MODS的護(hù)理詳細(xì)版課件

MODS的護(hù)理學(xué)習(xí)目的了解MODS的概念與預(yù)防了解MODS的病因與發(fā)病機(jī)理掌握MODS的臨床監(jiān)測與護(hù)理熟悉MODS的治療病例男性，40歲，寧波市北侖區(qū)人，從事海產(chǎn)品銷售工作。既往有酒精性肝硬化史。入院前2天無明顯誘因下出現(xiàn)右下肢腘窩處疼痛，自認(rèn)為扭傷，未予重視。入院前1天疼痛加劇，伴局部腫脹，皮膚出現(xiàn)瘀點瘀斑，水泡形成，走路時足底有刺痛感。此后上述癥狀加重，伴水泡破裂，行走不能。右足背動脈搏動未及，左足背動脈搏動存在。病來尿量減少。臨床表現(xiàn)

腦功能神志不清，偶煩躁，應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜循環(huán)狀態(tài)循環(huán)不穩(wěn)定，HR130次/分,ABP80/50mmhg,應(yīng)用去甲腎上腺

素及多巴酚丁胺維持，乳酸增高，Lac8.1mmol/L呼吸系統(tǒng)呼吸機(jī)輔助通氣，PH7.27,PCO245mmHg肝臟功能肝酶升高，膽紅素增高腎臟功能受損

Cr305，BUN16.21凝血系統(tǒng)PT25.7s，INR2.24內(nèi)分泌系統(tǒng)高血糖，胰島素強(qiáng)化治療免疫感染W(wǎng)BC2.6×10E9/L,PLT20×10E9/L營養(yǎng)狀態(tài)尚可

診斷右下肢創(chuàng)傷弧菌感染感染性休克急性腎功能衰竭急性呼吸衰竭

次日分泌物培養(yǎng)：創(chuàng)傷弧菌

治療抗生素：早期聯(lián)合使用敏感的抗生素：三代頭孢+喹諾酮類、三代頭孢+氨基糖苷類根據(jù)血液及分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素外科減壓清創(chuàng)或截肢：關(guān)鍵對壞死組織徹底清創(chuàng)；必要時考慮感染肢體的截肢術(shù)；支持治療抗休克及多個臟器功能支持創(chuàng)傷弧菌概述溫帶海岸線的海水及河海交界處；寄生在海魚、牡蠣、螃蟹、貝類、鯨體等；只生長在堿性的環(huán)境中，對酸性敏感，PH6以下不能生長；在鹽度0.7%-1.6%、溫度>20℃的水中生長存在季節(jié)性，3—11月份,以夏天最多見

感染途徑皮膚被污染的海鮮損傷或傷口浸泡在污染的水中（潛伏期小于12小時）---死亡率約61%-75%（溫州）易感人群在食用了污染的海鮮后胃腸道癥狀及敗血癥（潛伏期大約12小時至4天）---紅斑皮損、出血性大皰、皮膚壞死的壞死性筋膜炎－死亡率約50％以上臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴寒顫、腹瀉、惡心、腹部痙攣性疼痛、嘔吐皮膚癥狀：雙下肢（多發(fā)于小腿處）紅腫、疼痛、大皰、血皰，皰壁由緊張轉(zhuǎn)為松弛，內(nèi)容常由開始的半透明轉(zhuǎn)為半血性、血性該病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，24～48h內(nèi)出現(xiàn)多臟器功能不全綜合征(MODS)的表現(xiàn)：循環(huán)、呼吸、肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境等預(yù)后50％的患者在發(fā)病48小時內(nèi)因多臟器功能衰竭而死亡2006年文獻(xiàn)報道，美國274例創(chuàng)傷弧菌感染病例中，死亡率52％；日本報道106病例中死亡率67％，慢性病毒性肝病患者感染創(chuàng)傷弧菌后的死亡率高達(dá)81％

命名1973年Tilney序慣性器官功能衰竭

1977年Eiseman多臟器功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）

1980年Fry多系統(tǒng)器官功能衰竭

（multiplesystemorganfailure,MSOF）

1991年ACCP/SCCM多臟器功能不全綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）

概念創(chuàng)傷、休克、感染等嚴(yán)重病損打擊所誘發(fā)；24小時以后，機(jī)體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的2個或2個以上器官的可逆性的功能障礙；發(fā)病機(jī)制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的系統(tǒng)或器官損害。預(yù)后

