TBS鑒別診斷要點(diǎn)及病例討論

TBS鑒別診斷要點(diǎn)及病例討論一般檢查流程：HPV

DNA檢測或?qū)m頸脫落細(xì)胞涂片HPV

DNA檢測巴氏/液基細(xì)胞學(xué)HPV陰性HPV陽性或篩查（1次/3年）Cyto>=ASC-HCyto<=ASC-US篩查（1次/年）陰道鏡檢查正

常異常：做組織活檢<=CIN1>=CIN2相應(yīng)治療常規(guī)篩查：1次/年細(xì)胞學(xué)+HR-HPV檢測最佳策略LISL及以上，轉(zhuǎn)診陰道鏡AUC-US—HR-HPV陽性，轉(zhuǎn)診陰道鏡—HR-HPV陰性，3年復(fù)查細(xì)胞學(xué)未見異?！狧R-HPV陽性，一年復(fù)查細(xì)胞學(xué)+HR-HPV,任一陽性轉(zhuǎn)診陰道鏡—HPV16、18陽性，直接轉(zhuǎn)診陰道鏡：其余12亞型陽性，一年復(fù)查篩查間隔：5年前

言

TBS2001報(bào)告系統(tǒng)及宮頸液基細(xì)胞制片術(shù)為宮頸癌的防治作出了巨大貢獻(xiàn)。但在實(shí)際工作中，由于多種因素造成診斷準(zhǔn)確性不夠令人滿意。細(xì)胞病理工作者迫切地需要掌握一些鑒別診斷的知識以提高診斷準(zhǔn)確率。

我科自2003年開展宮頸脫落細(xì)胞TCT檢測至今，一共完成了17萬多人次的宮頸癌篩查工作。這樣大的樣本基數(shù)中，不乏一些疑難病例困擾我們。所幸通過各種途徑，我們初步找到學(xué)習(xí)和解決問題的辦法，特別是TCT診斷的陽性病例中很多都是在我科作的宮頸組織活檢，這使我們通過活檢結(jié)果能夠有機(jī)會進(jìn)行回顧分析研究，復(fù)習(xí)涂片并不斷修正、完善TCT診斷尺度。我們通過借鑒細(xì)胞學(xué)前輩的經(jīng)驗(yàn)和自身體會，總結(jié)出以下幾組細(xì)胞和疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，并附以病例討論，以期更好地對一些疑難病例進(jìn)行較準(zhǔn)確的鑒別診斷，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確性，保障患者得到安全有效的隨訪和治療。內(nèi)容列表序號內(nèi)容1真挖空細(xì)胞 假挖空細(xì)胞2滴蟲 吞噬細(xì)胞（組織細(xì)胞）3念珠菌假菌絲 粘液絲4宮頸腺細(xì)胞 宮內(nèi)膜腺細(xì)胞5反應(yīng)性改變 修復(fù) LSIL6ASC-US LSIL7不成熟鱗狀上皮化生 HSIL8宮內(nèi)膜細(xì)胞 HSIL9AGC內(nèi)膜 AGC頸管 AIS10反應(yīng)性頸管細(xì)胞 AIS11非角化SCC 腺癌12宮頸管腺癌 宮內(nèi)膜腺癌13非角化SCC 角化SCC 小細(xì)胞癌1.真挖空細(xì)胞假挖空細(xì)胞真

挖

空

細(xì)

胞假

挖

空

細(xì)

胞病因HPV所致糖原丟失所致來源表層或化生細(xì)胞外底層或中層細(xì)胞挖空特點(diǎn)挖空不徹底、殘留，邊緣不規(guī)則胞質(zhì)透明、均質(zhì)，邊緣規(guī)則或卷邊、光滑“搭橋”現(xiàn)象可有無胞質(zhì)有嗜雙色，伴不良角化一般弱嗜色、染色淺，一般無角化胞核核增大，畸形、深染明顯，雙核多見核增大不明顯，核膜光滑，一般不見雙核細(xì)胞異型性細(xì)胞具有顯著異型性細(xì)胞不具備異型性假挖空細(xì)胞HPV感染（真挖空細(xì)胞）挖空細(xì)胞巢狀分布，細(xì)胞核增大，胞核皺褶，核周空乳頭狀瘤樣增生，上皮層次增加，表皮角化不全，表層見挖空細(xì)胞，乳頭中心有纖維血管軸心病例1患者36歲，常規(guī)體檢HPV（LSIL）?糖原挖空?病例2患者28歲，孕前體檢2.

