危重病人早期識別

危重病人早期識別第1頁/共40頁普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第2頁/共40頁普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述輔助檢查采集完整病史診斷詳細(xì)查體不適合第3頁/共40頁危重病患者治療年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測第5頁/共40頁挑戰(zhàn)專業(yè)的ICU醫(yī)生，改良 期危險(xiǎn)評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因改良期危險(xiǎn)評分（Modified

Early

Warning

Score）解決方案心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30體溫C35-38.4＜35或＞

38.5意識狀態(tài)警醒對聲音有反應(yīng)

對疼痛有反

無反應(yīng)應(yīng)項(xiàng)目第6頁/共40頁0分1分2分3分收縮壓

mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70評價(jià)病理生理打擊嚴(yán)重程度時，應(yīng)認(rèn)識到人體存在代償機(jī)制，總是盡可能地維持維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此血壓下降會導(dǎo)致血管收縮和心率加快以維持血壓穩(wěn)定。只有當(dāng)代償失敗或代償失效時血壓才會下降。因此評價(jià)代償能力也很重要。代償失敗往往提示病情嚴(yán)重。對于危重患者，某些常規(guī)檢查往往非常有用，包括電解質(zhì)，肝腎功能，血常第規(guī)7頁，/共4凝0頁血指標(biāo)，血概念病史、查體、表格記錄、化驗(yàn)檢查和治療者病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等重點(diǎn)：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備）完善病史第8頁/共40頁初始評價(jià)查體：按ABC理論Airway，Breathing，Circulation呼吸淺快是最重要的預(yù)測指標(biāo)之一常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等第9頁/共40頁初始評價(jià)APACHE（acute

physiologyand

chronic

health

evaluation）急性生理與慢性健康評分。此評分是由Knaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。APACHEⅡ因?yàn)楹啽憧煽?，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由第10A頁項(xiàng)/共4、0頁B項(xiàng)及C項(xiàng)初始評價(jià)TISS治療干預(yù)評價(jià)系統(tǒng)

Therapeutic

Interention

ScoringSystem（TISS）：是由Cullen1974年建立，目的是對重癥患者

進(jìn)行分類，確定醫(yī)療護(hù)理的勞動

強(qiáng)度，以便安排工作量。MODS評分

Multiple

OrganDysfunction

Score（多臟器功能障礙評分） Marshall于

1995年提出，Richard

2001年改良。特點(diǎn)：參數(shù)少，評分簡單，對病死率和預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確第11頁/共40頁初始評價(jià)LODS（logistic

organdysfunction

system）（器官功能障礙邏輯性評價(jià)系統(tǒng)）1996年由Le

Gall創(chuàng)建，其中每個變量都經(jīng)過Logistic回歸篩選，權(quán)重經(jīng)過Logistic回歸方程計(jì)算，包括6個器官，每項(xiàng)0-5分，最高

22分，每日記錄單個器官中的最

差分值，其總分?jǐn)?shù)與病情嚴(yán)重程

度密切相關(guān)。第12頁/共40頁初始評價(jià)Ranson評分，用來判斷急性胰腺炎的嚴(yán)重程度Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分第13頁/共40頁初始評價(jià)概念與方法；國外現(xiàn)狀四條重要界限；完整的意識障礙概念呼吸困難；胸痛急性腹痛暈厥；抽搐第14頁/共40頁認(rèn)識臨床工作的四條重要界限立即/非立即——先救命后治病致命/非致命——早告知器質(zhì)/功能——積極找病因傳染/非傳染——早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離第15頁/共40頁即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸

(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則Ⅳ級喉梗阻<4060/0嘆氣樣>180第16頁/雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣共40頁紫紺

