食道壓監(jiān)測(cè)及其在機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用

食道壓監(jiān)測(cè)及其在機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用胸腔壓(pleural

pressure)胸腔壓與食道壓（Esophageal

pressure）胸腔壓與食道壓食道壓測(cè)量管食道壓的影響因素MinervaAnestesiol

2012;78:959-66Elastanceoftheribcage

(Erc)Weightorloadoftheribcage

(PWrc)Elastanceofthelung

(El)Elastanceofthediaphragmand,ifany,oftheabdomen

(Edi)Weightorloadoftheabdomen

(PWab)Elastanceoftheesophagealwall

(Ees)Weightorloadofthemediastinalorgans

(PWmed)PesMarini

JJ肺上部肺中部肺下部“食道壓與肺中部的胸腔壓數(shù)值具有較好的一致性”PelosiP.AmJRespirCritCareMed，2011食道壓監(jiān)測(cè)的操作患者半臥位檢查氣囊，將測(cè)壓管放置于胃內(nèi)連接壓力傳感裝置，氣囊充氣

0.5

ml然后回撤測(cè)壓管，直到出現(xiàn)的吸氣負(fù)壓最后通過(guò)“阻斷試驗(yàn)”確定導(dǎo)管位置與胃管一體AmJRespirCritCareMed，2014，

189：520–531氣囊位置的判定：阻斷試驗(yàn)AmJRespirCritCare

Med，2014，189：520–531“自主呼吸”“控制通氣”呼氣阻斷呼氣阻斷氣囊充氣量對(duì)測(cè)量值的影響60504030201000 0.5 1 1.5 2 2.5食道壓力氣囊充氣量0

ml食道壓（cmH2O）0.5

ml1

ml1.5

ml2

ml2.5

ml氣

囊體位對(duì)食道壓的影響B(tài)aseline

P124612108141601 11

21

31

41

51

61

71

81

91

101

111

121

131

141

151

161

171

181

191

201

211

221

231

241

251Time.05

secPressurecm

H2OProneSupineRight

LateralLeftLateralFowlers俯臥位側(cè)臥位仰臥位斜臥位MariniJJ,IntensiveCareMedicine

Experimenta肺臟和胸壁順應(yīng)性的計(jì)算PawPalv(Pplat)Ppl(Pes)肺臟順應(yīng)性（Clung）＝

ΔV／ΔP＝

VT／（Ptp吸

－

Ptp呼）＝

VT／（Pplat－PEEPtot－ΔPes）胸廓順應(yīng)性（Ccw）＝

ΔV／ΔP＝

VT／（Ptrcw吸

－

Ptrcw呼）＝

VT／ΔPes氣道壓食道壓自主呼吸時(shí)，內(nèi)源性PEEP的監(jiān)測(cè)流量食道壓吸氣努力開(kāi)始呼吸機(jī)開(kāi)始輸送氣流人機(jī)不協(xié)調(diào)的監(jiān)測(cè)無(wú)效觸發(fā)人機(jī)不協(xié)調(diào)的原因分析PCV

mode重癥ARDS患者，上ECMO治療后Palvinsp=

PplatPalvexp=

PEEPtotPpl=

PesPtp=Palv–

PplAnesthesiology1983;59:

340-343PabdPalvinsp&PalvexpPaoPplNegativePressure跨肺壓

(transpulmonary pressure)跨肺壓與呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

(VILI)應(yīng)力(Stress)

=

跨肺壓應(yīng)變(Strain)＝(EILV

–EELV)

/

EELVPplat-Ppl：EILVPEEP-Ppl：EELVVILI:過(guò)度機(jī)械牽張致肺泡承受較大的應(yīng)力而產(chǎn)生較大的應(yīng)變PawPalv(Pplat)Ppl(Pes)跨肺壓指導(dǎo)通氣參數(shù)的設(shè)置NEnglJMed,2008,

359(20):2095-104.PplPalvPtp,insp<25cmH2O

避免吸氣末肺泡過(guò)度擴(kuò)張Ptp,exp

>0 維持肺泡開(kāi)放狀態(tài)PplPalv健康患者ALI/ARDSChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:

