2021易栓癥診斷與防治中國指南

2021易栓癥診斷與防治中國指南(完整版)

易栓癥(thrombophilia)是指因各種遺傳性或獲得性因素導(dǎo)致容易發(fā)生

血栓形成和血栓栓塞的病理狀態(tài)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞

癥(venousthromboembolism,VTE):如深靜脈血栓形成、肺栓塞、

顱內(nèi)靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成等；某些類型

的易栓癥可表現(xiàn)為年輕早發(fā)的急性冠脈綜合征、缺血性卒中等動脈血栓事

件。易栓癥導(dǎo)致的血栓事件反復(fù)發(fā)作顯著增加了患者的致殘率和致死率，

嚴(yán)重危害人類健康。為規(guī)范我國易栓癥的診治，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會

血栓與止血學(xué)組專家討論，結(jié)合GRADE(GracieofRecommendations

Assessment,Development,andEvaluation)分級系統(tǒng)---即證據(jù)等級

和推薦程度的評估而制訂本指南。

一、易栓癥的發(fā)病機制

與病因分類

(-)發(fā)病機制

Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素(內(nèi)皮細(xì)胞損傷)、血流淤滯、

血液成分異常(血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、炎癥

因子等)o因此，能夠直接或間接影響上述三個基本環(huán)節(jié)的各種病理生理

變化都可導(dǎo)致易栓癥的發(fā)生，通常主要因凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶失衡

