慢性化膿性中耳炎活動期鼓室成形術(shù)臨床分析

慢性化膿性中耳炎活動期鼓室成形術(shù)臨床分析

耳科醫(yī)生關(guān)注的問題之一是，無論泰氏急性中耳炎的活動期是否進行鼓室術(shù)。自1992年以來,對慢性化膿性中耳炎活動期的患者,在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上行鼓室成形術(shù),部分患者作了較長時間隨訪,現(xiàn)將資料完整的37例報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1上鼓室及骨導聽力1992年以來在汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院就診的按西安會議分類和分型診斷為慢性化膿性中耳炎的患者37例,均為單耳病變,其中男17例,女20例。年齡22~48歲,平均36.7歲。有耳流膿,聽力下降病史5~23年,平均15.4年,其中間隙流膿15例,持續(xù)流膿22例。CT掃描示全部病例上鼓室有軟組織影,15例并鼓竇有軟組織影,氣化型乳突8例,板障型乳突19例,硬化型乳突10例。臨床檢查見全部患者鼓膜緊張部有中或大穿孔,鼓室內(nèi)潮濕或鼓室黏膜肥厚。手術(shù)中見上鼓室后外側(cè)壁有不同程度破壞,上鼓室的聽骨鏈被炎性肉芽組織或纖維組織充填或包裹;7例錘骨柄破壞,20例砧骨脫位、移位或缺如,炎性組織阻塞鼓竇入口;4例有鼓室硬化灶;所有患者鐙骨完整,活動可(其中有9例為肉芽組織包裹,清理后活動可);4例發(fā)現(xiàn)上鼓室有少許膽脂瘤樣上皮。術(shù)前純音測聽氣骨導差22~50dB,平均39.6dB,29例患者骨導聽力正常,8例有30dBHL以內(nèi)的骨導聽力損失。全部病例術(shù)前用鼓室滴藥法評價咽鼓管功能,其中16例咽鼓管功能欠佳者行導管吹張治療至其功能恢復正常才手術(shù)。1.2骨鏈移植物內(nèi)骨膜內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的改良術(shù)前一周全身應(yīng)用抗生素,每天用雙氧水洗耳,吸引器清洗鼓室分泌物,滴用氯霉素加可的松滴耳液。手術(shù)均在局麻下進行。常規(guī)行耳內(nèi)切口,上鼓室進路,適當鑿除上鼓室外后壁,保留大片的皮質(zhì)骨,以備需要修復時用。清理上鼓室、鼓竇入口、前后鼓峽的病變,溝通上中鼓室和乳突通道,盡量不損傷正常黏膜和可以逆轉(zhuǎn)的水腫黏膜,若砧骨和錘骨頭有破壞、移位、粘連、固定的予以取出。擴大鼓竇入口,經(jīng)此放入彎形刮匙探查乳突,刮除肥厚的黏膜,用前端彎頭吸引器沖洗,吸出乳突腔炎性組織;探查中下鼓室病變和聽骨鏈,撼動聽骨鏈時,若患者聽力有明顯改善時,保留原有的聽骨鏈,無改善時,探查、找出中斷的聽骨予取出。清理鐙骨周圍病變時,注意勿損傷鐙骨肌腱,用直徑0.5mm的金剛鉆磨除面神經(jīng)隱窩周圍的骨質(zhì),清除這些部位的病變,清理咽鼓管鼓室口周圍的肉芽組織,對術(shù)前檢查咽鼓管功能不良者,用1mm管徑的硬膜外麻醉導管探查咽鼓管均通暢,取乳突骨膜作移植物修補鼓膜。本組病例中,保留自身聽骨鏈11例,移植物直接與鐙骨頭連接的小鼓室1例,鐙骨“戴帽”25例,其中自身聽骨重建鐙骨鼓膜連接22例,乳突皮質(zhì)骨重建者3例。用自制的小鉆頭將用于“戴帽”的骨一端鉆成直徑1mm的臼柱狀凹槽,置于鐙骨頭上,周圍用抗生素浸泡的明膠海綿填塞,復回外耳道皮瓣后,不縫合耳屏和耳輪腳間切口,外耳道用碘仿紗條擴撐,術(shù)后堅持換藥到創(chuàng)面愈合,以獲得足夠大的外耳道。術(shù)后3周起囑患者捏鼻鼓氣行咽鼓管吹張,保持咽鼓管通暢,可不斷重復吹張。1.3關(guān)于隨訪全部病例出院后半年內(nèi)根據(jù)情況1周~1月復查一次,以后半年~1年隨訪一次,隨訪1~1.5年者37例,2~3年者19例,3~4年者8例。2移植物及其他氣骨導差37例中,術(shù)中及術(shù)后無1例發(fā)生面癱和眩暈,3例術(shù)腔填塞時有耳鳴,取出填塞物后即恢復正常。