臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)縱覽之心臟雜音

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)縱覽之心臟雜音【考綱要求】心臟雜音的常見原因、產(chǎn)生機(jī)制、聽診要點(diǎn)、臨床意義。【考點(diǎn)縱覽】掌握心臟雜音聽診的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度、影響因素及臨床意義。掌握雜音強(qiáng)度的影響因素、分級(jí)及臨床意義。體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響。功能性雜音和器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。二尖瓣區(qū)收縮期雜音的特點(diǎn)及臨床意義，注意以功能性、相對(duì)性雜音多見。各瓣膜及收縮期雜音的臨床特點(diǎn)，注意主動(dòng)脈瓣收縮期雜音以器質(zhì)性多見。掌握二尖瓣舒張期雜音的特點(diǎn)，器質(zhì)性和相對(duì)性雜音的鑒別要點(diǎn)。二尖瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音多為器質(zhì)性的。連續(xù)性雜音見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。 一、定義：心臟雜音是指除心音和額外心音之外，由心室壁、

2、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。 二、產(chǎn)生機(jī)制正常人血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)呈層流狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音。雖有少量湍流，但產(chǎn)生的聲音微弱不會(huì)傳出血管和心腔之外。如果血流速度加快、瓣膜口狹窄和關(guān)閉不全、血管腔異常擴(kuò)大和狹窄、心腔內(nèi)出現(xiàn)漂浮物以及血液粘稠度降低，則血流由層流為湍流，進(jìn)而形成旋渦，撞擊心壁、瓣膜、腱索和大血管壁使之產(chǎn)生振動(dòng)，在相應(yīng)部位可聽到聲音即雜音。 1最響部位如雜音在心尖部最響提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變；在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示肺動(dòng)脈瓣病變；在胸骨下端最響，提示三尖瓣病變。如胸骨左緣第34肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先應(yīng)想到室間隔缺損；胸骨左緣第23肋間有連續(xù)

3、性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 2時(shí)期不同時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉不全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄，故聽診時(shí)一定要區(qū)分雜音出現(xiàn)的時(shí)期。按心動(dòng)周期的變化，一般分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音三種。收縮期和舒張期均出現(xiàn)雜音時(shí)，稱為雙期雜音。 3性質(zhì)一般而言，功能性雜音常較柔和，器質(zhì)性雜音多較粗糙。典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的特點(diǎn)。機(jī)器樣雜音主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)聲樣粗糙。樂音樣

4、雜音為高調(diào)、具有音樂性質(zhì)的雜音，多由于瓣膜穿孔、乳頭肌或腱索斷裂形成，見于感染性心內(nèi)膜炎、梅素性心臟病等。鳥鳴聲是一種特殊的收縮期樂性雜音，調(diào)高而尖，似某種鳥鳴，常見者如鷗鳴，可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。4傳導(dǎo)雜音可沿血流方向或經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。雜音越響，傳導(dǎo)越廣。 二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)收縮期雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)舒張期雜音較局限。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)收縮期雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)舒張期雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖。三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)收縮期雜音可傳至心尖部；三尖瓣狹窄少見，其雜音亦可傳導(dǎo)至心尖部。 【真題庫】13心臟雜音較局限不傳導(dǎo)的器質(zhì)性病變是 A二尖瓣關(guān)閉不全B.二尖瓣狹

5、窄C.主動(dòng)脈瓣狹窄D.肺動(dòng)脈瓣狹窄E.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全答案：B 5強(qiáng)度 （1）影響因素：雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度：一般來說狹窄越重，雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，通過的血流極少，則雜音反而減弱或消失；血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)；壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓差越大，雜音越強(qiáng)；心肌收縮力，心力衰竭時(shí)，心機(jī)收縮力減弱，雜音減弱，心衰糾正后，收縮力增強(qiáng)，壓力階差增大，雜音增強(qiáng)。（2）雜音形態(tài)：常見的有5種形態(tài)：遞增型雜音：雜音開始較弱，逐漸增強(qiáng)，如二尖瓣狹窄時(shí)舒張期隆隆樣雜音；遞減型雜音：雜音開始較強(qiáng)以后逐漸減弱，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音；遞增遞減型雜音：又稱菱形雜音，即雜音開始較弱，逐漸增強(qiáng)又逐漸

