口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍

口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實(shí)踐技能-第三站-病例分析（一）-1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍[問(wèn)答題]1.患者，女，31歲，農(nóng)民。主訴：口腔反復(fù)潰瘍10年，復(fù)發(fā)1個(gè)月未愈?，F(xiàn)病史：10年來(lái)，口腔內(nèi)時(shí)常長(zhǎng)潰（江南博哥）瘍，最初偶有發(fā)作，10余日可以愈合，多發(fā)生在嘴唇、舌尖等部位的黏膜。近幾年病情加重，發(fā)作次數(shù)明顯增加，且每次長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間，每次發(fā)作時(shí)可同時(shí)有1～2個(gè)潰瘍，大多位于舌根或上頜后部，疼痛明顯，甚為痛苦。曾用中西藥治療，效果不佳。既往史：近年來(lái)由于口腔經(jīng)常長(zhǎng)潰瘍，身體較弱，無(wú)其他慢性疾病，外陰無(wú)潰瘍史，皮膚無(wú)針刺后出現(xiàn)膿皰史。個(gè)人無(wú)特殊嗜好。檢查：舌尖部可見(jiàn)約1.5cm×1.5cm圓形潰瘍(圖4-16-5)，表面有少許灰白色膜狀物，捫之稍硬，周圍黏膜明顯增生腫脹，呈葉瓣?duì)?，高出黏膜表面。雙側(cè)頰黏膜可捫及多個(gè)硬結(jié)，無(wú)壓痛。46牙齦退縮約1mm，牙齦微紅，牙周袋5mm，根分叉水平探診頰舌相通，不松動(dòng)。X線片示46遠(yuǎn)中牙槽骨水平吸收達(dá)根中部，根分叉區(qū)低密度影(圖4-16-6)。47缺失，牙槽黏膜無(wú)異常。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：重型阿弗他潰瘍。(2)非主訴疾病的診斷：46根分叉病變（Ⅲ度）；牙列缺損(47缺失)。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)患者較年輕，疼痛較重。(2)潰瘍大而深，單個(gè)發(fā)生，周邊紅腫隆起，邊緣整齊清晰外形不規(guī)則，基底較硬。(3)病程較長(zhǎng)。(4)留瘢痕，有組織缺損。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)(1)46牙齦退縮約1mm，牙周袋5mm，根分叉水平探診頰舌相通，不松動(dòng)。X線片示46遠(yuǎn)中牙槽骨水平吸收達(dá)根中部，根分叉區(qū)低密度影。(2)47缺失，牙槽黏膜無(wú)異常。4.主訴疾病的鑒別診斷與創(chuàng)傷性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、壞死性唾液腺化生和癌性潰瘍的鑒別（表4-16-1）。5.主訴疾病的治療原則(1)局部治療以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。(2)全身治療以對(duì)因治療、控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。6.全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)(1)46植骨、引導(dǎo)再生術(shù)。(2)47義齒修復(fù)?！静±梅峙c失分要點(diǎn)】1.在診斷方面錯(cuò)誤較少，但是有誤診，如診斷為創(chuàng)傷性潰瘍、結(jié)核性潰瘍或癌性潰瘍等。2.診斷依據(jù)的答題中失分主要原因(1)未答無(wú)自限性和愈后留瘢痕。(2)未答患者較年輕，疼痛較重。(3)也有沒(méi)答病程較長(zhǎng)和有組織缺損。3.鑒別診斷方面主要是與需鑒別的疾病列舉不全。4.在答治療原則方面基本上是滿分，但是由于誤診就會(huì)答手術(shù)切除等錯(cuò)誤治法。5.非主訴疾病的診斷易忽略46根分叉病變的分度，如Ⅲ度。在治療上僅答翻瓣手術(shù)是不完整的。[問(wèn)答題]2.患者，女，22歲，學(xué)生。主訴：口腔內(nèi)反復(fù)潰瘍5年，3天前又發(fā)作?，F(xiàn)病史：5年來(lái)，患者反復(fù)出現(xiàn)口腔黏膜潰瘍，每次2～3個(gè)，疼痛，說(shuō)話、進(jìn)食時(shí)更為明顯。