引起的血液高凝狀態(tài)所致。

(二)病因分類

易栓癥可分為遺傳性和獲得性。通過對家系和享生子的配對研究表明，個

體對VTE易感性的差異約60%歸結(jié)于遺傳因素。遺傳性易栓癥常見于生

理性抗凝蛋白一一如抗凝血酶(antithrombin,AT)、蛋白C(proteinC,

PC),蛋白S(proteinS,PS)等基因突變導(dǎo)致蛋白抗凝血功能缺失，或

促凝蛋白——如凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A基因突變

等導(dǎo)致蛋白促凝功能增強，最終引起血栓栓塞。獲得性易栓癥主要發(fā)生于

各種獲得性疾病或具有獲得性危險因素的患者，因促凝蛋白水平升高、抗

凝蛋白水平下降、改變了炎癥/自身免疫機制等使血栓栓塞傾向增加。遺傳

性和獲得性易栓因素存在交互作用，當(dāng)二者同時存在時，血栓栓塞性疾病

更易發(fā)生。易栓癥常見病因見表1。

表1易栓癥的分類與病因

遺傳性易栓癥獲得性危險因素易栓癥相關(guān)獲得性疾病

抗凝血酶缺陷癥a年齡大于65歲a抗磷脂綜合征a

蛋白C缺陷癥aBMI大于30活動性惡性W瘤a

蛋白S缺陷癥a吸煙骨髓增殖性腫瘤a

血栓調(diào)節(jié)蛋白缺陷a多發(fā)性外傷a腎病綜合征a

/POA基因突變大手術(shù)a陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿a

肝素輔因子口基因突變骨折a炎癥性腸病

FVID水平升高a脫水系統(tǒng)性紅斑狼瘡

FIX水平升高a妊娠/產(chǎn)褥期系統(tǒng)性血管炎a

FXI水平升高a下肢癱瘓或麻痹急性心肌梗死

乃突變導(dǎo)致抗凝血酶抵

肢體制動/長期臥床急性卒中a

抗a

異常纖維蛋白原血癥a長途飛行糖尿病

感染與炎癥（結(jié)核、AIDS、

PAI-1水平升高一些化療藥物

胰腺炎）

血紅蛋白病/地中海貧血a脾切除/脾動脈栓塞肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥a

高同型半胱氨酸血癥a中心靜脈穿刺Cushing綜合征

人工材料（心瓣膜、留置導(dǎo)管

/^Leiden突變a布-加綜合征a

等）a

血栓性微血管?。═TP、HUS）

房G20210A突變a輸注血制品（紅細(xì)胞、血小板）

a

止血治療（抗纖溶、凝血因子

CHAPLE綜合征a心力我竭

制劑）

克氏綜合征造血刺激因子（EPO.TPO等）慢性肺?。ê粑ソ摺OPD）

藥物（糖皮質(zhì)激素、避孕藥、

高黏滯血癥（巨球蛋白血癥、

其他罕見的遺傳性易栓癥雌激素、睪酮治療、抗精神病

M蛋白血癥）a

藥物）

注：a表示靜脈血栓栓塞（VTE）的高危險因素，否則為中低危險因素。本

指南中高危險因素指文獻所報道VTE的相對風(fēng)險增加3倍以上，中低危險

因素指文獻所報道VTE的相對風(fēng)險增加1?3倍；PAI-1:纖溶酶原激活物

抑制劑-1；EPO:促紅細(xì)胞生成素;TPO:促血小板生成素；TTP:血栓

性血小板減少性紫瘢；HUS:溶血性尿毒綜合征；COPD:慢性阻塞性5市

疾病；FVHI、FIX、FXI分別為凝血因子恤、IX、XI

遺傳性易栓癥存在顯著的種族差異。歐美人群以凝血因子功能增強為主，

包括F5Leiden和F2G20210A突變，這2種突變在我國人群罕見；而

我國和亞洲其他地區(qū)以抗凝蛋白缺陷為主，包括抗凝血酶缺陷癥、蛋白C

缺陷癥、蛋白S缺陷癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)缺陷癥

等。來自華中地區(qū)的易栓癥分子遺傳學(xué)研究顯示，蛋白C抗凝系統(tǒng)基因缺

陷最為常見，至少存在3種優(yōu)勢基因變異，是引起血栓形成常見的遺傳危

險因素：包括PROCp.Arg189Trp.PROCp.Lys192del和THBD

c.-151G>T,雜合子在漢族健康人群的比例為0.8%~2.4%,發(fā)生VTE的

風(fēng)險增加2.5~6.4倍。這些重現(xiàn)性基因變異的臨床意義在我國其他地區(qū)和

亞洲其他國家陸續(xù)得到進一步證實。此外，持續(xù)性凝血因子VID(FVDI)水

平升高、非。血型等也是影響血栓形成的常見遺傳因素。

常見的易栓癥相關(guān)獲得性疾病/獲得性危險因素包括抗磷脂綜合征、自身免

疫性疾病、惡性腫瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性腎病、高齡、肥胖、

手術(shù)、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。

二、易栓癥的診斷和病因篩至

(-)病史采集

1.根據(jù)易栓癥常見病因詢問既往有無基礎(chǔ)疾?。篤TE病史、感染、手術(shù)、

外傷、充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾

病及實體腫瘤等。

2.用藥史：了解患者有無口服避孕藥、雌激素替代治療、化療、靶向藥、

免疫調(diào)節(jié)劑等。

3.是否正在妊娠、近期分娩或剖宮產(chǎn)、既往有無不良妊娠史等。

4.家族史：患者近親有無VTE相關(guān)病史，父母有無近親結(jié)婚、遺傳性疾

病等。

（二）實驗室檢查

1.全血細(xì)胞分類與計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及外周血涂片。

2.尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、球蛋白、血脂、乳酸脫氫酶、

血型、血糖、同型半胱氨酸等。

3.凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）,活化部分凝血活酶時間（APTT）,

凝血酶時間（TT）,D-二聚體，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）,

纖維蛋白原（Fg）,內(nèi)外源性凝血因子水平，血管性血友病因子（VWF）

水平，抗凝血酶活性，蛋白C活性，蛋白S游離抗原。

4.免疫指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白，狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體,