滴蟲吞噬細(xì)胞滴蟲吞噬細(xì)胞背景背景“臟”，布滿細(xì)胞碎屑及炎細(xì)胞背景相對單純形態(tài)較小，水滴樣或梨形，常有一條鞭毛中性白細(xì)胞到外底層細(xì)胞大小，圓形或不定形，無鞭毛分布較群集，常聚集在上皮細(xì)胞胞漿邊緣相互間較獨(dú)立，分布無規(guī)律胞漿染色嗜堿性，呈藍(lán)灰色，有朦朧感跟中底層鱗狀上皮染色相似，較清晰，胞漿泡沫樣胞核梭形似棗核，位于蟲體一端豆形、圓形或卵圓形，多位于細(xì)胞中央，偶見雙核3.念珠菌假菌絲粘液絲念珠菌假菌絲粘液絲成因真菌孢子進(jìn)入活躍期拉長形成宮頸腺體分泌的黏液形態(tài)有分支，發(fā)芽樹枝狀、竹節(jié)狀，將鱗狀上皮細(xì)胞串起成烤肉串樣無分支，無特殊形態(tài)染色嗜曙紅色到灰褐色紅色、綠色，也可嗜雙色孢子有，沿菌絲菌絲或長芽孢縱軸排列，或聚集在鱗狀上皮細(xì)胞上無孢子4.

宮頸腺細(xì)胞宮內(nèi)膜腺細(xì)胞宮頸腺細(xì)胞宮內(nèi)膜腺細(xì)胞大小大小形態(tài)多為高柱形多為圓形胞質(zhì)豐富較少胞質(zhì)空泡常有少見細(xì)胞排列柵欄或蜂窩狀小團(tuán)或乳頭狀核形態(tài)圓或卵圓形豆形或腎形核仁明顯不明顯宮頸內(nèi)膜細(xì)胞宮內(nèi)膜細(xì)胞宮頸腺細(xì)胞（柱狀上皮）橫斷面（蜂窩狀排列）縱側(cè)面（柵欄狀排列）宮頸腺細(xì)胞保存完整的正常的頸管細(xì)胞常出現(xiàn)在萎縮涂片中。宮內(nèi)膜腺細(xì)胞三維立體細(xì)胞團(tuán)，圓或拉長的細(xì)胞核，染色質(zhì)均勻淡染，偶爾會有染色質(zhì)集結(jié)點(diǎn)出現(xiàn)。核大小參照正常中層細(xì)胞核。宮頸內(nèi)膜腺上皮和子宮內(nèi)膜上皮的組織學(xué)圖像宮頸內(nèi)膜腺上皮（高柱狀）子宮內(nèi)膜上皮（立方柱狀，假復(fù)層，核密度高）5.反應(yīng)性改變修復(fù)LSIL反應(yīng)性改變（病原體或炎癥）修復(fù)（典型）LSIL（含HPV）描述單個(gè)或片狀細(xì)胞呈扁平片狀或細(xì)胞團(tuán)單個(gè)或片狀細(xì)胞細(xì)胞類型影響所有細(xì)胞類型頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞成熟的鱗狀細(xì)胞胞核增大至1.5倍可能出現(xiàn)雙核/多核，核膜光滑增大程度不一，可不考慮，可能出現(xiàn)雙核/多核，核膜光滑增大3倍以上，雙核/多核可與HPV一并出現(xiàn)，核膜常不規(guī)則染色質(zhì)細(xì)顆粒，分布均勻，深染不明顯細(xì)顆粒，分布均勻，深染不明顯細(xì)—粗顆粒，分布均勻，輕度深染核仁小，常出現(xiàn)多核仁，且大小一致小—明顯，常出現(xiàn)多核仁不明顯或缺失胞漿通常有核周暈，由于退變，可出現(xiàn)多個(gè)細(xì)小的空泡空泡狀的胞漿，并且組織結(jié)構(gòu)呈松散狀呈濃厚的多邊形狀，HPV有典型的挖空，挖空邊緣濃染反應(yīng)性改變修復(fù)修復(fù)細(xì)胞，核膜光滑，極向一致。LSIL細(xì)胞平鋪，有HPV挖空。6.

