靜脈輸液的評(píng)估

住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國(guó)85%的護(hù)士用于輸液時(shí)間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時(shí)間已占到住院治療時(shí)間的70％靜脈輸液治療臨床護(hù)士每天要進(jìn)行大量的靜脈輸液工作靜脈輸液治療魚骨圖原理魚骨圖（石川圖）：是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，又稱之為“因果圖”。魚骨圖：指一個(gè)問題的結(jié)果(特性)受到一些原因(要因)的影響時(shí),將這些原因(要因)加以整理,成為有相互關(guān)系而且有條理的圖形,這個(gè)圖形稱為特性要因圖。類型整理問題型魚骨圖各要素與特性值間不存在原因關(guān)系，而是結(jié)構(gòu)構(gòu)成關(guān)系原因型魚骨圖魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫 對(duì)策型魚骨圖魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫魚骨圖原理方法4M1E法找出大原因:Man,Machine,Material,Method,Environment人、方法、環(huán)境、材料、還有設(shè)備啦5W1H之思維模式找出中小原因:(What,Where,When,Who,Why,How)創(chuàng)造性思考法:希望點(diǎn)例舉法、缺點(diǎn)列舉法、特性列案法?！癇rainStorming”嚴(yán)禁批評(píng)、自由奔放。魚骨圖原理1．治療方案評(píng)估目的藥物特性速度療程靜脈輸液的目的糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。補(bǔ)充血容量、維持血壓及微循環(huán)的灌注量靜脈給藥達(dá)到解毒、控制感染、利尿和治療疾病營(yíng)養(yǎng)治療。注入造影劑，用于診斷性檢查藥物的特性藥物的半衰期一般用t1/2表示）血藥濃度PH滲透壓輸液的“6”度輸液的酸堿度(PH值)滴注速度輸液溫度稀釋濃度輸液的濃度梯度(滲透壓)光度(是否要避光)輸液的酸堿度(PH值)PH值的定義pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)學(xué)上定義pH為氫離子濃度的常用對(duì)數(shù)負(fù)值，即：pH=-lg[H+].液體的屬性–pH值正常血液酸中毒堿中毒6.807.807.457.35死亡死亡-

pH是藥物配伍禁忌的一個(gè)主要誘因-藥物沉淀物的生成

pH值機(jī)密僅供內(nèi)部發(fā)行pH值—部分藥物PH值

01234567891011121314酸堿生理pH血液PH^環(huán)丙沙星多巴胺強(qiáng)力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡

氨芐青霉素

環(huán)吡嘧啶

大侖丁

5-Fu鉀鹽

溶液

順鉑

阿霉素血液pH值為7.35-7.45pH<7.0為酸性，<4.1為強(qiáng)酸性；pH>9.0為強(qiáng)堿性超過正常范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜.pH<4.1在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變pH6.0-8.0內(nèi)膜刺激小pH>8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值①輸液器：每分鐘滴數(shù)=溶液總量×點(diǎn)滴系數(shù)/要求輸液時(shí)間×60。②輸液泵：決定輸液速度的因素病人方面的因素年齡疾病體表面積病人的耐受能力輸注液體的影響性質(zhì)：濃度：效價(jià)：指導(dǎo)輸液速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓（ＣＶＰ）動(dòng)脈血壓（ＡＢＰ）尿量心率輸液溫度輸液最理想的藥液溫度為34℃輸液的濃度梯度(滲透壓)概念液體由低濃度向高濃度滲透形成的壓力就是滲透壓，也就是說滲透壓是溶液吸水的能力。醫(yī)學(xué)上常用毫滲透量濃度來比較，簡(jiǎn)稱毫滲量·升-1，用mOsm·L-1表示。溶液中能產(chǎn)生滲透作用的溶質(zhì)的粒子（分子或離子）的總物質(zhì)的量濃度滲透壓和細(xì)胞的體積滲透壓是以人血漿的滲透濃度為標(biāo)準(zhǔn)來衡量：正常血漿的滲透壓約為280－320mmol/L低滲溶液<240mOsm/L使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水份過多--細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物等滲溶液240-340mOsm/L與血液等滲而不會(huì)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)高滲溶液>340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險(xiǎn) >600mOsm/L中度危險(xiǎn) 400-600mOsm/L低度危險(xiǎn) <400mOsm/L研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎

