中國急慢性非特異性腰背痛管理指南解讀

中國急/慢性非特異性腰背痛管理指南解讀目錄背景中國慢性非特異性腰背痛診療專家共識中國急性非特異性腰背痛診療專家共識腰背痛背景發(fā)病率高：腰背痛(LowBackPain，LBP)一直是困擾人類生活與工作的常見疾患之一，目前已成為患者就醫(yī)的第五大常見原因；危害性大：嚴重的腰背痛會導致患者出現(xiàn)明顯運動功能障礙甚至喪失生活自理能力：給患者和社會帶來沉重負擔：每年由腰背痛所產(chǎn)生的直接或間接經(jīng)濟損失數(shù)額巨大。僅1998年，美國直接用于腰背痛治療的醫(yī)療花費總額就同比增加了263億。我國缺乏非特異性腰背痛診療規(guī)范部分歐美國家對于非特異性腰背痛都已制定了相關(guān)的臨床診療指南。然而，我國作為全球人口第一大國，腰痛的人群年患病率高達26.1%，卻至今缺乏針對非特異性腰背痛的診療規(guī)范臨床需要規(guī)范診治的指導意見中國康復醫(yī)學會脊柱脊髓專業(yè)委員會參考歐美等國家近年來的指南，結(jié)合中國流行病學、治療特點中國急/慢性非特異性腰背診療專家共識規(guī)范診治流程指導合理用藥提高診治水平目錄背景中國慢性非特異性腰背診療專家共識概述臨床表現(xiàn)病因及發(fā)病機制診斷治療中國急慢性非特異性腰背痛診療專家共識非特異性腰背痛定義及分類非特異性腰背痛（Nonspecificlowbackpain,NLBP)定義：病程至少持續(xù)12周，病因不明的、除脊柱特異性疾病及神經(jīng)根性疼痛以外原因所引起的肋緣以下、臀橫紋(水平臀肌折紋)以上及兩側(cè)腋中線之間區(qū)域內(nèi)的疼痛與不適，伴或不伴大腿牽涉痛。根據(jù)病程劃分：“慢性”指腰背痛病程至少持續(xù)12周；對于“復發(fā)性腰背痛”則要求本次發(fā)作時間至少已持續(xù)了12周；流行病學在歐美等發(fā)達國家，腰背痛的人群終生患病率高達84%。約44-78%的患者會出現(xiàn)腰背痛的反復發(fā)作，而26-37%的患者則甚至可能因腰背痛而喪失工作能力目前尚無可靠證據(jù)證實非特異性腰背痛的患病率，通常認為其患病率大約為23%；而11-12%的非特異性腰背痛患者則會由于疼痛而導致運動功能障礙。我國尚缺大型流調(diào)數(shù)據(jù)，多項地區(qū)關(guān)于腰背痛的流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，體力勞動及伏案工作者都是高危人群。臨床表現(xiàn)非特異性慢性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，以腰背部、腰骶部疼痛為主要表現(xiàn)。多數(shù)患者可同時存在腰部無力、僵硬感、活動受限或協(xié)調(diào)性下降，嚴重者甚至可出現(xiàn)睡眠障礙。疼痛癥狀多于臥床休息后減輕或消失，而于彎腰、久坐、久站后加重，予以熱敷、按摩等保守治療后疼痛癥狀也多可暫時緩解。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)疼痛部位存在肌張力增高或明顯局限性壓痛點(triggerpoint，扳機點)，研究證實扳機點的數(shù)量與疼痛程度和睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。病因及發(fā)病機制非特異性腰背痛雖無特異性病理改變，但可導致腰背痛的病因較多，機制比較復雜。其病因主要可分為機械性因素，化學性因素及社會心理學因素等[39-51]，都可能導致腰背痛的發(fā)生。重要病理機制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)腰痛疾病疼痛肌緊張局部循環(huán)障礙診斷及預后評估首要檢查目的：重復篩查“紅色警示”,

