神經(jīng)外科護理查房

神經(jīng)外科神經(jīng)外科護理教學(xué)查房目錄病史介紹治療經(jīng)過護理問題及措施相關(guān)知識鏈接互動環(huán)節(jié)12345病史一般情況患者40床張映虎，男，40歲，因騎摩托車摔倒，傷及頭部等處，出現(xiàn)意識障礙約1+小時后經(jīng)120送入我院。CT檢查后以“頭部外傷、酒精中毒〞收入我科。入院查體T36.7℃，P75次/分，R19次/分，Bp140/80mmHg，GCS評分5分，左側(cè)瞳孔直徑約5mm，右側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射均消失，左側(cè)顳部可見頭皮擦挫傷，頸阻〔+〕，四肢肌張力減退。輔助檢查：CT:1左側(cè)額顳頂部畸形硬膜下血腫

2.顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血3.左顳骨線性骨折入院診斷：1.重型顱腦損傷，創(chuàng)傷性腦疝，創(chuàng)傷性硬膜下血腫，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)顳骨骨折2.吸入性肺炎3.多處淺表損傷病史病史2021-7-163:30入院后予一級護理，病危，禁食禁飲，吸氧、心電監(jiān)護觀察意識瞳孔，監(jiān)測生命體征，給予甘露醇降顱內(nèi)壓、白眉蛇毒止血等補液對癥治療，完善相關(guān)輔檢，積極極術(shù)前準備。7-164:10擬急診全麻下行顱內(nèi)血腫去除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前準備完善，接入手術(shù)室。7-167:20術(shù)畢帶氣管插管、頭部引流管、尿管回病房。T:36.8°C，P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS評分3分，左側(cè)瞳孔約5mm右側(cè)瞳孔約3mm，對光反射均消失，壓瘡評分11分，跌倒、墜床評分3分遵醫(yī)囑給予呼吸機以A/C模式14/分輔助呼吸，氣管插管深度為23cm，頭引管引出血性液，尿管引出淡黃色澄清尿液。病史7-169:00GCS評分3分，左側(cè)瞳孔約3.5mm，右側(cè)瞳孔約3mm，對光反射均遲鈍，右肺下葉可聞及干濕啰音，給予抗生素加強抗感染治療10:20血氣分析報告示混合性酸堿失衡，Ⅱ型呼衰，給予調(diào)整呼吸機參數(shù)；10:40患者陣陣煩躁，給予冬眠合劑試病情緩慢靜滴；15:30復(fù)查血氣分析示呼衰及乳酸較前糾正，試脫機；16:09脫機成功，予氣管插管處給氧5L/分；18:30復(fù)查CT示：左側(cè)額顳頂部血腫大局部去除，顱內(nèi)占位效應(yīng)減輕目前左側(cè)顳葉出現(xiàn)腦挫裂灶，左側(cè)鎖骨骨折。病史7-1711:00患者GCS評分5分，左側(cè)瞳孔約3.5mm，右側(cè)瞳孔約3mm，對光反射均遲鈍，呼吸平穩(wěn)，拔出氣管插管予鼻導(dǎo)管吸氧5L/分。7-1810:00復(fù)查CT示顱內(nèi)情況較前無變化。7-1911:00GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔等大等圓約4mm，對光反射均靈敏，左肩部可見局部畸形，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力4級，生化報告單示血鉀3.39mmol/L，給予補鉀處理。7-2010:20血常規(guī)示HGB99g/L，遵醫(yī)囑置胃管，鼻飼高蛋白、易消化流質(zhì)飲食。7-2111:30生化提示血鉀3.13mmol/L，給予靜脈滴注補鉀；15:00拔除頭部引流管。7-2311:00復(fù)查CT示顱內(nèi)情況較前無變化。生化報告示血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑給予補鈉處理。術(shù)后24h出入量表格日期7月16日7月17日7月18日7月19日

7月20日7月21日輸入4650ml4090ml2524ml4000ml飲入002855ml410ml小便3300ml40002900大便001頭引50100200術(shù)后24h出入量表格日期7月22日7月23日7月24日7月25日

7月26日7月日輸入3790ml3790ml2524ml3013ml飲入1500ml1450ml1000ml2560ml小便5000大便術(shù)后7月18日7月21日參考值Na125mmol/L131mmol/L137-145mmol/LCl93mmol/L93mmol/L98-107mmol/LCa1.91mmol/L2.09mmol/L2.1-2.55mm/L針對患者病情，請說說目前的護理診斷是什么？組織灌注量缺乏01意識障礙02清理呼吸道低效03術(shù)后護理診斷肺部感染04自理能力缺陷：與意識障礙有關(guān)05有管道滑脫的危險06有皮膚完整性受損的危險07有泌尿系統(tǒng)感染的危險08術(shù)后護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量09知識缺乏10潛在并發(fā)癥：腦疝11潛在并發(fā)癥：1203術(shù)后護理診斷0302需要采取的護理措施是什么？護理診斷護理目標護理措施

護理方案組織灌注量異常住院期間未發(fā)生腦疝1、保持室內(nèi)安靜。2、抬高頭部15°～30，頭、頸安排呈一直線，不要壓迫、扭轉(zhuǎn)頸靜脈。3、預(yù)防血壓突然變化過大，5、預(yù)防全身性感染。6、給予高張溶液時注意速度的控制，快速滴入。7、適當(dāng)限制水分的輸入：過量的水分可使細胞外腔膨脹，8、降低體溫：頭部外傷的病人因腦組織水腫或顱內(nèi)血塊的壓迫，使體溫控制中樞調(diào)節(jié)失調(diào)，減少代謝需要。護理診斷護理目標護理措施

