醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性腎衰竭患者的護(hù)理》

急性腎衰竭患者的護(hù)理

泌尿外科【學(xué)習(xí)目標(biāo)】定義病因與發(fā)病機(jī)制，病理，實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)診斷及治療要點(diǎn)及處理護(hù)理診斷、措施及依據(jù)、預(yù)防病例匯報(bào)病人基本資料姓名：代**性別：男年齡：54歲民族：漢族入院日期：2020.07.19.19：

50入院方式：急診平車送入入院診斷：雙側(cè)輸尿管下段梗阻伴腎積水急性腎衰竭慢性膀胱炎雙側(cè)腎造瘺術(shù)后高血壓病尿路感染左腎囊腫？脂肪肝

前列腺增生慢性尿潴留主訴：腰部脹痛伴嘔吐，發(fā)熱5+天既往史：1+年高血壓病史，最高血壓180/？mmhg平時(shí)服用拜新同，氨氯地平緩釋片。6+年前行體外超聲波碎石術(shù)，既往有輸尿管梗阻伴腎積水病史。

病例簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：入院前5+天，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)39℃。伴尿線變細(xì)，尿量少。2020.07.16到華西就診，急診查血常規(guī)示：血紅蛋白：114g/l。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.79×10~12/L。白細(xì)胞：11.6×10*9/L。中性粒細(xì)胞百分率：83.8%，血小板計(jì)數(shù)248×10~9/L。肌酐：635umol/l。鉀：5.55mmol/l。尿素：34.6mmol/l。B超示：肝臟囊仲，雙腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張，膀胱壁不均勻增厚版小梁形成：慢性膀胱炎？前列腺不均勻長(zhǎng)大伴鈣化。病例簡(jiǎn)介CT：肝臟囊腫可能，脂肪肝征象，膽囊膽汁淤積可能，左腎高密度囊腫可能，雙側(cè)輸尿管及腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，積液。雙腎密度減低。膀胱壁不均勻增厚，慢性炎癥改變？2020.07.18復(fù)查：肌酐：521umol/l。鉀：4.14mmol/l，尿素：37.6mmol/l，于2020.07.18行雙腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后予以降肌酐，降血壓。糾正貧血，改善排尿困難等治療。并建議患者入院治療。遂來(lái)我院就診，急診以‘‘雙側(cè)輸尿管梗阻伴腎積水’’收入我科。病例簡(jiǎn)介入院查體：T36.8℃,P104次/分,R21次/分BP162/100mmHg起病急，神志清，精神弱，呼吸平，無(wú)發(fā)紺，腰部疼痛，脹痛，伴惡心嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物。伴尿線變細(xì)，尿量少。

皮膚情況：無(wú)異常。肺部情況：雙肺呼吸音清。

心臟勤快：竇性心律，大致正常心電圖?？撇轶w：全腹軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙側(cè)脊肋點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無(wú)壓痛，雙腎區(qū)無(wú)龍騎，未觸及包塊。雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙側(cè)腎造瘺管引流出淡黃色液體。

化驗(yàn)檢查07.1607.1807.2007.2407.29肌酐62~133635↑521↑393↑302↑278↑鉀3.5~5.35.55↑4.14↑4.39↑尿素2.9~8.234.6↑37.6↑25.9↑16.6↑13.6↑白細(xì)胞4~10×10*9/l11.6↑12.09.2血紅蛋白男:120-170女:11099114105尿量尿量治療經(jīng)過(guò)2020.07.19泌尿外科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理、低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食記24h尿量、左/右腎造瘺管護(hù)理常規(guī)完善靜脈血液分析、生化二等。降壓：硝苯地平控釋片30mgqd堿化尿液：碳酸氫鈉1gtid抗感染：替卡西林鈉克拉維酸鉀3.2gQ8h2020.07.21復(fù)查血、繼續(xù)予以保護(hù)腎功、抗感染、降血壓等對(duì)癥治療。2020.08.05行尿流動(dòng)力學(xué)。治療經(jīng)過(guò)2020.08.08完善貧血三項(xiàng)、甲狀腺旁激素等檢查腎病內(nèi)科會(huì)診予以促進(jìn)造血：促紅細(xì)胞生成素針6000uQW

IH護(hù)腎：百令膠囊4粒tid排毒：腎衰寧3粒tid降磷：醋酸鈣2片tid2020.08.14在全麻下行經(jīng)雙側(cè)輸尿管鏡檢查術(shù)，術(shù)后無(wú)腹脹、腹痛保留尿管引流出淡紅色尿液，予以振動(dòng)排痰預(yù)防肺部感染，肢體氣壓治療防止血栓形成，繼續(xù)抗炎、止血等對(duì)癥治療。一.病因與發(fā)病機(jī)制概述

