2013上半年護(hù)理質(zhì)量分析持續(xù)改進(jìn)報告(傳)

******醫(yī)院2013上半年護(hù)理質(zhì)量匯總分析持續(xù)改進(jìn)報告2013上半年護(hù)理部質(zhì)量管理工作主要圍繞貫徹醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作目標(biāo)及省衛(wèi)生廳（2012版）三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)來展開，以病人為中心，進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量管理。依據(jù)修訂的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，通過現(xiàn)場查檢、訪談、追蹤、問卷調(diào)查等方法掌握質(zhì)量運行狀態(tài)，對不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的問題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，達(dá)到不斷提升護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量的目的。具體分析報告如下：2013上半年護(hù)理質(zhì)量評價匯總達(dá)標(biāo)情況圖表1：2013上半年各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價匯總達(dá)標(biāo)情況2013上半年護(hù)理質(zhì)量評價結(jié)果如圖表2所示，1項未達(dá)目標(biāo)值（搶救物品管理使用正確率97.56%未達(dá)100%目標(biāo)值），全年92.86%的質(zhì)量監(jiān)測項目均達(dá)目標(biāo)值。二、2013上半年各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同環(huán)比情況圖表2：2013上半年各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測同比情況2013上半年與去年同比質(zhì)量有上升的是分級護(hù)理落實率、責(zé)任制整體護(hù)理落實率、患者對護(hù)理服務(wù)滿意率、搶救車使用規(guī)范率，基本持平的是護(hù)理文件書寫質(zhì)量、消毒隔離規(guī)范率、各?？谱o(hù)理質(zhì)量、患者健康教育覆蓋率，質(zhì)量有下降趨勢的是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量。三、2013上半年各項護(hù)理質(zhì)量運行情況2013上半年各項重點護(hù)理質(zhì)量運行情況詳見圖表3-10，責(zé)任制整體護(hù)理落實、患者對護(hù)理服務(wù)滿意程度、患者健教教育知曉率、分級護(hù)理落實、搶救車管理儀器和設(shè)備使用正確率、消毒隔離規(guī)范率均呈上升趨勢，特殊單元?？谱o(hù)理質(zhì)量基本持平，護(hù)理文件書寫質(zhì)量在第二季度出現(xiàn)降低趨勢。1.責(zé)任制整體護(hù)理落實情況。圖表3：2.患者對護(hù)理服務(wù)滿意情況。圖表4：3.落實患者健康教育情況。圖表5：4.分級護(hù)理質(zhì)量運行情況。圖表6：5.護(hù)理文書書寫質(zhì)量運行情況。圖表7：6.搶救藥品物品管理使用規(guī)范情況。圖表8：7.消毒隔離質(zhì)量運行情況。圖表9：8.特殊單元?？谱o(hù)理質(zhì)量運行情況。圖表10：四、2013上半年各臨床單元護(hù)理質(zhì)量運行特點及分析（一）患者對護(hù)理工作滿意率及健康教育質(zhì)量分析1.患者對護(hù)理工作滿意率調(diào)查情況分析。圖表11：護(hù)理部開展住院患者滿意率調(diào)查，全面了解社會、患者對護(hù)理工作的意見和建議。通過調(diào)查表法對全院1430位患者對護(hù)理工作滿意率調(diào)查，結(jié)果顯示患者平均滿意率為99.12%；其中62位患者調(diào)查未達(dá)目標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率95.66%。2.各臨床護(hù)理單元患者健康教育落實情況。圖表12：對全院880位住院患者健康教育覆蓋率調(diào)查，結(jié)果顯示患者平均覆蓋率為98.61%；其中25位患者調(diào)查未達(dá)目標(biāo)值，達(dá)標(biāo)率97.16%。