潰瘍可發(fā)生于唇、舌尖及頰部黏膜，1周內(nèi)愈合。自感遇勞累或加夜班時(shí)好發(fā)。最初幾個(gè)月發(fā)作1次，近來(lái)加重，幾乎每個(gè)月都發(fā)。外陰部未長(zhǎng)過(guò)潰瘍，眼睛亦無(wú)異常。曾局部使用過(guò)治療潰瘍的藥膜、散劑，口服維生素B和維生素C等，效果不明顯。既往史：身體健康，無(wú)其他慢性疾病史。個(gè)人無(wú)特殊嗜好及偏食習(xí)慣。家族史：母親有時(shí)長(zhǎng)口瘡，其他人無(wú)類似病史。檢查：舌腹分別有0.4cm×0.3cm、0.3cm×0.3cm、0.3cm×0.2cm橢圓形、圓形潰瘍，中央稍凹陷，邊緣整齊，上覆黃色偽膜，周圍黏膜充血發(fā)紅(圖4-16-4)。口腔黏膜未見(jiàn)白色的瘢痕，未捫及腫大的下頜下淋巴結(jié)。25M齲洞，表面褐色，探干硬，探痛（－），叩痛（－），不松動(dòng)。牙齦無(wú)異常。24缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好，余牙未見(jiàn)明顯異常。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的診斷和診斷依據(jù)。<3>、主訴疾病的治療原則。<4>、全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：輕型阿弗他潰瘍。(2)非主訴疾病的診斷：25淺齲；左上頜牙列缺損（24缺失）。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)好發(fā)于唇、舌、頰等角化程度較差的部位。(2)潰瘍初起時(shí)灼痛感明顯。(3)外形多為圓形或橢圓形，直徑2～4mm，數(shù)目1～5個(gè)散在分布，潰瘍周界清楚，有紅、黃、凹特征。(4)有自限性和復(fù)發(fā)史，愈后不留瘢痕。3.非主訴疾病的診斷依據(jù)(1)25M齲洞表面褐色，探干硬，探痛（－），牙齦無(wú)異常。(2)24缺失，拔牙創(chuàng)愈合良好。4.主訴疾病的治療原則(1)局部治療以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。(2)全身治療以對(duì)因治療、控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。5.全口其他疾病的治療設(shè)計(jì)(1)25M充填術(shù)。(2)24義齒修復(fù)（種植修復(fù)、活動(dòng)義齒、固定義齒）。【病例得分與失分要點(diǎn)】1.非主訴疾病的診斷應(yīng)為牙列缺損，但許多人僅診斷24缺失是不規(guī)范的。2.主訴疾病的診斷依據(jù)的答題中失分主要原因(1)答無(wú)自限性和愈后留瘢痕。(2)正確答案是角化程度較差的部位，而答成了角化程度較好的部位。(3)診斷依據(jù)不夠齊全。3.在答主訴疾病的治療原則方面基本上是正確的，但是沒(méi)答非主訴疾病的治療設(shè)計(jì)。[問(wèn)答題]3.患者，男，47歲，職員。主訴：口內(nèi)潰瘍劇痛2天就診?，F(xiàn)病史：口腔內(nèi)潰爛反復(fù)發(fā)作十余年，近幾年病情加重，發(fā)作次數(shù)明顯增加，且每次長(zhǎng)達(dá)10天左右，每次發(fā)作時(shí)可同時(shí)有十余個(gè)潰瘍，大多位于舌根或上腭后部；近2天又復(fù)發(fā)，疼痛明顯，影響正常生活。既往史：以往類似發(fā)作每年均有多次，且不治自愈。否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病、出血性疾病、傳染病及藥物過(guò)敏史。檢查：舌腹部可見(jiàn)小米粒大小的淺表潰瘍十余個(gè)，似滿天星，潰瘍中心微凹，周圍紅暈，散在分布（圖4-16-7）。雙側(cè)下頜下淋巴結(jié)腫痛。11義齒，12、21牙齦退縮4mm，齦乳頭充血水腫。病例分析<1>、主訴疾病的診斷、診斷依據(jù)和鑒別診斷。<2>、非主訴疾病的初步診斷和需要的檢查。<3>、主訴疾病的治療原則。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.診斷(1)主訴疾病的診斷：皰疹樣阿弗他潰瘍（口炎型口瘡）。(2)非主訴疾病的初步診斷：牙列缺損；12、21牙齦退縮。2.主訴疾病的診斷依據(jù)(1)疼痛明顯。