癡呆精神障礙

精神障礙分類器質(zhì)性精神障礙

一組具有明確的生物學(xué)病因或者可證實(shí)的發(fā)病與某種生物學(xué)因素有關(guān)的精神障礙如：阿爾采末氏病、甲亢所致精神障礙功能性精神障礙

目前未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性病理改變的精神疾患如：精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥未來(lái)某些功能性可能會(huì)明確為器質(zhì)性器質(zhì)性精神障礙分類腦器質(zhì)性精神障礙—病因在腦

如：阿爾采末氏病腦外傷后精神障礙軀體疾病所致精神障礙（癥狀性精神病）—病因在腦外器官

如：甲亢所致精神障礙肝性腦病

外源性物質(zhì)中毒、成癮及成癮相關(guān)的精神障礙—病因在外來(lái)物質(zhì)

如：酒中毒酒依賴海洛因依賴

臨床特征可以分為兩類：

一類主要特征是認(rèn)知功能障礙（記憶、智能或?qū)W習(xí)功能）或感覺中樞障礙（意識(shí)和注意障礙）另一類最突出表現(xiàn)在知覺（幻覺）、思維內(nèi)容（妄想）、心境和情感（抑郁、高漲、焦慮）或人格和行為方面癡呆（慢性器質(zhì)性腦綜合征）癡呆（dementia)是一種常見的慢性腦病綜合征；病理基礎(chǔ)是各種原因所致的腦部廣泛性病變；臨床特征是后天獲得的記憶減退、智能障礙和人格改變；工作、社交及自理生活的功能下降；意識(shí)保持清晰。

癡呆的常見病因（一)變性病：阿爾茨海默病路易氏體癡呆帕金森病性癡呆額顳葉癡呆亨廷頓氏病性癡呆多發(fā)性硬化性癡呆肝豆?fàn)詈俗冃园V呆的常見病因（四）感染：人類免疫缺陷病毒?。℉IV）性癡呆克--雅氏病性癡呆單皰腦炎性癡呆細(xì)菌或霉菌性腦膜炎/腦炎后癡呆神經(jīng)梅毒性癡呆癡呆的常見病因（五）中毒：

