中風(fēng)后遺癥康復(fù)診療方案

PAGE4-中風(fēng)?。X梗死）中醫(yī)診療方案一病名：中醫(yī)病名：中風(fēng)??；（TCD編碼為：BNG080；ICD10編碼為I61、I63：）。是由于陰陽失調(diào),氣血逆亂,上犯于腦所引起的以猝然昏倒,不省人事,半身不遂,口眼歪斜,語言不利為主癥的病癥。西醫(yī)病名：腦梗死：（ICD-10編碼：I63）。指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起局限腦組織的缺血壞死或軟化，而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二、中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（缺血性中風(fēng)）1.中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）及普通高等院校“十一五”國家級(jí)規(guī)范教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》及全國高等學(xué)校臨床醫(yī)學(xué)八年制教材《神經(jīng)病學(xué)》。1.1中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)主癥：偏癱、神識(shí)昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥2個(gè)次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。1.2疾病分期標(biāo)準(zhǔn)①急性期發(fā)病2周以內(nèi)，中臟腑最長至1個(gè)月。②恢復(fù)期發(fā)病2周至6個(gè)月。③后遺癥期發(fā)病6個(gè)月以后。2.中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995年）及普通高等院?！笆晃濉眹壹?jí)規(guī)范教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》。①痰熱內(nèi)閉

主癥：起病急驟，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急。次癥：項(xiàng)背身熱，燥擾不寧，甚至手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或干膩，脈弦滑或數(shù)。②風(fēng)火上擾證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，病勢突變，神識(shí)迷蒙。次癥：頸項(xiàng)強(qiáng)急，呼吸氣粗，便干便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。③痰熱腑實(shí)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木。次癥：頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。④風(fēng)痰阻絡(luò)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。⑤痰蒙清竅證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，神昏痰鳴。次癥：二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。⑥氣虛血瘀證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。⑦陰虛風(fēng)動(dòng)證主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。次癥：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。eq\o\ac(○,8.)元?dú)鈹∶撟C主癥：發(fā)病神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫。次癥：四肢逆冷，面白唇暗，痰涎雍盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。3.檢查項(xiàng)目3.1必須的檢查項(xiàng)目。腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑方藥：星蔞承氣湯。⑵中臟腑1.痰熱內(nèi)閉主癥：起病急驟，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強(qiáng)痙拘急。項(xiàng)背身熱，燥擾不寧，甚至手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或干膩，脈弦滑或數(shù)。治法：辛涼開竅，清熱化痰。方藥：鼻飼羚羊角湯或安宮牛黃丸若肝火重者加龍膽草、黃芩、山梔；痰熱重者加天竺黃、膽南星、貝母；腑實(shí)大便干結(jié)者加大黃粉；瘀重者加桃仁、郁金、三七粉。昏迷患者安宮牛黃丸的使用方法：1.安宮牛黃丸化水點(diǎn)舌法，每日4-6次。2.安宮牛黃丸灌腸法，每日1-2次。3.安宮牛黃丸鼻飼法，每日1-2次。2.痰蒙清竅主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，神昏痰鳴。