抗母-糖蛋白I(抗他-GPI)抗體，其他自身免疫抗體以及免疫球蛋白、

補體水平。

5.易栓癥的高通量測序基因診斷[2B]:根據(jù)既往出凝血相關(guān)經(jīng)典基因

的研究以及新近基因組學(xué)對血栓形成新候選基因的探索，目前已知至少

156種基因及其表達(dá)產(chǎn)物能夠直接或間接影響血栓與止血，引起不同程度

的易栓癥。這些基因涉及凝血、抗凝血、纖溶、抗纖溶、血小板、血管內(nèi)

皮細(xì)胞、炎癥反應(yīng)等多個系統(tǒng)。建立同時涵蓋這些基因的高通量測序技術(shù)

能夠全面和精準(zhǔn)地診斷遺傳性易栓癥，是未來易栓癥基因診斷的趨勢。

(=)VTE的臨床診斷

應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、D-二聚體、影像學(xué)檢查進行臨床診斷。

1.下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis,DVT):

下肢不對稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。根據(jù)下肢

腫脹的平面可初步估計靜脈血栓形成的部位。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或脹痛。

確診DVT的方法主要是下肢靜脈加壓超聲顯像；靜脈造影為有創(chuàng)性檢查,

只用于高度疑診但超聲檢杳陰性者。

2.肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):

多為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，包括胸痛、咯血、呼吸困難、

氣促、心悸、暈厥等，嚴(yán)重時可發(fā)生低血壓休克甚至猝死。三分之一的患

者可因右房壓力高和卵圓孔再開放，產(chǎn)生右向左分流的矛盾性栓塞。慢性

PE可形成肺動脈高壓和肺心'病。確診通常應(yīng)用計算機斷層掃描肺動脈造影

（CTPA）,特殊情況下可用核素肺通氣/灌注顯像、磁共振肺動脈造影替

代。

3.顱內(nèi)靜脈血栓形成（cerebralvenousthrombosis,CVT）:

根據(jù)急性、亞急性或慢性起病，血栓形成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性

腦損害的程度等，臨床癥狀不一、表現(xiàn)多樣。常出現(xiàn)頭痛、視力障礙、視

乳頭水腫、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，嚴(yán)重時出現(xiàn)意識障礙甚至腦疝危及生命。

部分患者可有局灶性腦損害、癇性發(fā)作以及搏動性耳鳴。約30%的慢性期

患者可有不同程度的認(rèn)知障礙。對疑似CVT的患者，計算機斷層掃描（CT）

/計算機斷層掃描靜脈造影（CTV）和磁共振成像（MRI）/磁共振靜脈造

影（MRV）為主要的檢查方法。前者快捷便利，后者能準(zhǔn)確診斷大多數(shù)

CVT,可作為無創(chuàng)性隨訪檢查手段。

4.門靜脈血栓形成（portalveinthrombosis,PVT）:

部分PVT患者無血栓相關(guān)癥狀。最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛和消化道出血

（嘔血、黑便或鮮血便）；可出現(xiàn)膽管病變或腸缺血癥狀（發(fā)熱、黃疸、

皮膚瘙癢、膽絞痛、腹痛、腹水等）；門脈高壓時可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲

張和脾腫大。腹部影像學(xué)檢杳可先行多普勒超聲篩查，再行CT/CTV或

MRI/MRV確診。

5.腸系膜靜脈血栓形成（mesentericvenousthrombosis,MVT）:

急性期表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周不等、與腹部體征不相稱的臍周絞痛。與

腸系膜缺血相比，這種絞痛發(fā)作不是突然發(fā)生，呈持續(xù)性鈍痛，可伴有陣

發(fā)性加重，可有惡心和嘔吐。亞急性期或慢性期疼痛逐漸減輕。腹部檢杳

可能有腹部膨隆等體征，大便隱血可能呈陽性。患者通常無腹膜炎征象，

但腸擴張進展時可出現(xiàn)腸缺血壞死，腸鳴音消失，并出現(xiàn)壓痛反跳痛等。

診斷MVT最準(zhǔn)確的方式是MRV,緊急情況下推薦CTV作為初始篩杳。

（四）易栓癥病因篩查的指征[1C]