滲透壓臨床常用藥物的滲透壓

藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長(zhǎng)春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值

3g羧噻吩青霉素在不同溶液中的滲透壓變化3g羧噻吩青霉素 加入

溶液溶液量（ml)滲透壓(mOsm/L) 5%GS505580.9%Nacl50730無菌注射用水10298

1g先鋒霉素在不同溶液中的滲透壓變化

1g先鋒霉素五號(hào)加入

溶液溶液量（ml)滲透壓(mOsm/L) 無菌注射用水103400.9%Nacl106000.9%Nacl204260.9%Nacl503440.9%Nacl1003175%GS50321

藥物PH/滲透壓--與靜脈輸液的關(guān)系

當(dāng)你把KCL140mEq/L加入5%GNS500ml中為病人輸液時(shí)，你是否了解：該藥的PH是4.5和滲透壓是642mOsm/L,它會(huì)引起化學(xué)性靜脈炎？

刺激性一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細(xì)胞毒性、微粒）外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時(shí)（5ml/分）500毫升/時(shí)（8.3ml/分）液流>血流（如此時(shí)為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓↑機(jī)械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出治療考慮因素外周靜脈療法中心靜脈療法等滲溶液240-340mosm/L滲透壓的最大值<500mosm/L>500mosm/L正常PH

>5或<9PH的最大值<10%葡萄糖>10%葡萄糖非刺激性

刺激性藥物

非發(fā)皰劑

發(fā)皰劑病人情況的評(píng)估病人情況關(guān)注患者差異患者的年齡、性別，特別強(qiáng)調(diào)新生兒及老年病人的特殊性心理因素活動(dòng)狀態(tài)皮膚條件病程及配合情況等實(shí)施個(gè)體化靜脈輸液護(hù)理

病人狀況考慮疾病狀態(tài)評(píng)估心臟疾病/水腫糖尿病腫瘤-

靜脈不明顯神經(jīng)系統(tǒng)化療刺激性心血管藥物高危感染白血球記數(shù)減少體液過剩免疫抑制脫水乳癌術(shù)后

感染機(jī)率增加血容量減少循環(huán)受阻腎透析肥胖疤痕靜脈血透搭橋靜脈過深或過淺硬、滾動(dòng)3.穿刺部位的評(píng)估Okay,who’sitgonnabe?..這次該選哪一只呢？靜脈解剖生理與輸液治療的關(guān)系靜脈壁解剖靜脈特點(diǎn)穿刺點(diǎn)的選擇外膜層中膜層內(nèi)膜層靜脈瓣靜脈的解剖靜脈解剖–外膜（1）解剖：最外的一層彈性纖維及疏松組織支持和保護(hù)作用包含血管，提供靜脈自身營(yíng)養(yǎng)靜脈解剖–外膜（2）

IV相關(guān)因素：穿透這一層時(shí)有突破感“POP”-對(duì)靜脈的損傷

IV相關(guān)因素：脆性大，失去彈性(老齡)的靜脈會(huì)影響穿刺成功率止血帶的應(yīng)用不可扎得過緊，并及早松開止血帶也可用血壓袖帶作止血帶彈性、充盈良好的靜脈可不用止血帶滴速不宜過快外膜硬化時(shí)表現(xiàn)為穿刺時(shí)靜脈滾動(dòng)，穿刺困難靜脈解剖–外膜（3）

解剖：靜脈的中層較厚，是靜脈的主要組成部分致密的組織，彈性纖維，平滑肌，神經(jīng)維持靜脈壁的張力有收縮與舒張的功能穿刺時(shí)感覺疼痛靜脈解剖–中膜（1）