ASC-USLSILASC-USLSIL核增大2-3倍，稍有立體感增大3-4倍，有輕微立體感核膜光滑—輕微不規(guī)則輕微不規(guī)則染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，均勻分布，輕度深染細(xì)顆粒狀，均勻分布，較明顯深染核仁/染色質(zhì)中心不明顯或不存在不明顯或不存在胞質(zhì)特點(diǎn)不明顯的核周空洞核周空穴（HPV）雙染性/多彩未出現(xiàn)未出現(xiàn)兩者的區(qū)別主要在胞核的增大程度、核膜規(guī)則程度、染色質(zhì)深染程度等。病例3患者42歲，發(fā)現(xiàn)宮頸贅生物2天，刷取宮頸細(xì)胞檢查。ASC-US?LSIL?LSIL

（CIN1）ASC-US可能包括：診斷HPV證據(jù)不足，但又不能除外者；不典型化生細(xì)胞；不典型修復(fù)細(xì)胞；與萎縮有關(guān)的不典型鱗狀上皮細(xì)胞；角化不良細(xì)胞。ASC-US（非典型化生）非典型化生細(xì)胞宮頸組織腺上皮下儲備細(xì)胞增生伴鱗狀上皮化生ASC-US（角化不良細(xì)胞）:可見角化細(xì)胞核有增大，形狀不規(guī)則。隨訪為HSIL（CIN3）A BASC-US的臨床意義：可能與炎癥有關(guān)；與刺激有關(guān)；與宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)；與抹片采取固定不好有關(guān)；（以上均需3-6個(gè)月復(fù)查）可能有癌前病變，但異常細(xì)胞程度不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)；可能有癌存在，但所收取涂片中細(xì)胞的異常不夠確切診斷。（5和6需立即陰道鏡檢、活檢）在判讀ASC-US和LSIL的病例時(shí)，除了把握好“質(zhì)”的尺度，還要結(jié)合“量”的變化。（1）有的病例整張涂片僅看到一、兩小堆異常細(xì)胞，即使這些細(xì)胞在主觀判斷上夠上一級別，由于“量”太少，這時(shí)最好能夠尺度收緊一點(diǎn)。（2）另一些病例，雖然看到的異常細(xì)胞在主觀判讀上似乎比上一級別差了一點(diǎn)，但結(jié)合“量”的優(yōu)勢，可以適當(dāng)?shù)呐懈咭稽c(diǎn)。7.不成熟鱗狀上皮化生HSIL不成熟化生HSIL細(xì)胞排列單個(gè)散在或片狀單個(gè)散在或成群或合體狀核不深染，輪廓規(guī)則深染，輪廓不規(guī)則染色質(zhì)勻細(xì)，可有微小集結(jié)點(diǎn)粗，可有粗大的集結(jié)點(diǎn)核膜光滑不規(guī)則細(xì)胞群細(xì)胞群中細(xì)胞核大小和形狀恒定細(xì)胞群中細(xì)胞核大小和形狀不同化生細(xì)胞化生細(xì)胞出現(xiàn)代表取到了移行區(qū)的細(xì)胞。HSILHSIL的細(xì)胞表現(xiàn)為核漿比的明顯增高

。8.宮內(nèi)膜細(xì)胞HSIL宮內(nèi)膜細(xì)胞HSIL細(xì)胞排列三維細(xì)胞團(tuán)，少有單個(gè)散在細(xì)胞單個(gè)散在或成群或合體狀，失去極性細(xì)胞大小一致不一致核偏位，較深染，規(guī)則中位，深染，不規(guī)則胞質(zhì)少，有空泡可以均勻、致密宮內(nèi)膜細(xì)胞宮內(nèi)膜細(xì)胞為三維立體結(jié)構(gòu)細(xì)胞團(tuán)，可能會有明顯的染色質(zhì)集結(jié)點(diǎn)，偶爾出現(xiàn)的豆形核有助于鑒別，核大小參照正常中層細(xì)胞核。HSIL排列失去極性，核大小不一，核膜明顯不規(guī)則，平鋪、成群合體狀的結(jié)構(gòu)。病例4患者47歲，同房出血，臨床考慮CIN？ASC-US?HSIL?腺細(xì)胞?HSIL （CIN2-3）9.