酒精中毒性癡呆重金屬中毒性癡呆有機(jī)溶液中毒性癡呆一氧化碳中毒性癡呆癡呆的常見病因（六）占位性病變

腦內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦瘤

代謝/內(nèi)分泌：

維生素B12缺乏葉酸缺乏癡呆的常見病因（七）其它原因：

正常壓力腦積水癲癇系統(tǒng)性紅斑狼瘡癡呆綜合征的臨床表現(xiàn)（ABC）生活能力下降（Activitiesofdailyliving）精神與行為癥狀（Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD）認(rèn)知功能減退（Cognition）認(rèn)知功能減退（cognition）記憶障礙視空間障礙抽象思維障礙語(yǔ)言障礙失認(rèn)失用人格改變記憶障礙常為癡呆早期的突出癥狀。最初主要累及近期記憶，記憶保存困難和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難。隨著病程的進(jìn)展，遠(yuǎn)期記憶也受損，不能回憶自己的工作和生活經(jīng)歷。為了彌補(bǔ)記憶方面的缺損，病人以虛構(gòu)或錯(cuò)構(gòu)來(lái)填補(bǔ)記憶的空白。幾乎常是病人家屬或同事發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)癥狀視空間技能障礙在熟悉的環(huán)境中迷路，找不到自己的家門，甚至在自己家中走錯(cuò)房間或找不到廁所。在簡(jiǎn)單繪圖試驗(yàn)時(shí)，不能準(zhǔn)確臨摹立方體圖，也常不能臨摹簡(jiǎn)單的圖形。抽象思維障礙失算、判斷力差，概括能力喪失、注意力分散、左右失認(rèn)和集中力差可早期開始，隨病情發(fā)展愈益明顯。主動(dòng)性、解決問題能力、個(gè)人之間交往技能、邏輯和推理都進(jìn)行性受損，智能缺陷合并認(rèn)知損害，最后較高智能完全喪失語(yǔ)言障礙第一階段空洞冗贅的自發(fā)語(yǔ)言列名困難輕度命名不能語(yǔ)言障礙第二階段命名不能錯(cuò)語(yǔ)癥理解障礙流利性失語(yǔ)，難于從事交談?wù)Z言障礙第三階段錯(cuò)語(yǔ)與字靶無(wú)關(guān)重復(fù)語(yǔ)言、模仿語(yǔ)言、詞尾重復(fù)癥構(gòu)音障礙最后緘默失認(rèn)、失用失認(rèn)：以面容認(rèn)識(shí)不能最常見，患者不能根據(jù)面容辨別人物，不認(rèn)識(shí)自己的親屬和朋友，甚至喪失對(duì)自己的辨認(rèn)能力。失用：不能正確地做出連續(xù)的復(fù)雜動(dòng)作，如做刷牙動(dòng)作。穿衣時(shí)將里外、前后、左右順序穿錯(cuò)。進(jìn)食不會(huì)使用筷勺，常用手抓食或用嘴舔食。人格改變主動(dòng)性不足對(duì)人冷淡，漠不關(guān)心情緒不穩(wěn)，易激惹缺乏羞恥及倫理感，行為不顧社會(huì)規(guī)范不修邊幅，不講衛(wèi)生，拾撿破爛本能活動(dòng)亢進(jìn)，性行為異常也可歸結(jié)到精神行為癥狀之中精神行為癥狀BPSD是癡呆病人中常見的知覺、思維內(nèi)容、心境與行為方面紊亂的癥狀群它包括通過對(duì)病人的觀察識(shí)別的癥狀；和通過精神檢查與病史采取了解的癥狀BPSD1996年，國(guó)際老年精神病學(xué)會(huì)(InternationalPsychogeriatricAssociation,IPA)制定了一個(gè)新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語(yǔ)即癡呆的行為和心理癥狀(thebehavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD)。將BPSD定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀”，BPSD的發(fā)生率癡呆患者BPSD的總發(fā)生率為70-90%，其中妄想的發(fā)生率為20-73%，身份識(shí)別錯(cuò)誤為23-50%，幻覺達(dá)15-49%，抑郁多達(dá)80%，躁狂為3-15%，人格改變多達(dá)80%，行為問題達(dá)50%，攻擊/敵意達(dá)20%。由此可見，BPSD極其常見，直至今日人們方認(rèn)識(shí)到這些癥狀是癡呆綜合征的關(guān)鍵組成部分。BPSD的臨床表現(xiàn)（一）癡呆患者具有認(rèn)知及與認(rèn)知相關(guān)的癥狀，如注意力，記憶力，定向力，語(yǔ)言能力以及與此相關(guān)的如購(gòu)物，料理家務(wù)，管理財(cái)務(wù)，穿衣，沐浴等進(jìn)行性下降的表現(xiàn)。另外一組癥狀即為行為和心理癥狀(BPSD)，包括幻覺、妄想、錯(cuò)認(rèn)、抑郁、類躁狂、激越、無(wú)目的漫游、徘徊、軀體和言語(yǔ)性攻擊、喊叫、兩便失禁及睡眠障礙等。