IV相關(guān)因素：外界溫度的變化、激動(dòng)、物理刺激(如輸注冷液體)會(huì)導(dǎo)致痙攣熱敷→ 可使靜脈舒張 →增加血流流速止血帶結(jié)扎過長(zhǎng)→靜脈過度膨脹→靜脈攣縮，扎止血帶時(shí)間應(yīng)<2分鐘穿過這一層就能看到回血可能出現(xiàn)送管困難見回血后，壓低穿刺角度，再進(jìn)針0.2cm靜脈解剖–中膜（2）解剖：最里層平滑的單層彈性內(nèi)皮細(xì)胞組成光滑的表面，允許血液細(xì)胞順利通過分泌肝素及前列腺素抗凝作用在光滑內(nèi)膜的下層是粗糙的表面，允許血小板聚集形成靜脈瓣靜脈解剖–內(nèi)膜（1）IV相關(guān)因素：內(nèi)膜的損傷血小板聚集導(dǎo)致靜脈炎/血栓性靜脈炎送管不完全從而穿刺點(diǎn)污染，滲出，導(dǎo)管脫出內(nèi)膜增厚及疤痕會(huì)造成穿刺失敗內(nèi)膜增厚使回流量不足，并減慢輸液速度靜脈解剖–內(nèi)膜（2）由靜脈內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞形成的半月形結(jié)構(gòu)成對(duì)出現(xiàn)，表現(xiàn)是靜脈走行處的一個(gè)隆起，也可發(fā)生在靜脈分岔處頭頸部靜脈沒有靜脈瓣靜脈解剖–靜脈瓣靜脈瓣靜脈穿刺時(shí)注意避開靜脈瓣！靜脈瓣損傷后易造成栓塞！不同部位血管的回血流量手背及前臂靜脈1-95ml/分肘部及上臂靜脈100-300ml/分鎖骨下靜脈 1-1.5L/分上腔靜脈 2-2.5L/分靜脈名稱直徑頭靜脈6mm貴要靜脈8mm腋靜脈16mm鎖骨下靜脈19mm無名靜脈19mm上腔靜脈20mm輸液靜脈評(píng)估血管評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)成人、清晰可觸及的手足大血管Ⅰ級(jí)表淺、滑動(dòng)，可觸摸的中血管Ⅱ級(jí)不太清晰、滑動(dòng)，可隱約摸到的小血管Ⅲ級(jí)脫水休克等血管不清晰、血管硬化、觸摸

不清的細(xì)小血管

最佳靜脈的選擇根據(jù)治療方案選擇的靜脈滿足治療輸液量提供必要的血液稀釋柔軟、直、有彈性有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動(dòng)穿刺限制乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)手臂動(dòng)靜脈漏疤痕靜脈靜脈完整性受損皮膚完整性受損肥胖脫水穿刺工具的評(píng)估選擇輸液工具的種類外周靜脈輸液

頭皮鋼針

套管針

中等長(zhǎng)度導(dǎo)管

中心靜脈輸液

非隧道式中心靜脈導(dǎo)管外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 隧道式中心靜脈導(dǎo)管 埋藏式輸液港

穿刺工具的評(píng)估與選擇

套管針三十幾年前歐美中國(guó)亞洲發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)十幾年前近幾年靜脈套管針型號(hào)的臨床選擇國(guó)際型號(hào)國(guó)內(nèi)型號(hào)流速臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G7#33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈，24G51/2#22mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血76mL/min12#18G間歇性、連續(xù)性或每日靜脈輸液治療血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)留置時(shí)間72-96小時(shí)溶液處于或接近等滲狀態(tài)溶液處于或接近正常PH范圍刺激性藥物：僅為間歇性推注穿刺部位的考慮靜脈途徑無限制套管針輸液工具選擇的評(píng)估原則穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA>PICC穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估:

多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管病人的免疫力,皮膚完整性,穿刺點(diǎn)等臨床評(píng)估:注：靜脈狀況表示外周靜脈狀況良好表示外周靜脈無法穿刺