二便自遺，周身濕冷，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉緩滑。治法：辛溫開竅，滌痰降濁。方藥：滌痰湯加減或蘇合香丸若瘀重者加桃仁、三七粉?；杳曰颊咛K合香丸的使用方法：參照安宮牛黃丸的使用方法。3.元?dú)鈹∶撝靼Y：發(fā)病神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫。四肢逆冷，面白唇暗，痰涎雍盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治法：回陽固脫。方藥：參附湯若氣陰兩脫用生脈散；內(nèi)閉外脫者用滌痰湯合參附湯化裁，權(quán)衡閉與脫的主次進(jìn)行加減。中藥針劑：生脈注射液或參附注射液靜點(diǎn)。恢復(fù)期及后遺癥期：1.氣虛血瘀主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。治法：益氣健脾，化痰通絡(luò)方藥：補(bǔ)氣脈通片（新藥制字z04000825）或補(bǔ)陽還五湯加減痰瘀阻絡(luò)主癥：半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，頭暈?zāi)垦；蛐仉錆M悶，或嘔惡，痰多，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑或弦或滑。治法：燥濕化痰、活血通絡(luò)。方藥：化痰脈通片（新藥制字z04000809）或半夏白術(shù)天麻湯加減。風(fēng)火上擾主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，病勢突變，神識(shí)迷蒙。頸項(xiàng)強(qiáng)急，呼吸氣粗，便干便秘，尿短赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數(shù)。治法：平肝熄風(fēng)，清熱化痰通絡(luò)方藥：平肝脈通片（新藥制字z04000805）或天麻鉤藤飲加減若心中煩熱，加梔子、黃芩；大便秘結(jié)，加大黃；喉中痰鳴、口角流涎加竹瀝。備注：恢復(fù)期及后遺癥期多以虛實(shí)夾雜證或以虛證偏多，可酌情加大補(bǔ)益氣血及肝腎之劑。4.陰虛風(fēng)動(dòng)主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失。眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：育陰熄風(fēng)通絡(luò)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減若陰虛熱重者加知母、丹皮、赤芍；灼津煉痰者加瓜蔞、貝母、天花粉。5.痰熱腑實(shí)主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木。頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，腹脹便干便秘，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。治法：化痰通腑方藥：星蔞承氣湯。溶栓后的中醫(yī)治療溶栓后24小時(shí)之內(nèi)西藥抗凝及阿司匹林、肝素藥物停止使用，此時(shí)應(yīng)用中藥治療是一大優(yōu)勢。（1）絡(luò)泰、燈盞細(xì)辛脈絡(luò)寧、丹紅注射液等針劑可酌情選用。（2）中藥口服湯劑在辨證施治的基礎(chǔ)上選用三七、丹參、等具有活血化瘀止血雙重功效的藥物。（3）中成藥、三個(gè)脈通片、三七通舒等片劑可酌情選用。出血性腦梗死的中醫(yī)治療大面積腦梗死出現(xiàn)梗死中心區(qū)內(nèi)出血，中醫(yī)在辨證論治的基礎(chǔ)上使用化痰祛瘀止血湯：組成：黃連陳皮半夏枳實(shí)竹茹膽南星石菖蒲全蝎天麻旱連草丹參紅花牛膝茯苓三七粉功效：化痰通絡(luò)，祛瘀止血主治：痰瘀阻絡(luò)的混合性中風(fēng)患者及出血性梗死其他癥型在中經(jīng)絡(luò)三個(gè)癥型辯證的基礎(chǔ)上注意活血化瘀藥物選擇，如三七、丹參等活血止血的藥物。對混合性中風(fēng)及出血性腦梗死癥見痰熱征象者給予化痰祛瘀止血湯口服，其余證型在辨證論治的基礎(chǔ)上重點(diǎn)應(yīng)用祛瘀止血之劑如三七粉等。三、針灸治療方案生命體征平穩(wěn)，及早行針灸、康復(fù)、推拿、理療治療。1)急性期原則：以“醒腦開竅”滋補(bǔ)肝腎為主，以疏通經(jīng)絡(luò)為輔，主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交配穴：根據(jù)針灸科診療規(guī)范辨證取穴。2）恢復(fù)期及后遺癥期主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交配穴：根據(jù)針灸科診療規(guī)范辨證取穴。四、康復(fù)、推拿、理療1）康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行。2）物理治療：包括神經(jīng)肌肉電刺激治療、電子生物反饋治療、中頻脈沖治療、場效應(yīng)治療、肢體氣壓治療、空氣波壓力循環(huán)治療等。3）中藥足浴--恢復(fù)期、后遺癥期4）膏方--恢復(fù)期、后遺癥期4）對中風(fēng)后遺癥期肌張力增高的患者可采用中藥藥浴治療。手足攣縮外洗方伸筋草40g川芎30g紅花20g川椒10g川烏20g麻黃20g松節(jié)15g透骨草30g當(dāng)歸40g疼痛加蜈蚣3條，抽搐加僵蠶20g全蝎15g布包水煮沸后將患肢放于盆上熏蒸15分鐘，待藥液溫度下降后浸泡患肢，藥液涼后需加熱，肘、膝、肩關(guān)節(jié)可用藥袋熱敷，每日兩次，每周一療程。