（二）2013上半年各臨床單元責(zé)任制整體護(hù)理落實情況分析圖表13：從上圖中可以看出消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)外科、婦科二、產(chǎn)一護(hù)士綜合能力培訓(xùn)到位，責(zé)任制整體護(hù)理落實較好；血透室、腫瘤二科、手外科、產(chǎn)房需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)，有效落實責(zé)任制整體護(hù)理。（三）2013上半年各臨床單元護(hù)理文書書寫質(zhì)量分析圖表14：從上圖中可以看出產(chǎn)科一二、泌尿外科、燒傷外科、甲乳外科、新生兒室、腎臟內(nèi)科、小兒外科護(hù)理文件書寫規(guī)范落實到位；呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、產(chǎn)房需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理文件書寫規(guī)范培訓(xùn)，有效落實。（四）2013上半年各臨床單元分級護(hù)理質(zhì)量分析圖表15：從上圖中可以看出燒傷外科、產(chǎn)科一、肝膽外科、甲乳外科、綜合外科分級護(hù)理落實到位，內(nèi)分泌科、感染性疾病科、ICU需進(jìn)一步分級護(hù)理的落實。（五）2013上半年各臨床單元患者安全目標(biāo)落實情況分析圖表16：從上圖中可以看出內(nèi)分泌科、肝膽外科、燒傷外科、大五官科患者安全目標(biāo)落實到位；綜合內(nèi)科、心胸胃腸科需進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全目標(biāo)培訓(xùn)，有效落實。四、2013上半年護(hù)理質(zhì)量運行趨勢及持續(xù)改進(jìn)（一）對2012年存在主要護(hù)理問題改進(jìn)成效評價1.落實科學(xué)質(zhì)量管理，質(zhì)量改進(jìn)成效提高（1）組織學(xué)習(xí)掌握2012版省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量與安全管理的要求，調(diào)整護(hù)理質(zhì)量管控模式以適應(yīng)新的要求，各項質(zhì)量指標(biāo)負(fù)責(zé)人為質(zhì)量目標(biāo)服務(wù)、落實單項質(zhì)量保證。（2）護(hù)理部對護(hù)士長進(jìn)行PDCA循環(huán)、根本原因分析RCA、失效模式與效應(yīng)分析FEMA等相關(guān)質(zhì)量管理知識培訓(xùn)，組織2012版江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)，臨床護(hù)士長對科學(xué)質(zhì)量的認(rèn)識明顯提高，掌握質(zhì)量改進(jìn)方法并應(yīng)用于護(hù)理單元的質(zhì)量改善，通過護(hù)理部及科護(hù)士長的現(xiàn)場評估，對查檢出的質(zhì)量問題進(jìn)行改進(jìn)過程能追溯，能對護(hù)理質(zhì)量評價結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)對比分析，進(jìn)一步明確改進(jìn)的成效。（3）逐步建立信息化護(hù)理質(zhì)量管理平臺，在本部院區(qū)試點推行電子醫(yī)囑及護(hù)理電子病歷，建立護(hù)理質(zhì)量管理信息化，深入數(shù)據(jù)分析，有助于提高護(hù)理質(zhì)量管理效率。2.對2012年兩項質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)不達(dá)目標(biāo)值改進(jìn)情況搶救物品管理使用正確率97.56%未達(dá)100%目標(biāo)值，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。危重癥患者護(hù)理合格率100%達(dá)目標(biāo)值。（二）2013上半年護(hù)理質(zhì)量運行狀態(tài)分析1.護(hù)理質(zhì)量管理模式的轉(zhuǎn)變，質(zhì)量改進(jìn)的效果提升根據(jù)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會的決議，2013年繼續(xù)將各項護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)分別由各項目負(fù)責(zé)人對該項質(zhì)量進(jìn)行全院性的監(jiān)測，由各負(fù)責(zé)人根據(jù)該項護(hù)理質(zhì)量狀況設(shè)計查檢的方法及計劃實施后的匯總分析，質(zhì)量管理模式的改進(jìn)促進(jìn)了三級質(zhì)量管理組織成員的工作責(zé)任心，質(zhì)量改進(jìn)的效果較前提升。