AGC內(nèi)膜AGC頸管AIS非典型子宮內(nèi)膜細(xì)胞（無具體指定）非典型頸管細(xì)胞（無具體制定）頸管細(xì)胞原位癌細(xì)胞類型子宮內(nèi)膜頸管頸管描述三維細(xì)胞團(tuán)，細(xì)胞團(tuán)松散，單個(gè)的細(xì)胞扁平片狀，排列整齊，“魚群狀”條索狀，玫瑰花狀，羽毛狀，擁擠假復(fù)層胞漿胞漿比良性細(xì)胞更多，有細(xì)密空泡，并有多個(gè)明顯空泡胞漿豐富胞漿較少，空泡細(xì)密，胞漿邊緣不明顯核漿比高低高，細(xì)胞核占胞漿2/3細(xì)胞核橢圓至圓形橢圓至圓形橢圓至拉長形核膜不規(guī)則—光滑光滑，可能略有不規(guī)則或增厚光滑至明顯不規(guī)則，有缺口，增厚染色質(zhì)粗糙，染色質(zhì)有空隙，胞核之間可能互不相同，染色質(zhì)深染呈粒狀，分布均勻，均勻淺染有粗糙至細(xì)顆粒狀，分布均勻，染色質(zhì)深染核仁由無—細(xì)小的單個(gè)核仁在各個(gè)胞核內(nèi)，有單個(gè)核仁至多個(gè)核仁，由細(xì)小至中等由不明顯至明顯，外貌發(fā)生變化AGC宮內(nèi)膜細(xì)胞三維立體結(jié)構(gòu)細(xì)胞團(tuán)，核增大，圓形或卵圓形，核膜光滑，染色質(zhì)清晰?；顧z：子宮內(nèi)膜良性增生AGC頸管細(xì)胞成片頸管細(xì)胞結(jié)構(gòu)輕度紊亂，輕微立體感，豐富的胞漿，染色質(zhì)勻細(xì)淡染，核仁明顯。AIS頸管細(xì)胞呈假復(fù)層排列，胞漿有空泡，胞漿邊界模糊不清。結(jié)構(gòu)紊亂盡管細(xì)胞試圖保持腺性結(jié)構(gòu)。注意增加的核漿比及核仁的多樣性。活檢：AIS病例5患者33歲，白帶異常10+天，宮頸糜爛。AGC頸管?AGC內(nèi)膜?AIS?HSIL?宮頸腺上皮中度非典型增生10.反應(yīng)性頸管細(xì)胞AIS反應(yīng)性頸管細(xì)胞頸管原位腺癌描述常呈片狀粘附性好擁擠成群，單個(gè)細(xì)胞羽毛狀，條索狀細(xì)胞核核淡染核膜規(guī)則無增厚核相對深染，均勻的顆粒狀染色質(zhì)，核大小和形狀不同核仁核仁規(guī)則，小或中等大核仁可有可無，可能見到核分裂像反應(yīng)性-腺細(xì)胞修復(fù)平鋪成片的修復(fù)細(xì)胞。所有核在同一平面，缺乏AIS擁擠的細(xì)胞核特征。核均勻一致，圓形、卵圓形，有時(shí)會拉長。AIS核漿比增高，核占胞漿2/3以上。染色質(zhì)粗但較均勻，出現(xiàn)小核仁。11.非角化SCC腺癌描述腺癌三維立體結(jié)構(gòu)細(xì)胞團(tuán)或單個(gè)的細(xì)胞非角化SCC呈異型片狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞團(tuán)中心有立體感；細(xì)胞團(tuán)邊緣能看到扁平平鋪的細(xì)胞。鱗狀細(xì)胞腺細(xì)胞細(xì)胞類型胞漿密度較高，有時(shí)見空泡；不規(guī)則，空泡不連續(xù)；邊緣明顯，細(xì)胞胞漿邊緣有角；細(xì)胞團(tuán)邊緣扁平，邊緣與細(xì)胞團(tuán)區(qū)域區(qū)分較為明細(xì)胞核中心焦距略深；平鋪排列。不規(guī)則，有尖角顯；排列呈團(tuán)狀。核膜不規(guī)則，成波浪狀染色質(zhì)染色質(zhì)顆粒粗糙，分布均勻，核仁塊狀，分布不均勻，染色質(zhì)周圍有空隙核仁較大，偶爾出現(xiàn)不規(guī)則，單核或多核核仁相對更大，圓滑非角化型鱗癌宮頸腺癌12.宮頸管腺癌宮內(nèi)膜腺癌頸管腺癌宮內(nèi)膜腺癌細(xì)胞量細(xì)胞豐富（直接取材）孤立的細(xì)胞群（細(xì)胞脫落）細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞保存好；細(xì)胞和細(xì)胞群通常較大細(xì)胞保存程度不同；細(xì)胞和細(xì)胞群通常較小細(xì)胞漿豐富的泡沫狀胞漿，可以維持柱狀形態(tài)胞漿少、嗜天青、空泡狀背景可以見到AIS過渡形態(tài)成熟或萎縮性背景，可見滲出液樣壞死宮頸管腺癌頸管細(xì)胞團(tuán)呈扇狀，注意細(xì)胞團(tuán)邊緣光滑、清晰的細(xì)胞漿。宮