1.小于50歲的VTE或無動脈粥樣硬化危險因素的發(fā)病年齡較低的動脈

血栓形成患者；

2.無明顯誘因的特發(fā)性VTE患者；

3.有明確家族史的VTE患者；

4.復(fù)發(fā)性VTE患者;

5.少見部位的VTE（脾靜脈、顱內(nèi)靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈、肝靜脈、

腎靜脈、上肢深靜脈）或多部位、累及范圍廣的VTE患者；

6.標(biāo)準(zhǔn)方案抗栓過程中出現(xiàn)皮膚壞死、血栓加重或復(fù)發(fā)的患者；

7.新生兒暴發(fā)性紫瘢；

8.不明原因的多次病理性妊娠（習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎、子

癇前期、胎盤早剝等）；

9.有VTE病史或家族史者，擬行大型手術(shù)、妊娠、使用性激素類藥物及

頻繁長途飛行前可進行篩杳。

（五）易栓癥病因篩直的時機

1.VTE急性期和抗凝用藥會影響抗凝蛋白水平的檢測（表2）,此時抗

凝血酶、蛋白C、蛋白S的檢測結(jié)果僅供排除性參考。因此,抗凝蛋白水

平檢測應(yīng)在血栓急性期后、停止抗凝治療2周以上進行[1A]0

表2易栓癥實驗室篩查的干擾因素

檢測項目VTE急性期肝素類VKADOAC

抗凝血酶活性（發(fā)抗FXa活性T（FXa抑制

-或11-

色底物法）劑）；抗FIIa活性T（FII

a抑制劑）

蛋白c活性（發(fā)色

-或1-1-

底物法）

蛋白s活性（凝固

-或1-1-或T

法）

游離蛋白s抗原-或1--

狼瘡抗凝物--或假陽性-或假陽性-或假陽性

抗心磷脂抗體----

抗隹-GPI----

FVID活性（凝固法）T--或1

活化蛋白C抵抗----或假陰性

注：-：對實驗結(jié)果不會產(chǎn)生干擾；VTE:靜脈血栓栓塞癥；VKA:維生素

K拮抗劑（通常指華法林）；DOAC:直接作用口服抗凝藥物；FVO:凝血

因子VID;FXa:凝血因子Xa;FDa:凝血因子Ua

2.抗凝蛋白活性水平還受其他獲得性因素影響出現(xiàn)一過性降低（表3）,

因此不應(yīng)該僅憑一次實驗室檢測結(jié)果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷[1A]0

表3抗凝血酶、蛋白S、蛋白C獲得性缺陷的原因

抗凝蛋白原因

血栓形成急性期；肝硬化；腎病綜合征；蛋白丟失性腸??；體外

抗凝血酶

膜肺氧合；左旋門冬酰胺酶/培門冬酶；肝素類藥物治療；嚴(yán)重?zé)?/p>

傷；妊娠高血壓、子癇前期和子癇；Die

血栓形成急性期；肝硬化；膿毒癥；DIC;維生素K缺乏或口服華

蛋白C

法林；新生兒時期；自身抗體

血栓形成急性期；肝硬化；妊娠；產(chǎn)褥期；避孕藥；雌激素替代

蛋白S治療；DIC;維生素K缺乏或口服華法林；新生兒時期；自身抗體；

血漿置換；炎癥狀態(tài)；AIDS

注：DIC:彌散性血管內(nèi)凝血；AIDS:獲得性免疫缺陷綜合征

3.LA的檢測應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1周后進行，陽性結(jié)

