外耳道骨性閉鎖并發(fā)kor

外耳道骨性閉鎖并發(fā)kor

kore是一個(gè)由巖鱗（ks）組成的骨板，由巖鱗板組成。1926年，korry首次被稱為ks。KS長短不一,發(fā)育較長者?？煞忾]鼓竇,并且分隔乳突蜂房,術(shù)中不易明確解剖定向而難于追蹤鼓竇,增加了手術(shù)難度。乳突根治術(shù)中如忽略KS存在的可能,術(shù)中常不能探查鼓竇,不能達(dá)到根治的目的。故再認(rèn)識(shí)KS對(duì)耳外科醫(yī)生有其重要臨床意義。國外文獻(xiàn)曾報(bào)道有關(guān)慢性化膿性中耳乳突炎手術(shù)中發(fā)現(xiàn)KS。本文回顧性分析外耳道骨性閉鎖并發(fā)KS異常50例(耳)的影像資料,并與手術(shù)相對(duì)照,現(xiàn)報(bào)告如下。1術(shù)前力學(xué)檢查50例(50耳)KS異常患者中,男36例,女14例;年齡8～25歲。≤10歲5例,11～19歲42例,≥20歲3例。左耳15例,右耳35例。術(shù)前檢查耳廓呈耳贅或條索狀畸形,外耳道閉鎖,聽力學(xué)測定均呈重度傳導(dǎo)性聾,平均氣導(dǎo)聽閾(65.5±6.9)dBHL,平均氣骨導(dǎo)差(45.3±5.0)dBHL。所有患者術(shù)前均行高分辨顳骨CT檢查,常規(guī)采用軸、冠狀位CT掃描。使用GE公司Sytec4000-i和Siemens公司SomatomPlus4Power掃描儀,層厚1～2mm,間距1～2mm,距陣512×512,窗寬4000HU,窗位700HU,采用骨算法。軸位以聽眶上線為基線,下緣達(dá)下頜骨髁突,上緣包括巖骨上緣;冠狀位以聽眥線的垂線為基線,前緣包括下頜骨髁突后緣,后緣達(dá)后半規(guī)管層面。全部患者均行同步性聽力重建術(shù)及全耳再造術(shù)。2結(jié)果2.1神經(jīng)突變段前位畸形50例行高分辨顳骨CT掃描,乳突氣化型39例,板障型11例。外耳道均為骨性閉鎖,閉鎖板厚度為1.5～2.1cm,鼓室呈不同程度狹窄、錘砧骨融合發(fā)育畸形及面神經(jīng)乳突段前位畸形,41例均表現(xiàn)上鼓室后部明顯狹小。9例中顱窩低位,5例髁突向后移位。39例KS為完全型,CT橫斷面位于外半規(guī)管層面顯示較完全,可見鼓竇外側(cè)壁由前內(nèi)向后外走行的骨性結(jié)構(gòu)(圖1),分隔鼓竇和乳突氣房,內(nèi)側(cè)鼓竇腔形成較大,外側(cè)乳突氣房形成較小;冠狀面位于鼓竇層面,均可見KS,起自于鼓室蓋,由外上向內(nèi)下走行的骨性突起,末端常游離。11例KS顯示不完全,在軸、冠狀位均可見KS,但明顯細(xì)小,于冠狀位還可見其由上向下之延續(xù)部分,但兩者移行部分均不完整(圖2,3)。2.2骨板保護(hù)過程術(shù)中證實(shí)50例并發(fā)KS,完全型與不完全型封閉式骨板分別為30例和11例,與術(shù)前顳骨CT影像診斷吻合。其中30例(完全型)在顯微鏡下磨除乳突骨皮質(zhì)及氣房深約2.5～3.0cm后(相當(dāng)于鼓部外耳道區(qū)域),仍未見較大鼓竇氣房,術(shù)腔完全被極為致密骨板所封閉呈盲腔狀,導(dǎo)致手術(shù)難于繼續(xù)。此時(shí)再參考高分辨顳骨CT所示影像,并結(jié)合術(shù)者對(duì)顳骨畸形解剖經(jīng)驗(yàn),在保護(hù)鼓竇天蓋和面神經(jīng)的前提下,繼續(xù)用微型球鉆(直徑0.8～1.0mm)細(xì)心磨薄此板,待其呈淡藍(lán)色時(shí),以微型針探試而突破KS進(jìn)入鼓竇。11例(不完全型)經(jīng)同法磨除,多能在KS中發(fā)現(xiàn)微小孔隙,可循此而入鼓竇和后上鼓室。兩組共41例成功突破KS,得以開放鼓竇進(jìn)入后上鼓室,磨除部分閉鎖板,明視下探查畸形聽骨,完成聽力重建術(shù)。余9例終因腦膜高度低位,髁突后位,術(shù)野極為狹小,雖未探及KS,但也難以再追蹤鼓竇,故僅行外耳道成形術(shù)和全耳再造術(shù)。