卒中的治療新進(jìn)展幻燈片

一、腦卒中的定義腦卒中是多種緣由導(dǎo)致腦血管受損的一組疾病,腦組織損害是產(chǎn)生臨床病癥的病理根底。腦損害有一個發(fā)生、進(jìn)展的動態(tài)過程,在臨床上可劃分為不同的病期,有相應(yīng)的主要病理轉(zhuǎn)變,在治療上必定各有其側(cè)重點。在急性期的治療是至關(guān)重要的,更應(yīng)實行樂觀合理的治療措施,才能取得較好的效果,其中最關(guān)鍵的是依據(jù)臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)展分型治療。二、腦卒中的治療原則

腦卒中的治療目標(biāo)是減輕腦損害,恢復(fù)正常功能,因此腦卒中的治療必需選擇針對性強的個體化方案,才能取得良好效果,而分型分期是個體化治療的核心。三、缺血性腦卒中

目前的治療主要有改善腦循環(huán)、腦愛護、抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、支持療法及對癥處理等。腦缺血再灌注的利與弊缺血性腦卒中弊〔1〕生物化學(xué)方面：神經(jīng)介質(zhì)紊亂、代謝產(chǎn)物過多、血栓素增多、血栓環(huán)素削減、各種活性神經(jīng)肽紊亂、細(xì)胞內(nèi)鈣離子上升、興奮氨基酸增加、抑制性氨基酸削減、細(xì)胞因子及炎癥因子的增多。2〕分子生物學(xué)方面：缺血區(qū)及其四周消失大量的凋亡細(xì)胞，凋亡因子明顯上升，與凋亡相關(guān)的各種基因上調(diào)。〔3〕形態(tài)學(xué)方面：缺血區(qū)腦組織壞死加重、水腫加重、梗死面積擴大。〔4〕病癥學(xué)方面：肢體癱瘓加重、記憶力下降、昏迷。缺血性腦卒中利〔1〕使缺血區(qū)域得到血液再供給，以增加氧和其他養(yǎng)分物質(zhì)，同時也能帶走各種代謝產(chǎn)物，如自由基、酸性產(chǎn)物、炎癥因子和細(xì)胞因子等?！?〕可將藥物帶到病灶區(qū)域內(nèi)，以到達(dá)治療的目的。綜合：多種試驗資料說明導(dǎo)致病情加重的再灌注主要是由于大量繼發(fā)性出血之故。在對腦堵塞進(jìn)展樂觀的溶栓、降纖、擴張血管劑治療的同時，要盡量避開堵塞后再出血的發(fā)生。OCSP分型的具體內(nèi)容

〔1〕全前循環(huán)堵塞〔TACI〕：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)：①大腦較高級神經(jīng)活動障礙；②同向偏盲；③偏身運動和/或感覺障礙。2〕局部前循環(huán)堵塞〔PACI〕：有以上三聯(lián)征的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI為輕。〔3〕后循環(huán)堵塞〔POCI〕：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征?！?〕腔隙性堵塞〔LACI〕：表現(xiàn)為腔隙綜合征。按CT分型：按解剖部位分型：大腦堵塞、小腦堵塞、腦干堵塞。而其中大腦堵塞又可分為①大堵塞：超過一個腦葉，5cm以上；②中堵塞：小于一個腦葉，3~5cm；③小堵塞：1.5~3cm；④腔隙性堵塞：1.5cm以下；⑤多發(fā)性堵塞：多個中、小及腔隙性堵塞。按CT分型的治療原則

①大堵塞〔TACI、局部POCI〕：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗〔3~6h〕內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。②中堵塞〔PACI、較重的POCI〕：根本同上。③小堵塞〔較局限的PACI、較輕的POCI〕：緩和改善腦血循環(huán)。④腔隙性堵塞：改善腦血循環(huán)。⑤多發(fā)性堵塞：按病情輕重分別實行小或中堵塞的治療方案。典型腦堵塞的治療：

1.急性期〔1個月〕〔1〕第一階段〔發(fā)病24~48h內(nèi)〕①在3~6h內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。②不適于溶栓治療者，可酌情降纖〔克栓酶、降纖酶〕抗凝〔低分子肝素〕抗血小板制劑等。③還可酌情選用影響血壓及血容量少、作用緩和的改善血循環(huán)的治療〔如丹參、川弓嗪、三七、銀杏葉制劑等〕、鈣離子拮抗劑、低分子右旋糖酐。典型腦堵塞的治療：

