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海原中醫(yī)院外科護理業(yè)務(wù)查房記錄科別外科日期2012-10-23主持人周月芳責任護士馬玉潔主查人員李秀考核人員南慧琴患者姓名田應(yīng)華床號5-13床住院號22933參加人員李秀、郭建君、馬玉潔、張莉、馬文琴、劉彩霞、周月芳、王娟、查房地點外科病房記錄人周月芳業(yè)務(wù)查房內(nèi)容:骨折﹙氣滯血瘀﹚,左肱骨外科頸骨折【主持人致辭】:大家好:歡迎護理部主任、各位老師來參加外科組織的護理業(yè)務(wù)查房,今天我們所查疾病是骨折﹙氣滯血瘀﹚,左肱骨外科頸骨折,由護師馬文琴、劉彩霞組成的小組查房,經(jīng)過一再的篩選,選擇了該疾病,雖然時間倉促,但我們做了詳細,認真充分的準備。通過本次查房,共同提高該病的相關(guān)知識,共同探討常規(guī)護理的措施和方法,希望大家積極參與,多多指導(dǎo),下面由責任護士馬玉潔,匯報簡要病史。簡要病史:患者2小時干農(nóng)活時不慎跌傷,即感左上肢疼痛,較劇烈,并聽到“喀嚓”聲,伴左上肢活動受限,未特殊處理。家人急送我院拍片示左肱骨外科頸骨折,隨收住我科?,F(xiàn)癥見;左上肢跌傷后疼痛活動受限,不伴胸悶,氣短,左肩部腫脹,未解大小便入院時患者神志清,精神差,.痛苦病容,問答切題,步入病房,查體合作。測體溫36.8℃,脈搏76次/分,呼吸20次/分,血壓140∕90mmHg。遵醫(yī)囑給予外科Ⅱ級護理,患肢制動,中醫(yī)辨證施膳等治療,同時完善各項化驗輔助檢查。入院診斷:骨折(氣滯血瘀)左肱骨外科頸骨折X線檢查:左肱骨外科頸骨折(胸部正側(cè)位片正常2012.10.7)心電圖:十二導(dǎo)聯(lián):(正常2012.10.7)血常規(guī):WBC:3.97*10/9/LRBC:3.10*10/12/LHGB:91g/LPLT:193*10/9/L(2012.11.4)入院時存在的護理問題:1.焦慮:相關(guān)因素:與骨折疼痛有關(guān)護理措施:調(diào)暢情志,做好心理護理,減輕心理負擔。評價:病人焦慮減輕2.疼痛:相關(guān)因素:與腫脹有關(guān)護理措施:遵醫(yī)囑給予消腫、抬高患肢減輕水腫及藥物止痛注意觀察患肢遠端血液循環(huán),感覺,運動情況評價:腫脹疼痛減輕3.知識缺乏:相關(guān)因素:缺乏該疾病的相關(guān)治療與護理知識護理措施:向患者講解本病的相關(guān)知識評價:了解相關(guān)知識查體由馬玉潔攜帶用物到患者床旁進行護理體檢(一).檢查的準備工作1.用物準備2.環(huán)境準備3.病人準備(二).一般狀態(tài)檢查1.生命體征的檢查:體溫36.8℃脈搏76次/分呼吸20次/分血壓140∕90mmHg2.四診檢查:(1)望診1.1.神志清楚1.2.面色正常1.3.形態(tài)自如1.4.皮膚完整1.5.舌象A.舌質(zhì):紅B.舌苔:薄白(2).聞診2.1.語言清楚2.2.呼吸正常2.3.咳嗽無2.4.臭氣味無(3)問診3.1.飲食正常3.2.口渴正常3.3.聽力正常3.4.睡眠正常3.5.視力正常3.6.大便正常3.7.小便正常3.8.嗜好無(4)切診4.1.脈象弦4.2.脘腹正常3.營養(yǎng)狀況和體位:營養(yǎng)正常自動體位4.淋巴結(jié)檢查:方法:用指腹緊貼被查部位,由淺入深進行觸診。順序:從耳后開始,順序檢查頜下,頸部,鎖骨上窩。腋下,腹股溝。無淋巴結(jié)腫大。5.氣管觸診:用右手的食指和無名指分別放在病人的兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處,中指觸摸其器官,如中指距食指和無名指的距離不等,則表示氣管有無偏移。劉彩霞和患者溝通,詢問患者近況問患因為:您是因為左臂疼痛來就診的嗎?患者回答:是因為左胳膊疼痛腫脹來醫(yī)院就診返回外科醫(yī)辦室:由劉彩霞對患者進行整體評估,針對患者的情況提出相關(guān)護理問題,并采取相應(yīng)的護理措施,積極實施,及時評價。【辯證施護】1.一般護理①.按中醫(yī)骨科一般護理常規(guī)進行。②保持肢體功能位或所需的治療性體位。