BPSD的臨床表現(xiàn)（二）妄想：40%的Alzheimer病患者在整個(gè)疾病過程中有妄想癥狀。癡呆患者的妄想較精神分裂癥患者的妄想簡(jiǎn)單，癡呆的妄想既可以是原發(fā)的，又可以是繼發(fā)的(如出現(xiàn)在心境障礙、幻覺或記憶力障礙之后)。BPSD的臨床表現(xiàn)（三）1.別人偷他的東西2.自己的房屋不是他的家（也可以歸為錯(cuò)認(rèn)）3.配偶（或其他照護(hù)者）是冒充者4.被遺棄5.不忠實(shí)BPSD的臨床表現(xiàn)（四）幻覺：1.癡呆人群中發(fā)生頻率為12-49%(Swearer,1994)。2.視幻覺最為常見(可高達(dá)30%),中度患者較輕度和重度患者更為常見(Swearer,1994)。3.Lewy氏小體癡呆患者中報(bào)告的頻率高達(dá)80%。4.常見的視幻覺:在家里看到實(shí)際不在場(chǎng)的人BPSD的臨床表現(xiàn)（五）身份識(shí)別錯(cuò)誤(misidentification)：見于23-50%的癡呆患者。病人往往混淆現(xiàn)實(shí)與視覺的界限，不能從面容辨認(rèn)人物，如將自己的妻子錯(cuò)認(rèn)為自己的母親等。身份識(shí)別錯(cuò)誤是由于認(rèn)知功能缺損引起的，可能有特定的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，可能涉及頂葉病變。Burns等發(fā)現(xiàn)年齡較輕和發(fā)病年齡較早者往往有此癥狀。BPSD的臨床表現(xiàn)（六）焦慮、抑郁：抑郁是BPSD最復(fù)雜的癥狀之一，同時(shí)也是最常見的癥狀。有些Alzheimer病患者是以抑郁為前驅(qū)表現(xiàn)發(fā)生在癡呆癥狀之前，抑郁癥狀常發(fā)生在Alzheimer病程的早期，多發(fā)生于疾病的最初三年內(nèi)。BPSD的臨床表現(xiàn)（七）尸體解剖發(fā)現(xiàn)，伴抑郁的Alzheimer病患者較整個(gè)癡呆過程中不伴抑郁的Alzheimer病患者，其藍(lán)斑核的腎上腺素能神經(jīng)喪失，縫核背側(cè)的5-羥色胺能神經(jīng)喪失，以及黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)喪失。提示抑郁癥狀與去甲腎上腺素、5-羥色胺及多巴胺神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)，繼而說(shuō)明抗抑郁藥物有效。BPSD的臨床表現(xiàn)（八）焦慮、激越和坐臥不寧發(fā)生在許多Alzheimer疾病的后期，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，病人越有可能出現(xiàn)這組癥狀。這組癥狀可以作為原發(fā)癥狀而單獨(dú)出現(xiàn)，也可以繼發(fā)于抑郁、妄想或幻覺。某些患者的這種焦慮、激越是繼發(fā)于對(duì)丟失物品的關(guān)注，病人到處走動(dòng)，無(wú)目的地在抽屜和壁櫥內(nèi)搜索。BPSD的臨床表現(xiàn)（九）躁狂：癡呆的躁狂癥狀相對(duì)少見，Burns等報(bào)道Alzheimer患者中3.5%有躁狂癥狀，這些躁狂癥狀與腦CT顯示的半球間裂增寬相關(guān)，提示這類癥狀屬于因額葉病變所致。BPSD的臨床表現(xiàn)（十）淡漠和退縮：1.對(duì)日?；顒?dòng)和個(gè)人照料缺乏興趣2.社交活動(dòng)減少3.面部表情貧乏4.語(yǔ)調(diào)變化減少5.情感反應(yīng)減弱6.缺乏動(dòng)機(jī)BPSD的臨床表現(xiàn)（十一）人格改變：人格改變發(fā)生于Alzheimer病早期，表現(xiàn)為固執(zhí)，偏激，自私，依賴性，對(duì)親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹，因小事而暴怒，無(wú)故打罵家人。進(jìn)而缺乏羞恥及倫理感，不講衛(wèi)生，常常拾揀破爛、藏垢納污以為奇世之寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭(zhēng)吃搶喝恰似孩童。病情嚴(yán)重時(shí)，可表現(xiàn)為本能活動(dòng)亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。BPSD的臨床表現(xiàn)（十二）行為癥狀：行為癥狀對(duì)患者的照料者構(gòu)成極大的負(fù)擔(dān)和威脅。這組癥狀發(fā)生在Alzheimer病程的后期，隨著癡呆程度的加重，行為障礙加重。癡呆病人常見的行為癥狀包括不停地徘徊，無(wú)目的的漫游，語(yǔ)言攻擊，暴力行為，不適當(dāng)?shù)男孕袨?，哭泣，喊叫，夜不眠，大小便失禁等。