術(shù)治療鼓室硬化癥過(guò)程中對(duì)此也有體會(huì)。152例患者中41例患者術(shù)后骨導(dǎo)閾值出現(xiàn)10dB幅度的下降,這也增加了氣導(dǎo)的提升空間。我們認(rèn)為這部分患者術(shù)前骨導(dǎo)聽(tīng)力損失的主要原因是聽(tīng)骨固定,并非內(nèi)耳損害,清除硬化灶后改善了前庭窗的活動(dòng)度,有利于行波的產(chǎn)生,導(dǎo)致術(shù)后骨導(dǎo)閾值下降。手術(shù)治療全鼓室硬化癥過(guò)程