術(shù)后兩周去除外耳道填塞物后,29例移植片色澤正常,生長好,6例血供稍差,2例移植片下緣有裂隙,經(jīng)對癥處理后,移植物全部存活。術(shù)后1年,鼓膜生長良好30例,占81%;2例半年后再發(fā)生鼓膜穿孔,但鼓室內(nèi)干燥;1例移植的鼓膜穿孔后再流膿;2例移植物內(nèi)陷,經(jīng)咽鼓管吹張后好轉(zhuǎn);2例鼓膜內(nèi)陷較明顯,聽力無改善。術(shù)后1年純音測聽語頻區(qū)氣骨導差較術(shù)前平均縮小10dB者10例,占27%;縮小15~20dB者15例,占40%;縮小25~30dB者7例,占19%;無變化5例,占14%。術(shù)后隨訪2年以上者27例,均無感染復發(fā),鼓膜保持完整,自覺聽力與術(shù)后1年時比較無明顯改變。3其他方面的保護慢性化膿性中耳炎的鼓室成形術(shù),傳統(tǒng)方法是干耳2~3月后進行。臨床上觀察到,許多患者經(jīng)長期保守治療,始終無法干耳,病程遷延不愈,致聽力逐漸下降。近年來有慢性中耳乳突炎Ⅰ期鼓室成形術(shù)的報道?？刂蒲装Y、徹底清除病變、選擇良好的聽骨贗復物是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例術(shù)前一周于全身和局部抗炎治療,術(shù)中仔細清除上鼓室、鼓竇、乳突的炎癥病灶和肉芽組織,在聽骨鏈、鐙骨底板、面神經(jīng)骨管等部位操作時,動作要輕柔,避免損傷面神經(jīng)和內(nèi)耳,此乃本組病例取得較好療效的保證。慢性化膿性中耳炎遷延不愈的原因,是因為炎性組織的阻塞使中耳乳突腔內(nèi)通氣引流不暢,炎性滲出物不能順利排出所致,術(shù)中注意通暢引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。正常的咽鼓管功能能維持中耳正常氣壓,決定整個中耳乳突腔的通氣引流。通過本組病例的手術(shù)體會到:術(shù)前有效地、有目的地了解咽鼓管功能,可以利于術(shù)中清理病變;術(shù)中應(yīng)有針對性的探查鼓室口,注意清理其周圍的病灶,放置移植物時不要太靠近前下方,以防阻塞鼓室口;術(shù)后監(jiān)測咽鼓管功能,及時治療鼻、咽部的炎癥,保持咽鼓管通暢;維持正常的咽鼓管功能,是鼓室成形術(shù)成功的必要條件,對消除鼓室負壓,防止鼓膜粘連有重要作用。另外,除咽鼓管外,上鼓室的前后鼓峽也決定中上鼓室的通氣,鼓竇決定乳突腔的通氣,中鼓室經(jīng)前后鼓峽與上鼓室相通或經(jīng)面神經(jīng)隱窩與乳突鼓竇相通,維持這些通道的通氣引流至關(guān)重要。慢性化膿性中耳炎久治不愈,上鼓室和鼓竇引流不暢是主要原因,也是影響鼓室成形術(shù)療效的主要原因。砧骨及其周圍結(jié)構(gòu)對上鼓室、鼓竇的通氣引流起決定性作用,因此術(shù)中要仔細探查上述部位。有作者通過術(shù)中切除錘骨和砧骨來開放鼓峽,本組病例在手術(shù)中探查聽骨鏈時,見聽骨鏈完好者其周圍炎癥大多不嚴重,清除病變后聽小骨可予以保留,以自身聽骨鏈重建聽力;而對錘、砧骨病變明顯的部份患者,則予去除之,同時徹底清除其周圍的病變組織,使鼓竇、上鼓室、中鼓室成一腔。有些病例則可通過開放面隱窩維持鼓竇和乳突的通路。本組病例取用乳突骨膜修補鼓膜,具有取材方便、抗感染力強、成活率高等優(yōu)點。對于在清除病變時上鼓室后外壁骨質(zhì)去除較多的患者,可取較厚的乳突骨膜置于上后方,這樣支撐性較好,移植物不易塌陷。對較大的骨壁缺損需要修補者,可在取乳突骨膜的同時取乳突皮質(zhì)骨,用生物膠修補上鼓室后外壁和外耳道后壁,以保持鼓室的有效容積,有利于恢復聽力和防止移植片塌陷。本組中2例移植物內(nèi)陷明顯者可能與術(shù)腔寬大致移植片塌陷有關(guān)。聽骨鏈重建采用自身組織,不易被排斥、吸收,應(yīng)選用顏色正常最好無肉芽組織包裹的聽小骨,用蚊氏鉗尖端夾住骨質(zhì)無破碎者方可采用;“戴帽”聽骨的長度以使移植物放上后,鼓膜與鼓岬間有一定的間隙為宜。慢性化膿性中耳炎活動