靜脈穿刺工具的合理選擇配置療程靜脈狀況醫(yī)院輸液家庭護(hù)理輸液工具輸液工具選擇的評(píng)估原則STEP1STEP4STEP3STEP2<10%GSPPN>4weeks>10%GSTPN>10days>4weeks2-4weeks<2weeks>1Year<10days>600mOsm/L刺激藥物化療藥物400-600mOsm/L<400mOsm/L⒈治療方案⒉算滲透壓值,查藥物手冊(cè)⒊若多組藥物參考最大值12326427372522241<2weeks2-4weeks1263344663642246743623242346364361472472367453645363642436IVC⒈留置針⒉CCVA⒋PICC

⒌外周植入Port⒍植入式Port⒎中等長(zhǎng)度Midline⒈確定療程⒉若不確定估計(jì)最長(zhǎng)療程⒈評(píng)估靜脈⒉前臂、肘正中、上臂⒊穿刺史或目前部位⒈綜合病人目前或潛在的輸液狀況⒉根據(jù)以上排列順序選擇危險(xiǎn)性小、經(jīng)濟(jì)有效的輸液工具⒊根據(jù)右側(cè)“評(píng)估準(zhǔn)則”確定輸液工具只用于頭靜脈⒊隧道式Tunneled臨床評(píng)估1.穿刺危險(xiǎn)性評(píng)估鎖骨下>頸內(nèi)CCVA

Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV2.穿刺感染危險(xiǎn)性評(píng)估多腔導(dǎo)管>單腔導(dǎo)管

CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV3.免疫力、皮膚完整、穿刺點(diǎn)輸液工具病人目前的穿刺工具穿刺頻率治療方案的改變多路液體單腔或多腔家庭病房病人條件、人員配置、支持等費(fèi)用導(dǎo)管費(fèi)用及穿刺費(fèi)護(hù)理及日常維護(hù)費(fèi)用并發(fā)癥（可能）導(dǎo)致的費(fèi)用5.執(zhí)行穿刺者評(píng)估執(zhí)行穿刺者自身準(zhǔn)備6.皮膚準(zhǔn)備各種穿刺的皮膚消毒范圍頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是：5×5cm。靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是：8×8cm。PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：10×10cm。常用消毒劑碘酊1-2%即刻起效，2分鐘達(dá)到最佳效碘伏2分鐘起效，75%酒精可減弱碘伏的作用。酒精即刻起效，應(yīng)涂擦局部皮膚至少30秒。洗必泰 十五秒起效止血帶的應(yīng)用穿刺時(shí)無痛技術(shù)穿刺進(jìn)針角度與方法穿刺時(shí)易見回血技術(shù)7.靜脈輸液穿刺止血帶的應(yīng)用扎止血帶時(shí)，保證血管充盈最佳讓病人手臂下垂止血帶的位置繃扎位置距穿刺點(diǎn)10～15cm，松緊合適時(shí)間在40～120s內(nèi)壓力10.7～

16.0kPa扎2根止血帶穿刺點(diǎn)上下關(guān)節(jié)處或與穿刺點(diǎn)上下相距15cm適用于兒童、血管不固定、不充盈、無力握拳的病人表1未清洗消毒的止血帶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果止血帶在不同情況下細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果科別內(nèi)一內(nèi)二內(nèi)三外科婦科兒科平均菌300

280

340

250

320

260

落數(shù)表2清洗消毒的止血帶細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果科別內(nèi)一內(nèi)二內(nèi)三外科婦科兒科平均菌無無無無無無

落數(shù)穿刺時(shí)無痛技術(shù)手背靜脈穿刺首選橈骨莖突、尺骨莖突及第三掌骨頭形成的三角形區(qū)域手背橈側(cè)靜脈穿刺時(shí)痛感明顯于尺側(cè)合適針頭一般兒童選用4.5～5.5號(hào)，成人7～8號(hào)大角度進(jìn)針（60°左右）穿刺后逆時(shí)針翻轉(zhuǎn)針180°至對(duì)側(cè)固定藥物：利多卡因、腎上腺素嬰幼兒給母乳、蔗糖、高濃度葡萄糖兒童給予心理護(hù)理穿刺時(shí)無痛技術(shù)穿刺進(jìn)針角度與方法逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，護(hù)士用左手將病人的手固定成背隆掌空的握杯狀40°