癡呆病程和BPSD的關(guān)系癡呆早期常出現(xiàn)情感性癥狀和人格改變，以后逐漸出現(xiàn)幻覺，妄想，攻擊行為及其它精神行為癥狀，所有BPSD往往在癡呆晚期前達(dá)高峰，癡呆晚期BPSD漸淡化。治療目標(biāo)改善認(rèn)知功能；延緩或阻止癡呆的進(jìn)展；抑制和逆轉(zhuǎn)癡呆早期部分關(guān)鍵性病理過程；提高患者的日常生活能力和改善生活質(zhì)量；減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)生存期；減少看護(hù)者的照料負(fù)擔(dān)。認(rèn)知功能藥物治療目前認(rèn)為對(duì)AD有確切療效的藥物是膽堿脂酶抑制劑，這類藥是治療AD的首選藥。多奈哌齊卡巴拉汀NMDA受體拮抗劑美金剛BPSD治療原則確定核心癥狀或突出癥狀讓看護(hù)者與家屬參與對(duì)核心癥狀與突出癥狀的確定與評(píng)定工作，并讓其參與治療計(jì)劃的制訂、實(shí)施以及療效評(píng)價(jià)等。對(duì)于由軀體病變引起的情緒與行為問題，必須首先針對(duì)軀體疾病采取相應(yīng)的治療措施。對(duì)于因人際關(guān)系改變或生活變動(dòng)引起的精神行為癥狀，可采取相應(yīng)的措施解決。BPSD治療原則對(duì)于較輕微的BPSD，首先考慮選擇行為治療、環(huán)境治療和其它非藥物治療。較嚴(yán)重或非藥物治療無(wú)效的BPSD，才需要考慮給予藥物治療。在采取藥物治療之前，要全面評(píng)價(jià)患者的軀體狀況（特別是影響患者藥代動(dòng)力學(xué)方面的因素如藥物的消化、吸收分布以及代謝和排泄等因素）。對(duì)于極度激越或有明顯暴怒或攻擊行為的患者，應(yīng)給予適當(dāng)約束和保護(hù)。BPSD藥物治療原則治療一定要針對(duì)“靶癥狀”；以最小有效量進(jìn)行治療；根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量；起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔時(shí)間宜長(zhǎng)；始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用。BPSD治療藥物抗癡呆藥物膽堿酯酶抑制劑(多奈哌齊,卡巴拉汀,加蘭他敏)NMDA受體拮抗劑(美金剛)其它精神藥物抗精神病藥(SDA)心境穩(wěn)定劑抗抑郁劑其它藥物治療與BPSD藥物種類 靶癥狀抗精神病藥 精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥 抑郁癥狀、與抑郁相關(guān)的激越、易激惹、睡眠－覺醒節(jié)律紊亂苯二氮卓類藥物 焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩(wěn)定劑 激越、攻擊、敵意、睡眠-節(jié)律紊亂、類躁狂行為注意事項(xiàng)1.治療一定要針對(duì)“靶癥狀”；2.以最小有效量進(jìn)行治療；3.根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物劑量；4.起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔時(shí)間宜長(zhǎng)；5.始終警惕藥物的不良反應(yīng)以及藥物之間的相互作用。傳統(tǒng)抗精神病藥具有廣泛的臨床經(jīng)驗(yàn)效能較好副作用有可能影響治療TD發(fā)生的危險(xiǎn)度高常用于老人者有氟哌啶醇奮乃靜甲硫噠嗪傳統(tǒng)抗精神病藥:

副作用特點(diǎn)可以預(yù)測(cè)錐體外系癥狀抗膽堿能副作用認(rèn)知毒性鎮(zhèn)靜作用體位性低血壓遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙非典型抗精神病藥奎硫平奧氮平利培酮抗抑郁劑治療

癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)首選SSIR類藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等。由于SSIR沒有三環(huán)類抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢(shì)。

抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥

醫(yī)生給患者處方最多的抗焦慮藥是苯二氮卓類，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對(duì)較輕的病例。此類藥物的副作用輕微但有過度鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)及跌倒等，不宜隨便服用?？?/p>