346-355平臺(tái)壓不能反映跨肺壓（stress）的大小潮氣量不能反映跨肺壓（stress）的大小ChiumelloD,etal.AmJRespirCritCareMed,2008,178:

346-355VT=

400PEEP=

12FiO2=

60%Ptrei=3Ptree=

-6以食道壓指導(dǎo)PEEP調(diào)節(jié)VT=

320PEEP=

24FiO2=

60%Ptrei=

12Ptree=

4以食道壓指導(dǎo)PEEP調(diào)節(jié)男，38歲，重癥肺炎，ARDS，II型呼吸衰竭T37.2，P90，R20，BP

168/94BMI：56.4kg/m2pH7.395，PaCO252，PaO2

68.9FiO20.6，PEEP18，PS

15外院心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓（60

mmHg）胸片變化情況11-111-211-311-411-511-6跨肺壓監(jiān)測(cè)食道測(cè)壓管跨肺壓食道壓PSV：PEEP20,PS16,FiO2

1.0體位對(duì)呼吸力學(xué)的影響PCV：PC16cmH2O,PEEP20cmH2O,f

12次/分,FiO2

1.030252050-5

0 10

20

30

40

50

601015PesPtp.

expVT440480490510500470470RR18171817161820ETCO250525251525252PEEP的選擇跨肺壓食道壓10-30

胸部CT：縱膈氣腫呼吸支持情況10.3010.3111.111.211.311.411.511.6設(shè)置參數(shù)模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPS1420161616161616PEEP1814141414141414FiO20.81.01.01.01.00.90.90.9監(jiān)測(cè)參數(shù)VT450550530490470490500520RR3632283127282519Pes22.821.113.723.721Ptp-7.5-5.3-3.6-8.8-5血?dú)饨Y(jié)果pH7.397.47.427.4367.4367.4477.4197.418PFR8290.470.66755.874.57576PaCO25254565155505352體位變換的效果11.111.211.311.411.511.611.711.811.911.1011.11模式PSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSVPSV設(shè)置PS1616161616161616141412參數(shù)PEEP141414141414101010106FiO21.01.01.00.90.90.90.60.550.450.40.45監(jiān)測(cè)參數(shù)VT530490470490500520740820810710710RR2831272825192110141016Pes22.821.113.723.7211.92Ptp-7.5-5.3-3.6-8.8-510.610.9血?dú)饨Y(jié)果pH7.427.4367.4367.4477.4197.4187.4057.3947.4137.4257.446PFR70.66755.874.57576121148287311123PaCO25651555053524851505048液體管理17617417217016816616416216015810.

3111.

211.

411.

5-

250-

200-

150-

100-

500010.

3010.

3111.

111.

211.

311.

411.

511.

611.

711.

811.

911.

1011.

1111.

1211.

1311.

14累計(jì)平衡：-15627

ml液體平衡（ml）體重（kg）研究方法食道壓指導(dǎo)組（30例）PEEP：Ptr=0to10

cmH2OVT:Ptr<25cm

H2O對(duì)照組（31例）：ARDSNetwork研究方法機(jī)械通氣目標(biāo)PaO2:55-120mmHg

orSpO2 88-

98%pH:7.30to7.45PaCO2：40-60mm

HgPaO2/FiO2呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性PEEPVD/VT跨肺壓平臺(tái)壓臨床轉(zhuǎn)歸吸氣末跨肺壓RecruitmentandDerecruitmentDuringAcuteRespiratoryFailure:AnExperimentalStudy.AmJRespirCritCareMed2001;164:122–130.RecruitmentandDerecruitmentduringAcuteRespiratoryFailure:AClinicalStudy.AmJRespirCritCareMed

2001;164:131–140.以食道壓指導(dǎo)RM的壓力水平PawPoesoPtpCritCareMed2012;

40:1578–1585低潮氣量+弱自主呼吸低潮氣量+強(qiáng)自主呼吸高潮氣量+弱自主呼吸高潮氣量