耳內(nèi)鏡診治中耳疾病的臨床研究

耳內(nèi)鏡診治中耳疾病的臨床研究

硬耳內(nèi)鏡技術(shù)分辨率高，亮度好，視野廣。自20世紀(jì)90年代以來，國外已開始應(yīng)用于耳科臨床，而我國的這項(xiàng)技術(shù)主要用于檢查。我科自2006年1月以來,采用硬質(zhì)耳內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)272例中耳疾病患者進(jìn)行檢查及對(duì)79例患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療,取得較好的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡分布情況本組272例中耳疾病患者,其中男158例,女114例;年齡5～75歲,平均35.3歲;左耳132例,右耳124例,雙耳16例。所有病例均行常規(guī)耳科檢查、鼓氣耳鏡及聽力學(xué)檢查,部分患者行CT檢查。1.2彩色圖像打印使用設(shè)備:直徑為2.7、4.0mm,角度為0、30、70°的硬質(zhì)耳內(nèi)鏡,PANUSONIC攝像系統(tǒng),SONY彩色打印機(jī),耳科顯微手術(shù)器械一套。所有患者均在門診進(jìn)行檢查,患者取仰臥位,患耳向上,用75%酒精行外耳道口周圍及外耳道皮膚消毒,檢查多在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,兒童及疼痛敏感者可用1%丁卡因行外耳道及鼓室表面麻醉。檢查者左手持鏡,漸向前檢查外耳道、鼓膜,對(duì)鼓膜穿孔者經(jīng)穿孔進(jìn)入鼓室檢查,根據(jù)病變特點(diǎn),找出最佳影像后,立即保存,并啟動(dòng)打印系統(tǒng),打出清晰的彩色圖像,作為病歷資料。手術(shù)患者取仰臥位,患耳向上,耳部常規(guī)消毒,在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行:(1)外傷性鼓膜穿孔整復(fù)術(shù)15例,在0°耳內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼓膜穿孔吸出中耳凝血塊,取出異物,用耳顯微鉤針在監(jiān)視攝像系統(tǒng)下將翻卷的鼓膜鉤起、鋪平,鼓室內(nèi)用明膠海綿支撐,使各邊緣盡量對(duì)齊接合,然后在創(chuàng)緣上皮涂一薄層EC耳腦膠進(jìn)行粘合固定;(2)分泌性中耳炎穿刺及置管術(shù)32例,在0°耳內(nèi)鏡直視下,用注射器針頭從鼓膜前下方刺入鼓室,高負(fù)壓抽吸積液后向鼓室內(nèi)注射糜蛋白酶和地塞米松混合液,對(duì)于膠耳,在鼓膜后下象限切開鼓膜,吸凈鼓室積液,置入通氣管;(3)慢性中耳炎(單純型)鼓膜成形術(shù)10例11耳,在0、30、70°耳內(nèi)鏡直視下檢查鼓膜穿孔大小、部位、鼓室有無積膿及肉芽生長、咽鼓管咽口是否通暢,明確行鼓膜成形術(shù)后,一般采用0°耳內(nèi)鏡在監(jiān)視圖像下進(jìn)行手術(shù),依次作鼓膜穿孔邊緣切口,分離鼓膜上皮,在殘留鼓膜內(nèi)側(cè)面形成一個(gè)新鮮血管床,按內(nèi)植法把筋膜植于血管床上;(4)慢性化膿性中耳炎高負(fù)壓吸引治療22例,對(duì)慢性中耳炎鼓膜穿孔、鼓膜表面或鼓室有膿性物較多者,在耳內(nèi)鏡視頻監(jiān)視下將吸引器頭經(jīng)鼓膜穿孔進(jìn)入鼓室進(jìn)清除,然后注入雙氧水及甲哨唑清洗。1.3結(jié)果1.3.1膜穿裝形狀與手術(shù)過程急性中耳炎早期充血多位于鼓膜的上部;大皰性鼓膜炎可見鼓膜表皮層出現(xiàn)大小不等圓形或橢圓形的皰疹;外傷性鼓膜穿孔形狀可為三角形、腎形、裂隙狀或不規(guī)則形,穿孔邊緣可見血跡,可與中耳炎引起的穿孔鑒別;分泌性中耳炎可見鼓膜光錐變形消失,鼓膜呈淡黃色,或可見液平面;慢性中耳炎能顯示鼓膜穿孔大小、形狀、部位,鼓室分泌物的性質(zhì)及來源,鼓室黏膜的病變,聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾?咽鼓管鼓口是否通暢,及上鼓室、后鼓室、鼓竇入口是否有病變等。