2.病情觀察,做好護理記錄①骨折部位疼痛,腫脹,血運情況.②外固定包扎的松緊帶。發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)師,及時調(diào)整。③患肢皮膚溫度和顏色,動脈搏動,活動手指時的反應(yīng)等。3.給藥護理①嚴格三查七對,掌握給藥時間4.飲食護理①骨折早期飲食宜清淡,富營養(yǎng),易消化,忌肥甘厚膩之食。②骨折中后期宜選擇補益氣血之品,術(shù)后注意鈣,磷的補充。5.情志護理①做好情志疏導(dǎo)和生活護理,避免患者焦慮情緒和恐懼心理,使患者積極配合治療和護理。6.臨證(癥)施護①肱骨外科頸骨折患者在仰臥時,頭部稍抬高,患肢墊高與軀干平行,避免肩關(guān)節(jié)前屈或后伸,幫助患者坐起時,應(yīng)托扶背部及健側(cè)肩部,以免引起患側(cè)疼痛。②術(shù)后第1天,指導(dǎo)患肢遠端手指的握拳,伸指,腕關(guān)節(jié)的背伸,屈曲。術(shù)后第2-7天,患肢屈、伸練習(xí),由被動到主動,加強手指、腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第1-2周,練習(xí)肩關(guān),后伸活動。③注意保暖,防止受涼?!驹u價】能夠說出本病的預(yù)防措施和治療護理方法【健康教育】1.慎起居、防感冒注意保暖,保證充足睡眠。2.調(diào)暢情志保持積極樂觀的心態(tài),不要多愁善感,生氣發(fā)怒,以免損傷五臟3.飲食調(diào)理宜清淡、營養(yǎng)消化之品,注意鈣,磷的補充,忌辛辣、肥甘厚膩之食。4.日?;顒觿谝萁Y(jié)合,逐漸增加活動量。5.指導(dǎo)患者和家屬正常掌握有關(guān)外固定的配合方法,指導(dǎo)患者將患肢處功能位或所需體位,同時進行適當?shù)墓δ苠憻挕?.定期復(fù)查,逐漸恢復(fù)功能活動。三:提問和分析:上述提出的護理問題比較完整,護理措施也較切合實際,在和病人的交流中發(fā)現(xiàn)各種護理措施落實到位。護士長問:如何指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉。馬文琴回答:術(shù)后第1天,指導(dǎo)患肢遠端手指的握拳,伸指,腕關(guān)節(jié)的背伸,屈曲。術(shù)后第2-7天,患肢屈、伸練習(xí),由被動到主動,加強手指、腕關(guān)節(jié)的活動。術(shù)后第1-2周,練習(xí)肩關(guān),應(yīng)注意循序漸進。張莉問:如何做好患者的術(shù)前護理。劉彩霞回答:1.
加強營養(yǎng)增強機體抵抗力。2.讓病人對病情和手術(shù)方案有所了解,使其恐懼和緊張度降至最低,以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù),并根據(jù)病情落實陪護;3.講解此類手術(shù)的有關(guān)知識,介紹同種疾病患者的康復(fù)情況,增強患者信心;4.注意避免受涼,要教會病人有效咳痰深呼吸以及在床上練習(xí)使用便器,知道禁飲禁食時間;
5.術(shù)前備皮,12小時禁食,4小時禁飲,遵守醫(yī)囑使用術(shù)前藥,帶病歷藥品進手術(shù)室;四:總結(jié):1.主持人:對本次查房進行分析和總結(jié):本次查房雖然準備的比較倉促。但是劉彩霞和馬文琴她們做了充分的準備,因為該病比較常見,與病人有良好的溝通,所以基本上比較全面,通過本次查房,主要是希望大家對這種病例有充分的了解,共同學(xué)習(xí)和探討該疾病及相關(guān)護理,以便我們在今后的護理工作中更好的為患者服務(wù),提高我們的護理質(zhì)量。從而更好的護理每一位患者。2.考核人員講評:此次查房比較成功,希望再接再厲。3.護士長講評:以后我們的查房將實行任選一個病人進行二級查房,由責任護士匯報病史,主查者補充,詢問病人,回護辦室后再指出記錄和護理問題,主查者再總結(jié),深入護理問題,措施及注意事項,并發(fā)癥如何預(yù)
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