急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。

一.病因與發(fā)病機(jī)制【病因】1．腎前性(1)血容量減少

(2)有效動(dòng)脈血流量減少：心輸出量減少腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2．腎性：腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)損傷如急性腎小管壞死、急性腎間質(zhì)病變腎小球和腎小血管疾患3.腎后性：多見于急性尿路梗阻時(shí)腎性急性腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)（2009年）發(fā)病機(jī)制1．腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2．腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：各種原因?qū)е履I小管阻塞3．反說(shuō)：漏學(xué)指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4．彌散性血管內(nèi)凝血【發(fā)病機(jī)制】腎前因素（休克、心衰等）腎性因素（腎缺血、腎毒物、腎疾?。┠I后因素（結(jié)石、腫瘤等）急性腎小管壞死雙側(cè)尿路梗阻全身有效循環(huán)血量↓腎血液灌注量↓分布異常腎小球囊內(nèi)壓↑原尿回漏腎小管阻塞腎小球?yàn)V過(guò)率↓少尿、氮質(zhì)血癥、尿毒癥等二.臨床表現(xiàn)

急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復(fù)期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）22水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)少尿期水潴留（由于腎臟排尿減少，水分不能排出體外，表現(xiàn)為全身浮腫，胸、腹水、腦水腫，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭）電解質(zhì)紊亂（高K、高M(jìn)g、高P、低Na、低CL、低Ca）代謝性酸中毒（惡心、嘔吐嗜睡和呼吸深長(zhǎng)）23三高、三低病因及癥狀少尿期1、高鉀血癥：血清鉀超過(guò)5mmol/l。少尿期腎臟排鉀減少，導(dǎo)致血鉀升高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、胸悶、四肢麻木、心率減慢、心律不齊、室顫。2、高磷血癥和低鈣血癥：由于組織壞死和腎功能不全，磷在體內(nèi)蓄積使血磷升高，鈣在腸道與磷結(jié)合，鈣排除增加，導(dǎo)致低血鈣。3、高鎂血癥：鎂是組織細(xì)胞多種酶的激活劑，對(duì)神經(jīng)、肌肉和周圍神經(jīng)的興奮具有抑制作用，臨床表現(xiàn)和高血鉀相似。24三高、三低病因及癥狀少尿期4、低鈉血癥稀釋性低鈉：體內(nèi)鈉的含量未減少，由于水潴留，血鈉被稀釋，表現(xiàn)為體重增加、水腫、頭痛、神志淡漠等。缺鈉性低鈉血癥：由于腹瀉、嘔吐或者大面積燒傷使體液大量丟失，有脫水及血濃度減少等。氮質(zhì)血癥：首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐。中樞神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等尿毒癥癥狀。25少尿期全身并發(fā)癥12345消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或氮質(zhì)血癥，而消化道出血可加重氮質(zhì)血癥。心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，可發(fā)生心律失常、心包炎等。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀血液系統(tǒng)：可有出血傾向或者輕度貧血現(xiàn)象呼吸系統(tǒng)：除肺部感染的癥狀外，因容量負(fù)荷過(guò)重可出現(xiàn)呼吸苦難、咳嗽、胸痛等癥狀。26多尿期ARF尿量逐漸增多，全身水腫減輕，24小時(shí)尿量達(dá)500ML以上時(shí)，即為利尿期，一般5~6天后達(dá)到利尿高峰,,此期由于大量排尿，可出現(xiàn)低鈉和低鉀血癥?；颊叩挚沽Φ拖?易發(fā)生感染早期氮質(zhì)血癥持續(xù)甚至加重，后期腎功能逐漸恢復(fù)。27低鈉血癥：由于大量水和鈉在尿中的丟失，此期會(huì)由稀釋性低鈉血癥轉(zhuǎn)變?yōu)槿扁c性低鈉血癥，必要時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充。低鉀血癥：當(dāng)每日尿量增加到500~1000ML時(shí)，大量的鉀從尿中排除，可導(dǎo)致低鉀血癥。表現(xiàn)為肌肉松軟，無(wú)力以致麻痹、呼吸困難、胸悶、腹脹等。多尿期低鈉血癥和低鉀血癥病因和癥狀28恢復(fù)期

一、少尿型利尿期后,腎功能改善,尿量恢復(fù)正常,血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常,而腎濃縮功能需要數(shù)月才能恢復(fù)正常,少數(shù)病人遺留部分不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無(wú)力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下二、非少尿型非少尿型腎衰是指無(wú)少尿或無(wú)尿的表現(xiàn)，每日尿量可達(dá)600~800ML。此型腎衰多由于氨基糖苷抗生素或造影劑所致。三、檢查及診斷【輔助檢查】尿液（輸液用藥前）混濁、尿蛋白+~++血尿、管型尿輔助檢查血液檢查（血肌酐增加異常、BUN、血K等）影像學(xué)檢查（CT、MRI、腎盂造影、腎血管造影）腎活組織檢查四、治療要點(diǎn)（一）少尿期治療1．臥床休息：急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息。2．維持營(yíng)養(yǎng)3．維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，4.糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷加前一天的出液量5．防治高血鉀6．透析療法:腹膜透析、血液透析等。高血鉀的治療：當(dāng)血K>6.5mmol/L，為危險(xiǎn)極限，應(yīng)積極處理。處理方法：