1.3.2中耳回復(fù)突變型種急性中耳炎88耳,大皰性鼓膜炎2耳,外傷性鼓膜穿孔76耳,分泌性中耳炎35耳,咽鼓管功能不良阻塞12耳,慢性中耳炎58耳(單純42耳,骨瘍型7耳,膽脂瘤型9耳),上鼓室鼓膜內(nèi)陷8耳,中耳乳突根治術(shù)后7耳,與原診斷符合的有230耳(占80.4%),發(fā)現(xiàn)誤診27耳(占9.4%)。原診斷待查的31耳中,經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查作出診斷29耳(10.1%)。誤診包括:皰疹性鼓膜炎1耳,分泌性中耳炎7耳,上鼓室內(nèi)陷3耳,粘連性中耳炎2耳,膽脂瘤型中耳炎2耳,骨瘍型中耳炎1耳,鼓膜小穿孔6耳,咽鼓管阻塞3耳,乳突根治術(shù)后復(fù)發(fā)2耳。1.3.3治療后平均氣導(dǎo)聽力(1)外傷性鼓膜穿孔整復(fù)15例,愈合14例,遺留小穿孔1例,愈合時(shí)間為10～30d,愈合后純音測(cè)聽氣導(dǎo)在20dB內(nèi)。(2)分泌性中耳炎鼓室穿刺及置管術(shù)32耳,其中穿刺27耳,置管5耳,治療后平均氣導(dǎo)聽力曲線提高15～25dB。(3)慢性中耳炎單純型鼓膜成型術(shù)10例11耳,術(shù)中均無不良反應(yīng),術(shù)后無面癱,術(shù)后隨訪半年,鼓膜全部愈合,聽力測(cè)試語頻提高25～50dB。(4)慢性中耳炎高負(fù)壓吸引治療22耳,平均治療2.5次,治療結(jié)束后1個(gè)月耳內(nèi)鏡復(fù)查,單純型中耳炎干耳19耳,干耳率95.0%,膽脂瘤型中耳炎2例均干耳,純音測(cè)聽聽力提高5～25dB。2耳內(nèi)鏡檢查中耳壁內(nèi)檢查耳內(nèi)鏡不同于一般耳鏡和顯微鏡,它通過顯、攝、錄像系統(tǒng)直接將內(nèi)鏡所見的圖像及手術(shù)視野直接顯示在監(jiān)視器上,具有視野寬闊、成像清晰、分辨率高的優(yōu)點(diǎn),故近年來耳內(nèi)鏡開始在耳科及耳神經(jīng)外科推廣應(yīng)用。使用不同大小、角度的耳內(nèi)鏡,不但可以檢查外耳道深部及鼓膜,還可以經(jīng)穿孔的鼓膜進(jìn)入中耳腔檢查,利用多視角的內(nèi)鏡,繞過生理彎曲的解剖結(jié)構(gòu),觀察到常規(guī)耳鏡及顯微鏡下難以觀察的病變,對(duì)上鼓室、后鼓室、鼓竇、咽鼓管鼓口、聽骨鏈、前庭窗等部位的檢查有明顯的優(yōu)勢(shì),提高中耳疾病的診斷正確率。本組病例通過耳內(nèi)鏡檢查,不僅使診斷率提高,還糾正了誤診的27耳。外傷性鼓膜穿孔在耳內(nèi)鏡下多呈三角形、腎形、裂隙狀或不規(guī)則形,邊緣多內(nèi)翻,創(chuàng)緣有新鮮血跡,可與慢性中耳炎穿孔相鑒別,通過攝像打印系統(tǒng)打出清晰的彩色圖像,能為法醫(yī)鑒定提供最直接的證據(jù)。同時(shí)在耳內(nèi)鏡檢查中,可用耳科顯微鉤針將翻卷的鼓膜鉤起鋪平,以縮短鼓膜愈合時(shí)間,提高愈合率。筆者認(rèn)為耳內(nèi)鏡可作為中耳外傷的常規(guī)檢查。部分分泌性中耳炎患者由于外耳道狹窄,中耳積液不明顯,或小兒檢查不合作,給診斷帶來一定困難,本組有7耳誤診病例經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查得以明確診斷。耳內(nèi)鏡能清楚觀察到鼓膜形態(tài)的改變及積液征情況,在耳內(nèi)鏡明視下行鼓室穿刺及置管術(shù),可以克服因光線弱、鼓膜暴露差而易造成切口不當(dāng)、置管不準(zhǔn)、損傷聽骨鏈的缺點(diǎn),能充分吸出鼓室內(nèi)積液,精確把通氣管置于鼓膜上,提高治療效果,手術(shù)操作極為簡便。傳統(tǒng)的鼓室探查術(shù),為暴露鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu),常需去除上鼓室后外側(cè)壁骨質(zhì),但對(duì)聽骨鏈、咽鼓管鼓口等處觀察仍不夠滿意,而30、70°耳內(nèi)鏡對(duì)這些部位觀察則較理想,因此耳內(nèi)鏡檢查對(duì)精確制定手術(shù)方案、確定手術(shù)范圍有較大幫助。在耳內(nèi)鏡直視下高負(fù)壓吸引治療慢性化膿性中耳炎,由于耳內(nèi)鏡能從不同角度觀察隱蔽部位的鼓室病變,清除徹底,療效滿意;耳內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù),操作較耳顯微鏡靈活,在視頻監(jiān)視下操作,能準(zhǔn)確分離穿孔鼓膜內(nèi)面的黏膜上皮,容易觀察移植筋膜與鼓膜新鮮移植床的