評估“黃色警示”，排除特異性腰痛腰背痛分類：特異性的脊柱病變導致的腰背痛；神經(jīng)根性腰背痛；非特異性腰背痛診斷流程（診斷鑒別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特異性病變第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛紅色警示：與特異性腰痛高度相關(guān)的癥狀和體征，

預示可能由全身性疾病引發(fā)的腰背痛黃色警示：預示腰痛向惡化或慢性化轉(zhuǎn)變的一些因素診斷與預后評估體格檢查和病史采集推薦應用診斷鑒別分類，排除特異性脊柱病變和神經(jīng)根疼痛；推薦應用黃色警示進行預后評估；不推薦應用脊柱觸診試驗、軟組織試驗、運動試驗、直腿抬高試驗用于慢性非特異性腰背痛診斷。影像學推薦應用X線評估結(jié)構(gòu)損傷；推薦應用骨密度檢查排除骨質(zhì)疏松腰背痛；推薦伴有放射性癥狀的患者、疑似椎間盤炎癥、贅生物壓迫的患者，MRI為最佳影像學檢測手段。預后因素：建議在慢性非特異性腰背痛患者進行工作環(huán)境因素、心理因素、情感因素等方面的評估。評估紅色警示，

排除全身疾病導致的特異性腰背痛紅色警示(redflag)是與特異性腰痛高度相關(guān)的癥狀和體征，預示可能由全身疾病引發(fā)的腰背痛年齡病史癥狀體檢年齡<20歲近期有暴力損傷病史持續(xù)進展性的非機械性疼痛(臥床不緩解)存在脊柱結(jié)構(gòu)性畸形年齡>55歲既往腫瘤病史存在系統(tǒng)性疾病，全身不適持續(xù)性嚴重的腰椎屈曲受限

長期使用皮質(zhì)類固醇類激素存在廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括馬尾綜合征)

藥物濫用、免疫抑制或HIV存在不能解釋的體重持續(xù)性下降

同時存在胸部疼痛

同時存在發(fā)熱

病史采集病史采集內(nèi)容包括：疼痛部位疼痛程度發(fā)病時間發(fā)病的原因（推測）治療史對疼痛的態(tài)度既往史發(fā)病前從事工作患者提供的其他信息（其他醫(yī)院的檢查治療；單位和家庭中的人際關(guān)系等）體格檢查被動直腿抬高試驗

循證研究表明，被動直腿抬高試驗對于神經(jīng)根病診斷的

敏感性較高，但特異性低。這意味著被動直腿抬高試驗

陽性存在一定的假陽性，單憑被動直腿抬高試驗陽性不

足以診斷神經(jīng)根病。建議臨床醫(yī)生在下結(jié)論時，應慎重。

脊柱觸診和活動試驗作為輔助的檢查手段，用來判斷是否適合手法治療和評估治療措施的療效檢查內(nèi)容包括脊柱的對稱性、脊柱活動范圍和角度、椎旁組織是否正常等因脊柱觸診檢查不精確可靠，不能僅依靠脊柱觸診結(jié)果來診斷慢性非特異性腰背痛。影像學評估常用的脊柱影像學檢查包括：X線平片、CT、MRI、骨掃描、骨密度檢查。推薦應用X線平片評估骨結(jié)構(gòu)情況；推薦采用骨密度檢查排除骨質(zhì)疏松腰背痛；推薦在有嚴重紅色警示(redflag)和有神經(jīng)根癥狀的患者應用MRI診斷；不推薦MRI、CT、小關(guān)節(jié)封閉用于小關(guān)節(jié)源性疼痛的診斷和椎間盤源性疼痛的分類。評估黃色警示，判斷患者預后黃色警示是預示腰痛向惡化或慢性化轉(zhuǎn)變的一些因素發(fā)病慢性化個人因素年齡肥胖體質(zhì)狀況受教育程度低背部和腹肌肌力強度疼痛和功能障礙較嚴重吸煙心理因素應激悲痛憤怒抑郁情緒逐漸低落負面情感軀體化認知障礙對于腰背痛的不恰當?shù)年P(guān)注及理解不恰當?shù)奶弁葱袨槁殬I(yè)因素體力勞動工作需要頻繁上舉重物需要經(jīng)常彎腰、扭腰初回工作崗位時無法提供強度較輕的工作操作震動性工具工作滿意度較低工作內(nèi)容單調(diào)工作滿意度較低，工作中精神高度緊張社會對于相關(guān)職業(yè)的支持程度