(2)具有典型的阿弗他潰瘍的臨床特征：紅、黃、凹、痛、小、多。(3)數(shù)目多達(dá)十余個(gè)，呈散在分布。(4)具有復(fù)發(fā)性和自限性等。3.非主訴疾病需要的檢查(1)牙周袋深度。(2)附著喪失。(3)探診出血。(4)拍X線片。4.主訴疾病的鑒別診斷皰疹樣阿弗他潰瘍應(yīng)與原發(fā)性皰疹性口炎鑒別(表4-16-2)。5.主訴疾病的治療原則(1)局部治療以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。(2)全身治療以對(duì)因治療、控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療?！静±梅峙c失分要點(diǎn)】1.主訴疾病(1)在診斷方面錯(cuò)誤較少，但也有診斷為原發(fā)性皰疹性口炎而失分的。(2)診斷依據(jù)的答題中，失分主要原因是沒(méi)回答具有復(fù)發(fā)性和自限性。(3)在答鑒別診斷時(shí)，失分原因是概念不清，沒(méi)掌握鑒別要點(diǎn)，而且將兩者的臨床表現(xiàn)混淆。(4)由于誤診而使治療原則錯(cuò)誤。2.非主訴疾病(1)認(rèn)為11已有義齒就不作診斷。(2)12、21診斷牙周炎有些盲目。(3)需要做的檢查回答不完全。[問(wèn)答題]4.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍概述正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(recurrentaphthousulcer，RAU)又稱復(fù)發(fā)性口瘡、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，是最常見(jiàn)的口腔黏膜病，患病率高達(dá)20%左右。本病呈周期性，復(fù)發(fā)且有自限性，為孤立的、圓形或橢圓形的淺表性潰瘍。[問(wèn)答題]5.復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.概述復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，臨床又稱復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、復(fù)發(fā)性阿弗他口炎或復(fù)發(fā)性口瘡，是一種具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，患病率高達(dá)20%左右，居口腔黏膜病之首。本病病因復(fù)雜，存有明顯的個(gè)體差異，可能的發(fā)病因素有免疫、遺傳、系統(tǒng)性疾病、感染、環(huán)境等因素。一般表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的圓形或橢圓形潰瘍，具有紅、黃、凹、痛的臨床特征（即病損面覆蓋黃色假膜，周邊有充血紅暈帶，中央凹陷，灼痛明顯）。目前臨床大多根據(jù)口腔潰瘍大小、深淺及數(shù)目不同分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍?nèi)N。2.診斷要點(diǎn)根據(jù)臨床體征和復(fù)發(fā)性、自限性等病史規(guī)律進(jìn)行診斷。對(duì)大而深且長(zhǎng)期不愈的潰瘍，應(yīng)警惕癌腫，需活檢以明確診斷。（1）輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍①為臨床最常見(jiàn)，占整個(gè)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的80%。好發(fā)于唇、舌、頰等角化程度較差的部位。②潰瘍初起時(shí)黏膜充血水腫，成粟粒狀紅點(diǎn)，灼痛明顯，外形多為圓形或橢圓形，直徑<5mm，表面覆以黃白色假膜，中央凹陷，基底不硬，周圍環(huán)以或?qū)捇蛘募t暈；潰瘍周界清楚，散在分布，數(shù)目1～5個(gè)。③本病有自限性，但會(huì)復(fù)發(fā)。一般7～14天自愈，不留瘢痕。間歇期長(zhǎng)短不同。（2）重型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍①潰瘍大而深，似彈坑。直徑可達(dá)10～30mm，深可到黏膜下層甚至肌層。