極煩躁生命征異常致命性指征第17頁/共40頁脈搏(b/min)≥130-140；≤40收縮壓(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9體溫(℃)>41；<36意識嗜睡；譫妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度<90%癔病與昏迷頭痛感冒與非感冒上腹痛白色痰瘀斑第18頁/共40頁器質(zhì)性與功能性昏迷——掰開眼瞼時，昏迷病人容易掰開，閉合時較緩慢，或雙側(cè)不對稱癔病——有拮抗性，患者可緊閉雙眼第19頁/共40頁昏迷與癔病頭痛功能性頭痛——病程較長如數(shù)年或更長，頭痛性質(zhì)類似器質(zhì)性頭痛——病程短，新發(fā)生，咳嗽、打噴嚏，晚上痛醒第20頁/共40頁寒戰(zhàn)體溫>40℃病程>3天有基礎(chǔ)病者應(yīng)慎重 流感流行預(yù)警門急診上感病人3天呈直線上升連續(xù)發(fā)現(xiàn)典型流感病人2例病人家庭增加第21頁/共40頁感冒與非感冒上腹痛上腹痛不要冒然診斷為胃病老年人應(yīng)排除心肌梗死年輕人應(yīng)排除闌尾炎應(yīng)排除胸腔疾?。ㄖ鲃用}夾層）第22頁/共40頁咳白痰白色痰——慢性支氣管炎白色泡沫痰——急性左心衰竭第23頁/共40頁瘀斑不要誤診為過敏反應(yīng)或藥疹第24頁/共40頁氧分壓~氧飽合度關(guān)系PaO2正常值:100-0.33×年齡±5低氧血癥第25頁/共40頁氧飽合度監(jiān)測血氧分壓(mmHg)血氧飽合度接近6090%<5080%<4070%下降——缺氧下降——80幾要死亡、70幾就死亡無文獻(xiàn)記載血氧飽合度臨床意義第26頁/共40頁吸氧:SaO2

>95%90-95%缺氧<90%

危重<90%的血氧飽合度SaO2

90%

約PaO2

60mmHg假定吸氧2L/min氧合指數(shù)=PaO2

/FIO2

=60mmHg/[（21+4×2）%]=60第27m頁m/共H40g頁/0.29≈200氧飽合度進(jìn)行性下降，未能注意國內(nèi)外概念的差異昏迷很熟悉；譫妄很生疏精神癥狀——危重癥第28頁/共40頁完整的意識障礙概念肝硬化敗血癥尿毒癥結(jié)核腦梗塞胰性腦病腦炎酒精戒斷肺炎垂體功能低下鬧，拔管，下床，外跑、不配合治療挑戰(zhàn)、困惑、啟發(fā)昏迷文獻(xiàn)多；“鬧”——是什么？如何檢查？第29頁/共40頁完整的意識障礙概念國外專著的啟發(fā)哈里遜內(nèi)科：意識模糊與昏迷急診：confusion,coma國內(nèi)概念嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷confusion第30頁/共40頁完整的意識障礙概念不正常+正常=不正常紙框小便高熱二便失禁與家人不講理第31頁/共40頁完整的意識障礙概念意識障礙概念第32頁/共40頁意識=覺醒+意識內(nèi)容下降？？嗜睡、昏睡、昏迷正常、亢進(jìn)？？Confusion,譫妄器質(zhì)性精神癥狀——跨學(xué)科病人（綜合醫(yī)院）；癥狀（精神學(xué)科）急診2%；內(nèi)外科10%;老年50%病理：大腦皮層廣泛損傷；非局灶病變病因：如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、wernicke"s（韋尼克腦?。┠X病頸部：甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、垂體功能低下、腎上腺功能低下第33頁/共40頁任何病人出現(xiàn)意識障礙，包括覺醒低下（昏迷）或意識模糊提示病情危重?fù)?jù)報(bào)告：老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差第34頁/共40頁完整的意識障礙概念煩躁不安——

confusion尿潴留全面檢查缺氧生命征、血?dú)庑菘丝捎眠m量鎮(zhèn)靜劑心衰窒息：5min內(nèi)顱內(nèi)壓增高SaO2瀕死前征兆第35頁/共40頁推薦分級僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支A

至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持B

僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持C

僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D

至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持?E持Delphe分級標(biāo)準(zhǔn)第36頁/共40頁Delphe分級標(biāo)準(zhǔn)研究課題分級Ⅰ級

大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風(fēng)險(xiǎn)較低Ⅱ級

小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和（或）