五、中風(fēng)病療效判定標(biāo)準(zhǔn)㈠對治療前后患者的神志、言語、肢體運(yùn)動(dòng)功能等主癥進(jìn)行綜合評定參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。1．臨床療效評定的依據(jù)(1)神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)；(2)患者總的生活能力狀態(tài)(評定時(shí)的病殘程度)。0級(jí)能恢復(fù)工作或操持家務(wù)；1級(jí)生活自理，獨(dú)立生活，部分工作；2級(jí)基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助；3級(jí)部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助；4級(jí)可站立步行，但需人隨時(shí)照料；5級(jí)臥床，能坐，各項(xiàng)生活需人照料；6級(jí)臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食；7級(jí)植物人狀態(tài)。2．臨床療效評定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1)基本痊愈：功能缺損評分減少90％-100％，病殘程度0級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：功能缺損評分減少46％-89％，病殘程度1-3級(jí)。(3)進(jìn)步：功能缺損評分減少18％-45％。(4)無變化：功能缺損評分減少或增加在18％以內(nèi)；(5)惡化：功能缺損評分增加18％以上。注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%㈡中醫(yī)征候療效判定(1)臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95％；(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70％，＜95％；(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30％，＜70％；(4)無效；中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30％。 注：計(jì)算公式（尼莫地平法）：[（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分]×100%六.護(hù)理 1腦血栓形成護(hù)理1.1護(hù)理評估①生命體征、意識(shí)、神志、瞳孔、肢體活動(dòng)、語言表達(dá)等情況。②生活方式及休息、排泄等狀況。③心理社會(huì)狀況④辨證：風(fēng)火蔽竅、痰濕蔽竅、元?dú)馑≈信K腑證；肝陽暴亢、風(fēng)痰阻絡(luò)、痰熱腑實(shí)、氣虛血痰、陰虛風(fēng)動(dòng)之中經(jīng)絡(luò)證1.2護(hù)理要點(diǎn)1.2.1一般護(hù)理：按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。臥床休息，取適宜體位避免搬動(dòng)。若嘔吐、流較多者，可將其頭部偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對煩躁不安者，應(yīng)加床擋保護(hù)。注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會(huì)陰的護(hù)理。用鹽水或重要液清洗口腔；眼瞼不能閉和者，覆蓋生理鹽水紗布；保持床單位清潔，定時(shí)為患者翻身口背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。伴神昏者參照神昏護(hù)理。1.2.2病情觀察，做好護(hù)理記錄。密切觀察患者意識(shí)、生命體征、神志、瞳孔、四肢活動(dòng)等情況，發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。1.2.3給藥護(hù)理：服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后干毛巾檫干，服藥后觀察患者病情的逆順變化，及時(shí)記錄服至寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。1.2.4飲食護(hù)理：飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮小、蔬菜、水果為主。昏迷和吞咽困難者，可采用鼻飼，以保持營養(yǎng)。1.2.5情志護(hù)理：中風(fēng)患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的恐懼、急噪等情緒，避免不良刺激。對神志清醒的患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。1.2.6臨證（癥）施護(hù)：高熱者，頭部給予冰袋冷敷。元?dú)馑≌?，突然出現(xiàn)昏仆、不省人事、目舌口開、手撒肢冷、脈微欲絕時(shí)，遵醫(yī)囑艾灸等救治。尿潴留者，可按摩腹部，虛者加艾灸，必要時(shí)遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿。便秘