術(shù)后半年至1年聽力隨訪,41例(耳)平均氣導(dǎo)聽閾及骨氣導(dǎo)差分別維持在(30.6±3.0)dBHL和(20.5±2.6)dBHL。3討論3.1胎兒期巖骨KS是連接顳骨鱗巖部的標(biāo)志。胚胎期,巖骨源于軟骨稱膜化骨,鱗、巖骨的骨化分別始于第8、16周。巖骨有多個(gè)骨化中心,故骨化速度較快,幾周后膜迷路已被骨質(zhì)覆蓋,形成胎兒期巖骨。約24周巖骨薄片向外側(cè)生長,覆蓋中耳腔并與顳骨鱗部相結(jié)合,因此胚胎時(shí)期的巖鱗裂是由兩層骨板構(gòu)成。少年期巖鱗裂內(nèi)之巖鱗竇與腦膜及鼓室間有血管相通,腦膜中動(dòng)脈分支的顳上動(dòng)脈也曾經(jīng)此,待成人期則巖鱗裂閉合。3.2外耳道骨性開裂內(nèi)耳乳突炎中骨髓內(nèi)部及ks成人巖鱗裂是從前內(nèi)向后外斜行穿過顳骨,前方起自于外耳道的前內(nèi)方,向后進(jìn)入鱗乳蓋(由于乳突部是由鱗部和乳突部構(gòu)成,因此乳突部更準(zhǔn)確地應(yīng)稱之為鱗乳部)。巖鱗裂內(nèi)側(cè)為巖骨,外側(cè)為顳骨鱗部。巖鱗裂分為顱內(nèi)段和顱外段,從前到后分為前、中、后三部分。巖鱗裂前部:巖鱗裂前部較為復(fù)雜,參與形成外耳道和顳頜關(guān)節(jié)。從顱底的底面觀察,顳頜關(guān)節(jié)窩由顳骨鱗部、鼓部、巖部和蝶骨構(gòu)成,它們相互構(gòu)成“Y”字形的裂隙,尾部為鱗鼓裂(glaserian)。“Y”字的兩個(gè)短肢包繞的“骨島”為鱗鼓嵴(tympanosquamosalcrest),亦稱鼓蓋嵴(cristategmenta-lis),由巖部向下延伸而成?！癥”的前肢為巖鱗裂,后肢為巖鼓裂,內(nèi)側(cè)為蝶巖裂(圖4)。巖鱗裂中部:此部分在解剖上較難辨認(rèn),偶可在中耳見到,Nelson在術(shù)中曾發(fā)現(xiàn)這個(gè)“骨嵴”。在中耳確定巖鱗裂的方法是:當(dāng)見到“骨嵴”向前內(nèi)走行并指向膝狀神經(jīng)節(jié)時(shí),應(yīng)考慮為KS。KS可明顯向下延伸,甚至可與聽骨相連,固定聽小骨。巖鱗裂的后部:巖鱗裂的后部垂直穿過顳骨的后部,并與鱗部相對(duì)應(yīng)。上方為從前內(nèi)向后外傾斜走行,形成的骨性間隔薄厚不一,此部分為我們常提到的KS,實(shí)際為巖鱗裂的一部分,即后部,位于乳突部位。軸位CT片上KS則表現(xiàn)為直或曲線狀,從上鼓室、中鼓室、鼓環(huán)并可延至乳突尖端,方向平行于顳骨長軸,將乳突氣房分隔成深、淺兩腔隙,各自分別引流至鼓竇。若KS穿過密集乳突氣房則軸位CT影像不易確認(rèn)。有時(shí)厚似骨迷路內(nèi)皮質(zhì)骨,易被誤為乳突“底部”,發(fā)育良好又可錯(cuò)認(rèn)為“側(cè)竇壁”。行外耳道骨性閉鎖手術(shù)中遇有硬性骨板阻隔致尋找鼓竇困難,或術(shù)腔深度與CT影像不吻合時(shí),均應(yīng)考慮有KS存在的可能。冠狀位CT顯示KS指向上鼓室和鼓竇,呈斜薄骨板突入鼓竇,在原發(fā)或繼發(fā)性膽脂瘤時(shí)可于早期被破壞消失。KS大小因人而異,通常CT顯示KS厚度是正常氣房壁的2～3倍,下部多厚于上部,約為正常氣房壁的5倍。Virapongse等[2.3]曾提出KS發(fā)生與乳突氣化程度無關(guān),慢性化膿性中耳乳突炎患者KS影像顯示增厚;此與乳突氣房越小而KS越大觀點(diǎn)似有爭議。本文外耳道骨性閉鎖畸形者KS(完全型)多出現(xiàn)在氣化型乳突,可能與手術(shù)適應(yīng)證的選擇有關(guān)。3.3外耳道骨性封閉合并ks的術(shù)前及術(shù)中都注意面神經(jīng)的處理KS是巖鱗裂異常結(jié)合的骨隔,屬少見病例,但有其實(shí)用臨床價(jià)值。在中耳乳突術(shù)中遇KS可能會(huì)迷失尋找鼓竇的方向,易將KS疏忽為“乳突側(cè)壁或內(nèi)壁”而遺留KS外側(cè)乳突氣房病灶甚或誤傷面神經(jīng)。外耳道骨性閉鎖并發(fā)KS時(shí),術(shù)前和術(shù)中均應(yīng)予以重視。除術(shù)前詳細(xì)觀察和分析顳骨CT影像外,