果應(yīng)在12周后復(fù)測排除一過性異常[1A]0

4.基因檢測可在任意時間點進行，高通量測序的陽性結(jié)果需再次采集樣

本用一代測序驗證[2A]0

（六）易栓癥病因篩查流程

易栓癥不是單一疾病，涉及眾多病因和危險因素，全面篩查項目多、費用

高，建議依據(jù)患者年齡、性別、病史、潛在病因發(fā)生率的高低、常規(guī)檢查

結(jié)果的提示等確定篩查方向和順序，通常情況下可按照圖1流程進行易栓

癥病因篩查[2C]0需要注意血栓形成是多因素共同作用，患者可同時存

在多種易栓癥危險因素，如多基因復(fù)合型突變的遺傳性易栓癥、惡性腫瘤

合并遺傳性易栓癥、惡性腫瘤繼發(fā)抗磷脂綜合征、風(fēng)濕免疫疾病合并妊娠

等。因此，篩杳時不能滿足和局限于第一發(fā)現(xiàn)，尤其是篩杳出較弱危險因

素而不能解釋易栓癥嚴(yán)重程度時，需進一步檢杳病因。目前仍有部分患者

全面篩杳也不能完全明確血栓病因，有待繼續(xù)深入探索。

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ESR:紅細(xì)胞沉降率；sTM:可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白；VWF:血管性血友病

因子；MPN:骨髓增殖性腫瘤；PNH:陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；CT:

計算機斷層掃描；MR:磁共振；PET:正電子發(fā)射斷層掃描；C0VID-19:

2019冠狀病毒病;FVm:凝血因子vm;FIX:凝血因子IX;P-HGG:絨毛

膜促性腺激素

▲圖1易栓癥病因篩查流程

三、易栓癥的治療和長期管理

遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，治療主要針對血栓栓塞癥進行抗栓治

療；除了抗栓治療以外,獲得性易栓癥應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，祛除和糾正誘

發(fā)因素。

VTE的治療包括藥物抗凝（口服或胃腸外用藥）、溶栓（系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч?/p>

接觸溶栓）、介入治療和手術(shù)治療；預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防（下肢活動、

避免脫水等）、物理預(yù)防（腔靜脈濾器植入、分級彈力襪、足底靜脈泵、

間歇性充氣加壓裝置等）和藥物抗凝預(yù)防。根據(jù)血栓形成不同部位，具體

抗栓用藥細(xì)則可參考其他?？浦改虾凸沧R。

易栓癥長期管理的主要目標(biāo)為預(yù)防血栓事件復(fù)發(fā)，應(yīng)遵循以下基本原則

（圖2）:

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普通肝素；LMWH:低分子量肝素；MPN:骨髓增殖性腫瘤；PNH:陣

發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥；VKA:維生素K拮抗劑；FXa:凝血因子Xa

▲圖2易栓癥的防治原則

(1)建議進行多學(xué)科評估，結(jié)合患者的易栓癥病因、年齡、性別、合并

癥和依從性，確定抗凝藥物種類、劑量、用藥途徑、抗凝時程，探索個體

化防治方案[1A],常用的抗凝藥物見表4。

表4常用的抗凝藥物

主要作用機成人常規(guī)VTE治療劑成人常規(guī)VTE預(yù)防劑

抗凝藥物半衰期

制量量

直接抑制凝40-60mg24h持10mg3h靜脈滴

阿加曲班15-30min

血酶續(xù)泵入注，每12h1次

直接抑制F60mg每日1次,□30-60mg每日1

艾多沙班10-14h

Xa服次，口服

直接抑制F5-10mg每日2次，2.5-5mg每日2

阿哌沙班12h

Xa口服次，口服

直接抑制F15mg每日2次，口10-20mg每日1

利伐沙班5~13h

Xa服次，口服

直接抑制凝110-150mg每日75~110mg每日2

達(dá)比加群12-14h

血酶2次，口服次，口服

增強抗凝血100IU/kg每12h100IU/kg每日1

依諾肝素5~7h

酶活性1次，皮下注射次，皮下注射

維生素K拮

華法林36-42h維持INR2~3維持INR2~3

抗劑

注：VTE:靜脈血栓栓塞癥;FXa:凝血因子Xa;INR:凝血酶原時間的

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(2)VTE急性期治療結(jié)束后，對于是否需要延長、長期/終生抗凝預(yù)防，

應(yīng)充分評估患者血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血可能性，權(quán)衡風(fēng)險和獲益[1A];如

需要延長、長期/