洛陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診申請(qǐng)單_第1頁(yè)
洛陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診申請(qǐng)單_第2頁(yè)
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洛陽(yáng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門診申請(qǐng)單□城鎮(zhèn)職工□城鎮(zhèn)居民姓名性別年齡參保單位職別在職/退休IC卡號(hào)認(rèn)定編號(hào)申請(qǐng)病種聯(lián)系電話申請(qǐng)期限個(gè)月申請(qǐng)醫(yī)師簽名年月日醫(yī)院醫(yī)保辦意見簽名:年月日醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批意見同意在:開具申請(qǐng)單的醫(yī)院按規(guī)定享受特殊疾病門診待遇個(gè)月（截止）審批人簽名:年月日備注說明:病人應(yīng)在審批時(shí)間內(nèi)按規(guī)定享受特殊疾病門診待遇，在審批周期截止前結(jié)算，過期作廢。

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