改善腦養(yǎng)分代謝的藥物或腦愛護劑，如能量制劑、維生素制劑、胞二磷膽堿、激素、甘露醇。⑤抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有腦疝危象者須手術(shù)減壓。⑥加強護理，防治合并癥。⑦在最初的12~24h內(nèi)不宜用葡萄糖水，可用鹽水或林格氏液。典型腦堵塞的治療：〔2〕其次階段〔3~14天〕根本上是第一階段的降纖、抗凝、改善血循環(huán)、改善腦養(yǎng)分的藥物或腦愛護劑、抗腦水腫、降顱內(nèi)壓等措施的連續(xù)。生命體征穩(wěn)定者，盡早行康復(fù)治療。〔3〕第三階段〔15~30天〕以改善腦血循環(huán)及養(yǎng)分代謝為主，假設(shè)無顱內(nèi)高壓可停用脫水劑?？勺们榧佑弥兴?、針灸治療。典型腦堵塞的治療：2.恢復(fù)期〔2~6個月〕連續(xù)或調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦愛護劑的措施，進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、語言、肢體等功能的康復(fù)。腦堵塞高血壓的處理

〔1〕當(dāng)收縮壓＜220mmHg和/或舒張壓＜120mmHg時，可親密觀看，不降壓治療除非有高血壓腦病、主動脈夾層、急性腎衰、急性肺水腫、急性心肌梗死等需要緊急處理時。2〕當(dāng)收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥120mmHg時，建議慎重使用降壓藥。拉貝洛爾10~20mg/iv，1~2min尼莫通30~60mg/次，靜滴下降10~15%為目標(biāo)。腦堵塞高血壓的處理

〔3〕當(dāng)舒張壓≥140mmHg時，建議馬上靜脈使用速效降壓藥〔硝酸甘油10~20mg，硝普鈉50mg/次，靜滴?！场Ｑ獕合陆档哪繕?biāo)：〔1〕有HBP病史者：BP掌握在180/100mmHg左右?！?〕無HBP病史者：BP掌握在160~180/90~100mmHg左右腦堵塞的溶栓治療

〔1〕發(fā)病3h以內(nèi)，經(jīng)CT/MR排解顱內(nèi)出血且無使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA靜脈溶栓治療?！?〕發(fā)病在3~6h之內(nèi)的缺血性腦卒中，對經(jīng)嚴(yán)格篩選、無溶栓禁忌的患者可行rtPA靜脈溶栓治療，但不推舉為常規(guī)治療措施?！?〕尿激酶100萬-150萬單位+0.9%生理鹽水100ml-200ml，靜脈點滴半小時腦堵塞的抗凝治療腦堵塞的抗凝治療〔1〕不提倡對急性缺血性腦卒中患者常規(guī)應(yīng)用任何類型的抗凝劑〔肝素、低分子肝素、類肝素藥物〕?！?〕可賜予長期臥床、無禁忌癥的缺血性腦卒中患者使用抗凝劑以預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞?！?〕對于血壓穩(wěn)定、CT除外出血和大面積腦梗死的急性缺血性腦卒中患者，假設(shè)其發(fā)生靜脈血栓或卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于抗凝治療增加出血的風(fēng)險，可以考慮抗凝治療。腦梗死的抗血小板治療

非腦出血而且不進(jìn)展溶栓和抗凝治療的急性缺血性腦卒中，應(yīng)在發(fā)病48小時內(nèi)盡早使用阿斯匹林。推舉劑量為：100~325mg/d腦堵塞的降纖血稀神經(jīng)愛護劑治療

腦堵塞的降纖治療對于發(fā)病3h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，使用安克洛酶〔Ancord〕降纖可改善患者的預(yù)后。腦堵塞的血液稀釋療法目前認(rèn)為無效，不推舉臨床使用。腦堵塞的神經(jīng)愛護劑治療目前不推舉臨床使用腦堵塞的中醫(yī)中藥治療

醒腦靈肢丸:補氣活血，祛瘀生新，滌痰開竅，醒腦靈肢。早期康復(fù)治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的處理〔1〕癲癇：推舉使用抗癲癇藥治療急性腦卒中的癲癇發(fā)作，但不應(yīng)賜予無癲癇發(fā)作的患者預(yù)防性抗癲癇治療?！?〕腦水腫與顱內(nèi)高壓：不宜用糖皮質(zhì)激素治療急性缺血性腦卒中所致的腦水腫與顱內(nèi)高壓，可用甘露醇或甘油治療進(jìn)展性加重的顱內(nèi)高壓，對腦積水所致的顱內(nèi)高壓可行腦脊液引流術(shù)，對大面積腦梗死及伴腦干壓迫癥的小腦梗死可行手術(shù)減壓治療。具體的處理措施：〔1〕