6、減弱，如主動(dòng)脈 瓣狹窄時(shí)收縮期雜音；連續(xù)性雜音：雜音由收縮期開始（S1后）逐漸增強(qiáng)，至S2時(shí)達(dá)最高峰，在舒張期逐漸減弱，直至下一心動(dòng)周期的S1前消失。如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)的雜音； 一貫型雜音：雜音的強(qiáng)度始終保持大體一致，如二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)的收縮期雜音。（3）強(qiáng)度分級(jí)6體位、呼吸的運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響（1）體位改變：左側(cè)臥位可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；前傾坐位時(shí)，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音；仰臥則二尖瓣、三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則

7、增強(qiáng)。 （2）呼吸的影響：深吸氣時(shí)，胸腔負(fù)壓增加，回心血量增多，從而使與右心相關(guān)的雜音（如三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全）增強(qiáng)。深呼氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓上升，回心血量減少，經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般都減輕，而肥厚型梗阻性心肌病的雜音則增強(qiáng)。 （3）運(yùn)動(dòng)的影響：使心率增快，心搏增強(qiáng)，在一定范圍內(nèi)雜音亦增強(qiáng)。 三、雜音的臨床意義1功能性和器質(zhì)性雜音 2各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義 （1）收縮期雜音 二尖瓣區(qū)：雜音可分3種。功能性：常見。可見于發(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)等。聽診特點(diǎn)：呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2/6級(jí)，時(shí)限較短，較局限，原因去除后，雜音消失； 相對(duì)性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對(duì)

8、關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。 聽診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)。 器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂等。 聽診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強(qiáng)度常在3/6級(jí)以上，持續(xù)時(shí)間長，占據(jù)整個(gè)收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱，呼氣時(shí)加強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更明顯。 三尖瓣區(qū)相對(duì)性：多見。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。 聽診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時(shí)增強(qiáng)，呼氣時(shí)減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全； 器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性

9、關(guān)閉不全相同。 主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：多見。主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。 聽診特點(diǎn)：雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱；相對(duì)性：主要見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓等。聽診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 功能性：多見。尤以健康兒童或青少年常見聽診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級(jí)以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失； 相對(duì)性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對(duì)關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功

10、能性雜音略同； 器質(zhì)性：見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3/6級(jí)或3/6級(jí)以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。 他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第34肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3/6組成以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。 （2）舒張期雜音 二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)； 相對(duì)性：主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的

11、相對(duì)性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin-Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別，詳見下表： 三尖瓣區(qū)：舒張張雜音局限于胸骨左緣第45肋間，亦為隆隆樣，吸氣時(shí)增強(qiáng)?？梢娪谌獍戟M窄，但極少見。 主動(dòng)脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、梅素性心臟病。聽診特點(diǎn)是雜音呈遞減型，舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時(shí)雜音增強(qiáng)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)：多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對(duì)關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)

12、樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜音稱為Graham Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。 （3）連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音或Gibson雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴有震顫。 四、雜音的聽診要點(diǎn)瓣膜聽診區(qū)收縮期雜音（SM）舒張期雜音（DM） 心尖部（M:二尖瓣區(qū)）二閉（MI）雜音呈

13、吹風(fēng)樣，高調(diào)，向左腋下傳導(dǎo)二狹（MS）：隆隆樣，局限不傳導(dǎo)常考胸骨右緣第二肋間（A:主動(dòng)脈瓣區(qū)）胸骨左緣第三肋間（A2:主動(dòng)脈瓣區(qū)）主狹（AS）噴射性、性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，向頸部傳導(dǎo)，主閉(AI) 嘆氣樣、向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，?？夹毓窍露俗铐懀═：三尖瓣）三閉（TI）三狹（TS）很少考胸骨左緣第二肋間（P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)）肺狹(PS) 噴射性，響亮而粗糙肺閉(PI) 吹風(fēng)樣或嘆氣樣?？夹毓亲缶壍?、3肋間粗糙雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）：連續(xù)性機(jī)器樣?？夹毓亲缶壍?、3肋間房間隔缺損（ASD）: P2固定分裂 常考胸骨左緣第3、4肋間室間隔缺損（VSD）: P2固定分裂 常考 AustinFlint雜音（奧-佛雜音）:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對(duì)性二尖瓣狹窄。左室血