治療要點總治療目標：對于慢性非特異性腰背痛患者，最主要的治療目的是改善軀體功能，恢復正?；顒?，預防殘疾，維持工作能力藥物治療短期使用NSAIDs和弱阿片類可用于疼痛緩解；可應用肌松劑緩解疼痛和肌緊張狀態(tài)；物理治療推薦經(jīng)指導的運動療法用于CLBP治療。有創(chuàng)治療非手術(shù)侵入性治療、外科手術(shù)的應用仍存在爭議，臨床上應嚴格選擇適應癥。藥物治療藥物推薦意見NSAIDSNSAIDS對于緩解慢性腰背痛有效，但考慮到不良反應，建議應用時間不超過3個月肌松藥應用肌松藥來緩解慢性腰背痛患者的疼痛及肌緊張狀態(tài)，應用時應盡量選擇中樞抑制作用小的肌松劑阿片類藥物其他治療方式無效的患者推薦使用弱阿片類藥物治療，如鹽酸曲馬多由于蓄積可能增加危險，優(yōu)先選擇緩慢釋放的弱阿片類藥物，規(guī)律給藥而不是疼痛時給藥抗抑郁藥可應用抗抑郁藥作為緩解疼痛的輔助用藥，但患者合并有下列疾病時禁用：腎臟疾病、青光眼、妊娠、慢性阻塞性肺病、心衰抗癲癇藥低質(zhì)量研究證據(jù)證實加巴噴丁對于緩解慢性腰背痛無效。中藥治療低質(zhì)量研究證據(jù)證實中藥可緩解慢性腰背痛物理治療運動療法已被廣泛應用。一些新興的物理因子療法如激光、超聲治療、微波等治療以及其他的療法如針灸、推拿按摩、牽引等也用于緩解慢性腰背痛。（療效仍存在爭議，有待驗證。不建議單獨使用針灸治療。可進行短期推拿治療）物理治療推薦意見方案推薦意見運動療法推薦運動療法作為CNLBP患者在的首選治療方法，但需要在康復治療師或醫(yī)生的指導下進行針灸推薦CNLBP患者在進行常規(guī)治療的同時接受針灸治療，但不建議單獨使用針灸治療手法治療建議CNLBP患者在短期內(nèi)接受推拿治療牽引不推薦CNLBP患者采用牽引治療物理因子治療部分療法存在爭議或循證證據(jù)等級偏低有創(chuàng)治療封閉注射和射頻消融盡管廣泛使用,但尚未被證明對慢性非特異性腰背痛特別有效外科手術(shù)過去最常用治療慢性腰背痛伴退行性變的手術(shù)方法是脊柱融合術(shù)?，F(xiàn)在包括椎間孔封閉、PKP/PVP、椎間盤鏡等等多種手術(shù)方式。依據(jù)病情，嚴格掌握手術(shù)適應癥和禁忌癥，脊柱?？漆t(yī)生評估。射頻消融外科手術(shù)封閉注射認知行為療法認知行為療法是新近發(fā)展起來的一種心理治療方法，具體的實施方法包括：評估，內(nèi)容包括導致患者能力減弱的心理、社會、行為因素初步形成治療目標重塑患者對待疼痛的態(tài)度增加運動鍛煉減少藥物治療技能訓練鞏固與維持目錄背景中國慢性非特異性腰背診療專家共識中國急性非特異性腰背診療專家共識概述臨床表現(xiàn)病因及發(fā)病機制診斷治療急性腰背痛的概念急性腰背痛則指病程小于6周的腰痛，亞急性腰背痛為病程在6-12周內(nèi)的腰背痛，本指南主要針對急性和亞急性腰背痛人群流行病學腰背痛的終生患病率超過70%(年患病率為15-45%，成人年發(fā)病率為5%)。發(fā)病年齡集中在35~55歲急性腰背痛通常為自限性，90%的患者在6周內(nèi)緩解，但有2%~7%的患者發(fā)展為慢性由于急性腰背痛復發(fā)及慢性疼痛從而導致喪失工作能力的概率約為75%-85%臨床表現(xiàn)急性非特異性腰背痛臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病較急，多伴有機械性外力損害，如搬提重物、扭轉(zhuǎn)腰部、長時間久坐、操作震動性工具等；腰背痛多較為劇烈，可見局限性或彌漫性壓痛，腰椎活動多可引發(fā)腰背痛，伴或不伴有下肢放射性疼痛；多數(shù)患者有腰部僵硬感、活動受限或協(xié)調(diào)能力下降。急性非特異性腰背痛，根據(jù)病因不同，其常見臨床癥狀及體征如下：