②潰瘍周圍組織紅腫隆起，基底微硬，表面有灰黃色假膜。外形多不規(guī)則，疼痛重。③潰瘍常單個(gè)發(fā)生，或周圍有數(shù)個(gè)小潰瘍。發(fā)作部位始為口角處，其后發(fā)作有向口腔后部移行的趨勢(shì)。④病程較長(zhǎng)可達(dá)數(shù)周至數(shù)月，有自限性，可復(fù)發(fā)，愈后有瘢痕或組織缺損。（3）皰疹樣阿弗他潰瘍①潰瘍小而多，數(shù)目可達(dá)十幾或幾十個(gè)，散在分布似滿天星。②鄰近潰瘍可融合成片，黏膜充血發(fā)紅，疼痛較重。③唾液增多，可伴有頭痛、低熱等全身不適、局部淋巴結(jié)腫痛等癥狀。④發(fā)作規(guī)律同輕型口瘡，愈后不留瘢痕。3.鑒別診斷（1）皰疹樣阿弗他潰瘍應(yīng)與原發(fā)性皰疹性口炎鑒別后者多發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于牙齦、腭及唇黏膜，并有明顯的發(fā)熱、全身不適等前驅(qū)癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為在充血的黏膜表面出現(xiàn)多數(shù)粟粒大的水皰，密集成簇，或融合成片，破裂后遺留大小不等的糜爛面。血清學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)抗HSV-1抗體滴度升高，更有助于皰疹性口炎診斷的建立。（2）重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍的鑒別（表4-2）。4.治療（1）局部治療以消炎、止痛、防止激發(fā)感染、促進(jìn)潰瘍愈合為主要原則。①消炎類藥物：藥膜、軟膏、含漱液、含片、散劑、超聲霧化劑等。②止痛類藥物：0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液、1%普魯卡因、2%利多卡因等。③腐蝕性藥物：10%硝酸銀、50%三氯醋酸、95%乙醇、8%氯化鋅等。④局部封閉：適于經(jīng)久不愈或疼痛明顯的潰瘍。潰瘍下局部浸潤(rùn)，每周1～2次。⑤理療：激光、微波等物理手段治療有減少滲出促進(jìn)愈合的作用。（2）全身治療以對(duì)因治療、減少?gòu)?fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。臨床可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制藥、免疫增強(qiáng)藥或中醫(yī)藥等進(jìn)行治療。（3）預(yù)防尋找誘因，避免刺激，調(diào)整情緒。[問(wèn)答題]6.患者，女，32歲。主訴：口內(nèi)多處潰瘍劇痛2天?，F(xiàn)病史：患者自3天前開(kāi)始感覺(jué)下唇內(nèi)側(cè)黏膜有輕微灼痛不適感，進(jìn)食酸辣食物時(shí)疼痛劇烈。近2天疼痛加重，影響飲食及睡眠，唾液分泌多。自述以往曾有類似病變發(fā)作，但潰瘍數(shù)目較此次少，且?guī)滋旌蟛恢巫杂z查：下唇部可見(jiàn)小米粒大小，散在分布的淺表潰瘍十余個(gè)，潰瘍中心微凹，上覆灰黃色假膜，周圍紅暈。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛。正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.診斷（2分）皰疹樣阿弗他潰瘍。2.診斷依據(jù)（2分）（1）潰瘍淺表，具有典型的紅、黃、凹、痛阿弗他潰瘍臨床特征。（2）潰瘍小而多，呈散在分布。（3）具有復(fù)發(fā)性和自限性等特點(diǎn)。3.鑒別診斷（2分）（1）輕型阿弗他潰瘍皰疹樣阿弗他潰瘍小而多，這是與輕型阿弗他潰瘍的不同之處。（2）皰疹性齦口炎多發(fā)于嬰幼兒，急性發(fā)作，全身反應(yīng)重。其臨床表現(xiàn)主要為在充血的黏膜表面出現(xiàn)多數(shù)粟粒大的水皰，密集成簇，或融合成片，破裂后遺留大小不等的糜爛面。而皰疹樣阿弗他潰瘍是多發(fā)的散在小潰瘍，無(wú)發(fā)皰期。4.治療計(jì)劃（4分）（1）局部治療局部涂搽表面麻醉藥，潰瘍消毒藥膜貼敷，中藥散劑噴灑、含漱液或0.5%鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。（2）全身治療該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。