2.護(hù)理質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)內(nèi)容增加2013年二季度根據(jù)院部重點工作進(jìn)行三級醫(yī)院評審“回頭看”，護(hù)理部對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了8項護(hù)理工作制度、58項護(hù)理工作流程，修訂了11項護(hù)理工作制度、4項護(hù)理工作流程，通過審核后需對臨床護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，避免因不熟悉新的工作流程造成對護(hù)理質(zhì)量的影響。3.各單元護(hù)理質(zhì)量平穩(wěn)運行2013上半年共對34個臨床單元254份住院患者病歷、其中60份輸血病歷進(jìn)行現(xiàn)場查檢，抽查43個臨床單元5個安全目標(biāo)落實，現(xiàn)場查檢43個臨床單元分級護(hù)理、20個單元患者基礎(chǔ)護(hù)理落實率情況，對113位護(hù)士責(zé)任制整體護(hù)理能力進(jìn)行評價，抽查18位臨床路徑患者，調(diào)查18個單元危重癥患者質(zhì)量，17個臨床單元圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行現(xiàn)場查檢，14個特殊護(hù)理單元?？谱o(hù)理質(zhì)量進(jìn)行現(xiàn)場查檢及全院44個臨床單元搶救車管理質(zhì)量及消毒隔離情況進(jìn)行評價。除搶救物品管理規(guī)范落實率查檢1單元不合格外，其余各單元各項監(jiān)測指標(biāo)均達(dá)目標(biāo)值。4.建立護(hù)理質(zhì)量長效管理機(jī)制指導(dǎo)各臨床單元將重要問題作為年度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的項目，將改進(jìn)的內(nèi)容以流程或規(guī)范形式進(jìn)行固化，2012年完成16項卓有成效的持續(xù)改進(jìn)項進(jìn)行全院性推廣，不斷提升護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量。（三）2013年護(hù)理不良事件及哨兵事件詳見單項分析報告。2013上半年共主動上報145起護(hù)理不良事件，其中發(fā)生用藥錯誤38起、跌倒或墜床29起、壓瘡0起、非計劃拔管24起、針刺傷28起、意外事件13起、其它類不良事件13起，詳細(xì)分析及改進(jìn)報告詳見2013上半年護(hù)理不良事件匯總分析報告。（四）2013下半年主要護(hù)理質(zhì)量問題改進(jìn)1.2013下半年主要存在護(hù)理質(zhì)量問題P1對查檢出質(zhì)量問題的有效改進(jìn)不到位。P2對護(hù)理核心制度內(nèi)容落實改進(jìn)不到位。2.2013下半年主要存在護(hù)理質(zhì)量問題原因分析P1原因分析：（1）對2012版江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中質(zhì)量管控PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改善方法掌握不到位，目前，質(zhì)量管理對C與A的規(guī)范重視不夠。（2）各項質(zhì)量管理指標(biāo)查檢項目較多，需改進(jìn)的重點問題不突出，重點問題的改進(jìn)措施不明確，落實困難。（3）改善后的評價及對比分析不量化。P2原因分析：（1）第二季度護(hù)理質(zhì)量管理的重點工作圍繞2012版江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)條款涉及內(nèi)容展開，對護(hù)理核心制度的落實情況關(guān)注不夠。（2）臨床護(hù)士對規(guī)范落實核心制度認(rèn)識不到位，在臨床護(hù)理過程中存在不規(guī)范執(zhí)行的現(xiàn)象。（3）護(hù)理部對某些護(hù)理核心制度落實的具體流程規(guī)范不夠。3.2013下半年主要存在護(hù)理質(zhì)量問題改進(jìn)措施P1改進(jìn)措施：（1）再次組織2012版江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及PDCA循環(huán)進(jìn)行質(zhì)量改善方法的學(xué)習(xí)掌握。（2）各項質(zhì)量管理指標(biāo)負(fù)責(zé)人合理安排查檢計劃，對每次查檢總結(jié)出重點改進(jìn)問題，針對重點問題制定有對應(yīng)性的改進(jìn)措施及落實計劃。（3）對改善情況進(jìn)行