外傷史疼痛程度疼痛性質(zhì)腰肌痙攣根性刺激征活動受限腰肌扭傷++劇烈軀體性疼痛++-++椎間盤源性疼痛++劇烈軀體性疼痛+/-++++腰椎小關(guān)節(jié)紊亂++劇烈多為軀體性疼痛+++/-++骶髂關(guān)節(jié)扭傷++較強軀體性疼痛+/--++腰骶結(jié)構(gòu)不良（移行椎）-酸痛、鈍痛多為軀體性疼痛--+病因及發(fā)病機制非特異性腰背痛雖無特異性病理改變，但可導致腰背痛的病因較多，機制比較復雜。其病因主要可分為機械性因素，化學性因素及社會心理學因素等，都可能導致腰背痛的發(fā)生。重要病理機制：“疼痛—肌緊張—局部血循環(huán)障礙”惡性循環(huán)腰痛疾病疼痛肌緊張局部循環(huán)障礙急性非特異性腰背痛診斷要點進行病史采集及簡單的體格檢查詢問患者病史，如果可能是嚴重的脊柱病變或神經(jīng)根癥狀，需詳細的體格檢查，實驗室、影像學檢查推薦應用診斷鑒別分類（diagnostictriage）如果治療無改善，考慮是否合并社會心理因素，需詳細咨詢及了解影像學檢查（包括X線，CT及MRI）不是非特異性腰背痛的常規(guī)檢查項目對首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評估及診斷診斷及預后評估首要檢查目的：評估“紅色警示(redflag)”，判斷是否為特異性腰背痛。如排除嚴重脊髓病理和神經(jīng)根性疼痛，可確定為非特異性腰背痛[2]。腰背痛分類：特異性的脊柱病變導致的腰背痛；神經(jīng)根性腰背痛；非特異性腰背痛診斷流程（診斷鑒別分類，diagnostictriage）

：第一步：明確疼痛是骨骼肌肉源性的，除外非脊柱部位特異性病變第二步：除外脊柱部位特異性病變第三步：除外神經(jīng)根痛紅色警示：與特異性腰痛高度相關(guān)的癥狀和體征，

預示可能由全身性疾病引發(fā)的腰背痛黃色警示：預示腰痛向惡化或慢性化轉(zhuǎn)變的一些因素評估紅色警示，

排除全身疾病導致的特異性腰背痛紅色警示(redflag)是與特異性腰痛高度相關(guān)的癥狀和體征，預示可能由全身疾病引發(fā)的腰背痛年齡病史癥狀體檢年齡<20歲近期有暴力損傷病史持續(xù)進展性的非機械性疼痛(臥床不緩解)存在脊柱結(jié)構(gòu)性畸形年齡>55歲既往腫瘤病史存在系統(tǒng)性疾病，全身不適持續(xù)性嚴重的腰椎屈曲受限