（3）全身支持療法補(bǔ)充維生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多飲水，注意休息。[問(wèn)答題]7.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：由于RAU的病因至今尚不明確，因此治療方法有很多，但療效均不理想。臨床中通過(guò)局部治療輔以全身用藥可達(dá)到減輕癥狀，延長(zhǎng)間歇期，縮短發(fā)作期的目的。1.局部治療其主要作用是消炎、鎮(zhèn)痛、防止感染并促進(jìn)愈合。2.全身治療其作用是減輕癥狀，延長(zhǎng)間歇期，縮短潰瘍發(fā)作期。(1)腎上腺皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑。(2)免疫增強(qiáng)劑。(3)中醫(yī)中藥。(4)其他：針對(duì)系統(tǒng)性疾病、精神神經(jīng)癥狀、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等對(duì)癥進(jìn)行積極的治療。[問(wèn)答題]8.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍鑒別診斷正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：詳見(jiàn)下表。[問(wèn)答題]9.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?cè)\斷要點(diǎn)正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：1.根據(jù)病史和臨床特征即可診斷。具有周期性反復(fù)發(fā)作史，且病程有局限性。2.根據(jù)潰瘍特征可以分型。3.對(duì)于臨床上大而深且經(jīng)久不愈的潰瘍，應(yīng)警惕癌腫的可能，需做活檢明確診斷。[問(wèn)答題]10.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍臨床表現(xiàn)正確答案：詳見(jiàn)解析參考解析：臨床分型尚不統(tǒng)一。目前常采用Lehner分類分為輕型、重型和皰疹樣潰瘍。1.輕型阿弗他潰瘍(minoraphthousulcer，MiAU)該型最多見(jiàn)，在復(fù)發(fā)性口瘡中約占80%。(1)病損特點(diǎn)：潰瘍不大，一般直徑2～4mm，數(shù)目不多，每次為1～5個(gè)。潰瘍發(fā)作時(shí)呈黃、紅、凹、痛特征，即潰瘍的邊緣整齊，有約1mm寬的紅暈，基部不硬，中心凹陷狀，其上覆以灰黃色或淺黃色纖維性假膜，灼痛感明顯。(2)病損部位：潰瘍好發(fā)于非角化區(qū)如唇、頰等處黏膜，在角化區(qū)的牙齦、硬腭處則少見(jiàn)。(3)發(fā)病過(guò)程：復(fù)發(fā)有規(guī)律性，分為發(fā)作期、愈合期、間歇期。發(fā)作期又可細(xì)分為前驅(qū)期、潰瘍期。前驅(qū)期時(shí)口腔黏膜局部敏感，不適，或有些觸痛或燒灼感，大約24小時(shí)后局部水腫、充血，此時(shí)往往呈一小紅點(diǎn)或丘疹，持續(xù)1～3日后，上皮損破并繼發(fā)炎癥反應(yīng)，即進(jìn)入潰瘍期；此時(shí)患者感疼痛加重。再經(jīng)過(guò)4～5日，潰瘍愈合，不留瘢痕。整個(gè)發(fā)作期可持續(xù)1～2周，具有不治而愈的自限性。患者復(fù)發(fā)的間歇期，時(shí)間長(zhǎng)短不定。有的患者在開(kāi)始復(fù)發(fā)時(shí)間隔期較長(zhǎng)，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后間隔期漸縮短，甚至連綿不斷。潰瘍數(shù)目亦可增加或減少，因而嚴(yán)重影響患者的身心健康。2.重型(或大型)口瘡(majoraphthousulcer，MjAU)又稱復(fù)發(fā)性壞死性黏膜腺周圍炎或腺周口瘡。(1)病損特點(diǎn)：潰瘍較大而深在，似彈坑，直徑10～30mm，深及黏膜下層甚至肌層，潰瘍周圍組織紅腫且微顯隆起，捫之較硬，潰瘍大多數(shù)邊緣整齊，愈合后有瘢痕或者有組織缺損，若瘢痕位于口角區(qū)則張口受限，位于舌尖或腭垂則可能有組織缺損。潰瘍一般為