護理方案潛在并發(fā)癥：腦疝住院期間未發(fā)生腦疝1、急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。給予頭高位。2、嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化。3、掌握腦疝的前驅(qū)狀〔頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)那么，意識障礙加重，一側(cè)瞳孔散大〕等。4、高流量輸氧〔4-6L/min〕，以改善腦水腫，并保持呼吸道通暢。5、遵醫(yī)囑按時予脫水治療，并密切觀察脫水效果。6、防止護理不當(dāng)，造成顱內(nèi)壓升高。護理診斷護理目標護理措施

護理方案意識障礙1嚴密觀察意識、瞳孔2、保持病人體位舒適；3、保持呼吸道通暢。4、預(yù)防繼發(fā)性損傷。⑴以床欄、約束帶保護病人，防止墜床。5、做好根底護理。護理診斷護理目標護理措施

護理方案清理呼吸道低效呼吸道通暢，無缺氧及窒息發(fā)生1、勤翻身、拍背；2、保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，防止空氣枯燥。3、密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化，4、監(jiān)測體溫。5、保持呼吸道通暢，及時給予吸痰，去除呼吸道分泌物。6、遵醫(yī)囑輸入化痰藥物及霧化吸入。護理診斷護理目標護理措施

護理方案肺部感染感染得到控制1、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素藥物2、翻身、拍背，及時去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通常，防止痰液墜積。3、監(jiān)測體溫。4、復(fù)查血常規(guī)。護理診斷護理目標護理措施

護理方案自理能力缺陷患者住院期間無護理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生1、做好病人根底護理。，保持皮膚清潔枯燥、床單元整潔3、協(xié)助病人翻身、拍背。4、及時去除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5、使用床欄、約束帶，24小時留陪。6、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷或凍傷。護理診斷護理目標護理措施

護理方案有管道滑脫的危險住院期間無管道滑脫現(xiàn)象發(fā)生1、妥善固定管道；2、對管道滑脫風(fēng)險及時、動態(tài)評估；3、及時觀察管道固定等情況；4、床頭牌進行高危標示，實行床旁交接；5、必要時，行約束帶約束患者，防止患者拉扯管道；6、向家屬交代及強調(diào)留置管道目的及本卷須知，防管道滑脫。護理診斷護理目標護理措施

護理方案有皮膚完整性受損的危險患者住院期間未發(fā)生皮膚受損1、勤翻身、拍背，松動受壓部位；2、保持患者皮膚及衣被清潔、枯燥，床單平整。4、及時更換汗?jié)?、滲濕的衣被，并抹洗局部皮膚，防止物理、化學(xué)刺激。5、向病人家屬講述褥瘡發(fā)生的危險因素，如局部長期受壓，汗液、滲出液浸漬等。6、使用氣墊床；7、給予飲食指導(dǎo)，加強機體營養(yǎng)；護理診斷護理目標護理措施

護理方案有泌尿系統(tǒng)感染的危險患者住院期間無泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生1、留置尿管要保持引流通暢，防止受壓、扭曲、堵塞或脫落。要保證引流位置正確；2、封閉的集尿器只在必要時翻開，翻開之前先碘伏消毒連接處，并定期更換引流管和集尿袋，置管1周以內(nèi)集尿袋更換1次為宜，假設(shè)有尿液性狀、顏色改變，須每天更換。3、長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定期更換導(dǎo)尿管；4、防止尿液逆流，及時排放尿液；5、注意手衛(wèi)生，接觸尿引流之前應(yīng)先洗手。6、盡可能縮短留置導(dǎo)尿的時間，每天評價留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。護理診斷護理目標護理措施

護理方案營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量機體營養(yǎng)情況的得到改善1、評估病人的營養(yǎng)狀況，教會病人或家屬有關(guān)營養(yǎng)知識。2、置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食3、根據(jù)病情設(shè)計合理的膳食結(jié)構(gòu)，向病人或家屬推薦食物營養(yǎng)成分表和熱量要求。 4、遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導(dǎo)治療。護理診斷護理目標護理措施

護理方案知識缺乏家屬能復(fù)述疾病的本卷須知，積極配合治療1、向病人、家屬講解下述知識：〔1〕頭部損傷類型，以了解病情輕重、預(yù)后?！?〕CT、MRI檢查結(jié)果。〔3〕護理方案及病情變化信息，取得理解和配合。2、協(xié)助家屬制定康復(fù)訓(xùn)練方案。相關(guān)知識鏈接硬膜下血腫相關(guān)知識硬膜下血腫概念硬膜下血腫是指出血集聚在硬膜下隙。是常見的顱內(nèi)血腫之一。根據(jù)出血來源不同分為：復(fù)合型硬膜下血腫與單純型硬膜下血腫；根據(jù)出現(xiàn)病癥的時間不同可分為急性、亞急性及慢性三種。復(fù)合型硬膜下血腫：系因腦挫裂傷、腦皮質(zhì)動靜脈破裂出血，血液集聚在硬腦膜與腦皮質(zhì)之間，有時可與腦內(nèi)血腫相融合。病情開展快，可呈急性或亞急性表現(xiàn)。單純型硬膜下血腫：系橋靜脈或皮質(zhì)小靜脈斷裂，血液集聚在硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，出血較緩，病程開展常呈慢性。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓病癥。而老年患者，因腦萎縮顱腦間隙相對增大，顱高壓病癥相對較輕。動脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神病癥。硬膜下血腫MRI成像■入院常規(guī)檢查：血、尿及內(nèi)分泌學(xué)檢查〔PRL、GH、TSH、FSH、LH等〕，應(yīng)用內(nèi)分泌反射免疫超微量法