長期使用皮質(zhì)類固醇類激素存在廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括馬尾綜合征)

藥物濫用、免疫抑制或HIV存在不能解釋的體重持續(xù)性下降

同時存在胸部疼痛

同時存在發(fā)熱

評估黃色警示，判斷患者預后黃色警示是預示腰痛向惡化或慢性化轉(zhuǎn)變的一些因素發(fā)病慢性化個人因素年齡肥胖體質(zhì)狀況受教育程度低背部和腹肌肌力強度疼痛和功能障礙較嚴重吸煙心理因素應激悲痛憤怒抑郁情緒逐漸低落負面情感軀體化認知障礙對于腰背痛的不恰當?shù)年P(guān)注及理解不恰當?shù)奶弁葱袨槁殬I(yè)因素體力勞動工作需要頻繁上舉重物需要經(jīng)常彎腰、扭腰初回工作崗位時無法提供強度較輕的工作操作震動性工具工作滿意度較低工作內(nèi)容單調(diào)工作滿意度較低，工作中精神高度緊張社會對于相關(guān)職業(yè)的支持程度

病史采集病史采集內(nèi)容包括：疼痛部位疼痛程度發(fā)病時間發(fā)病的原因（推測）治療史對疼痛的態(tài)度既往史發(fā)病前從事工作患者提供的其他信息（其他醫(yī)院的檢查治療；單位和家庭中的人際關(guān)系等）體格檢查體格檢查包括：姿勢、步態(tài)、腰背部壓痛、腰及下肢的關(guān)節(jié)活動度、下肢的肌力感覺與反射、被動直腿抬高試驗等骨科常規(guī)檢查影像學評估影像學檢查(包括X線、CT、MRI)不是急性非特異性腰背痛的常規(guī)檢查項目。指南不推薦影像學在急性非特異性腰背痛的應用，如有紅色警示或黃色警示癥狀的患者，需要做相關(guān)檢查。循證證據(jù)不支持影像學檢查對于急性非特異性腰背痛的診斷價值，尤其是X線，X線對診斷急性非特異性腰痛無效，且在有紅色警示癥狀疑似特異病理改變的患者應限制使用心理因素評估指南推薦：在腰背痛未緩解時進行心理因素的評估。需要重視心理因素在慢性腰背痛功能障礙發(fā)展中的重要地位，評估工具中可有所不同。循證證據(jù)：系統(tǒng)分析顯示，工作環(huán)境社會支持少、工作滿意度低是腰背痛發(fā)生的強危險因素，個人生活因素是中等危險因素。心理因素在急性疼痛慢性化和功能障礙的發(fā)生中發(fā)揮重要作用，而且其發(fā)揮作用的時間較預想的要早。癥狀不能緩解患者的再評估對首診幾周后依然不能緩解的患者或病情加重的患者重新評估及診斷評估間隔時間為4~6周，根據(jù)情況靈活掌握，再評估時應包括心理因素4~6周急性非特異性腰背痛治療要點患者充分告知及安撫不能處方患者充分臥床休息建議患者盡可能保持活動狀態(tài)以及正常的工作狀態(tài)處方的藥物要盡可能緩解患者的疼痛，規(guī)律用藥，首選撲熱息痛，其次NSAIDsNSAIDs無法有效控制疼痛或者控制疼痛不佳時建議加用肌松劑如果患者始終不能正常工作考慮脊柱推拿術(shù)治療治療目標治療目標緩解疼痛，改善活動度，改善功能，預防復發(fā)，避免向慢性轉(zhuǎn)歸一般治療充分告知并安撫患者，提供足夠信