可補(bǔ)充5％碳酸氫鈉2ml/kg，在5分鐘內(nèi)靜注。

葡萄糖酸鈣：鈣可拮抗鉀對(duì)心肌的毒性作用，10%葡萄糖酸鈣靜點(diǎn)，一般五分鐘開始起作用，可持續(xù)1~2小時(shí)，每日可用2~3次，但使用洋地黃者慎用。（二）多尿期治療維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。

（三）恢復(fù)期治療一般無(wú)需特殊處理，防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動(dòng)量。護(hù)理診斷水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)預(yù)期目標(biāo)：水、電解質(zhì)、酸堿平衡得到改善護(hù)理措施：1、絕對(duì)臥床休息，減輕腎臟心臟等負(fù)擔(dān)。2、維持與檢測(cè)水平衡，堅(jiān)持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液。

嚴(yán)格記錄24h尿量。3、監(jiān)測(cè)及及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，定期復(fù)查血。評(píng)價(jià)：基本實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與病人食欲低下、原發(fā)疾病等因素有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間患者食欲改善護(hù)理措施：1、飲食護(hù)理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食2、對(duì)癥護(hù)理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進(jìn)食欲。3、監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測(cè)4、監(jiān)測(cè)每周體重情況。評(píng)價(jià)：基本實(shí)現(xiàn)感染：與機(jī)體抵抗力下降、侵入性操作等有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生護(hù)理措施：1、監(jiān)測(cè)感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。2、病室通風(fēng)，空氣消毒，避免上感3、嚴(yán)格無(wú)菌操作（透析或留置尿管），避免感染4、臥床病人定時(shí)翻身，保持皮膚清潔，口腔護(hù)理5、感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎臟毒性低的藥物6、定期抽血復(fù)查血液分析，CRP等。評(píng)價(jià)：實(shí)現(xiàn)體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)功能受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：水腫減輕或消退護(hù)理措施：1、密切觀察病情；尿量、水腫部位、程度及變化；高血壓或

心衰征象；有無(wú)水中毒、低鈉血癥、意識(shí)狀態(tài)等2、監(jiān)測(cè)生命體征、腎功、體重，有異常及時(shí)報(bào)告3、維持水平衡；嚴(yán)格控制入液量：入液量=500ml+前一天的出液量4、遵醫(yī)囑透析并加強(qiáng)護(hù)理；5、告知病人積極配合治療的意義。評(píng)價(jià)：基本實(shí)現(xiàn)潛在并發(fā)癥：循環(huán)充血、心衰、心律失常等預(yù)期目標(biāo)：無(wú)潛在并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1、休息與體位：少尿期絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期可以適量增加活動(dòng)。2、維持與監(jiān)測(cè)水平衡堅(jiān)持“量出為入”原則，合理補(bǔ)液，嚴(yán)格記錄24h出入液量3、監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)4、觀察排尿情況，準(zhǔn)確記錄每次尿量及性狀、顏色等。5、觀察患兒消化道癥狀，如有惡心、嘔吐及時(shí)通知醫(yī)生盡量避免服用對(duì)消化道有刺激的藥物。評(píng)價(jià)：實(shí)現(xiàn)有管道滑脫的危險(xiǎn)：與翻身、未妥善固定有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生管道滑脫護(hù)理措施：1、妥善固定號(hào)雙側(cè)腎造瘺管，防止?fàn)坷突摗?、根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀、及時(shí)排空及尿袋，并

記錄尿量。3、保持腎造瘺管引流出通暢，勿使導(dǎo)管扭曲，受壓或堵塞。4、注意患者主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀時(shí)，

報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。5、注意個(gè)人衛(wèi)生，遵醫(yī)囑每日更換引流袋。6、健康宣教。評(píng)價(jià)：實(shí)現(xiàn)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)：與翻身、未妥善固定有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生跌倒/墜床護(hù)理措施：1、向病人及家屬做好健康宣教2、加床檔保護(hù)，講解床檔的使用。3、留24h陪伴，如需離開，及時(shí)通知。4、物品放在易取處。5、病史燈光適宜。6、勤巡視病人，及時(shí)滿足病人的需要。7、將呼叫器放在病人床旁。8、心理護(hù)理評(píng)價(jià)：實(shí)現(xiàn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過(guò)多致皮膚水腫，瘙癢、

機(jī)體抵抗力下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1、保持床單元平整，清潔干燥無(wú)渣屑。2、保持皮膚清潔干燥，避免局部長(zhǎng)期受壓。3、協(xié)作病人翻身。4、向病人及家屬行健康宣教。5、未患者更換床單和衣服時(shí)太高患者軀體，避免拖、拉、拽

等動(dòng)作。評(píng)價(jià)：實(shí)現(xiàn)恐懼憂慮