多臟器功能障礙綜合征死亡率與累及臟器數(shù)的關(guān)系累及臟器數(shù)死亡率%130250-60372-100休克概念：全身有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧及器官功能障礙的臨床病理生理過程血流動力學(xué)特征：有效循環(huán)血量明顯下降組織器官低灌注本質(zhì)：組織缺氧最終結(jié)果：導(dǎo)致MODS病因1、嚴(yán)重感染：膿毒血癥、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎等2、組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、病理產(chǎn)科等3、休克：創(chuàng)傷出血性、感染性4、急性藥物、毒物中毒等病因5、治療失誤(1)呼吸管理長期氣管內(nèi)插管引起肺部感染過高的PEEP引起回心血量減少高濃度吸氧引起氧中毒機(jī)械通氣或吸痰等引起呼吸道損傷病因

（2）循環(huán)管理大量輸血輸液引起肺水腫和凝血功能障礙有創(chuàng)導(dǎo)管檢查引起血行感染不恰當(dāng)?shù)厥褂蒙龎核幬锊∫?/p>

3）血液凈化治療：

循環(huán)功能失調(diào)（如失衡綜合征）；出血傾向（肝素應(yīng)用）

4）藥物：肝、腎毒性及其它副反應(yīng)

5）其它：流管放置不當(dāng)或去除過早，不恰當(dāng)使用器械檢查造成臟器穿孔,損傷，對病情判斷錯誤而延誤診治。

病因

6)、潛在易發(fā)因素高齡

免疫力低下營養(yǎng)不良各類慢性疾病器官儲備能力低下

發(fā)病機(jī)理傳統(tǒng)認(rèn)識---嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷的直接后果---入侵的細(xì)菌/內(nèi)毒素或組織損傷是導(dǎo)致MODS的根本原因目前認(rèn)為--MODS不僅與感染、創(chuàng)傷等直接損傷有關(guān)，更與機(jī)體自身對損傷的免疫反應(yīng)有著本質(zhì)性的聯(lián)系。---MODS的最大威脅——失控的炎癥反應(yīng)MODS的始動(啟動)標(biāo)準(zhǔn)

臟器系統(tǒng)功能受損

1、周圍循環(huán)血壓進(jìn)行性下降，但不<10.7/6.7kPa(80/50mmHg)

2、肺PaO2進(jìn)行性下降，在80-70mmHg之間，給氧后易糾正

3、凝血系統(tǒng)高凝狀態(tài)，血粘度高

4、心血清CPK、LDH升高

5、腎尿量顯著減少

6、胃腸腹脹，蠕動明顯減弱

7、肝SGPT升高

8、腦異常興奮或嗜睡，但神志清楚

氧合指數(shù)

PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg,氧合指數(shù)<300mmhg,則提示肺呼吸功能障礙,ARDS

時<200mmHg休克指數(shù)

脈搏/收縮壓0.5為正常

＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%

1.肺功能不全

肺間質(zhì)水腫肺內(nèi)分流量增加肺順應(yīng)性下降通氣/血流比例失調(diào)

高濃度吸氧會損傷肺泡內(nèi)皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重ARDS。

ARDS｝2.腎功能不全腎前性腎性腎后性3、肝功能不全嚴(yán)重感染、休克肝血流量不足補(bǔ)體、激肽、凝血系統(tǒng)的激活4、胃腸道功能不全血液灌流不好、缺血缺氧、營養(yǎng)不良和其它應(yīng)激因素--成為受損的靶器官，使胃腸粘膜屏障功能衰竭，腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素易位，導(dǎo)致腸源性感染。臨床表現(xiàn)為腹部脹氣、腸鳴音消失，麻痹性腸梗阻和應(yīng)激性潰瘍

5、心功能不全

目前認(rèn)為為終末階段心臟的作功情況在休克的早期即有改變。內(nèi)毒素性休克：數(shù)十分鐘后心肌細(xì)胞的線粒體結(jié)構(gòu)破壞6、腦功能的改變出現(xiàn)明顯的腦水腫及腦腫脹改變

7、凝血系統(tǒng)異常：DIC指感染、創(chuàng)傷、應(yīng)激等致病因素作用下凝血

因子和（或）血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，

引起彌漫性的微血栓，同時或繼發(fā)纖溶亢進(jìn)造成器官功能受損或衰竭的病理生理過程臨床表現(xiàn)肺是最早累及的臟器，心臟是MODS的終末器官，其余臟器的先后順序差異較大主要取決于原發(fā)疾病和受累臟器肺、心、肝、腎、胃腸道、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、代謝及免疫系統(tǒng)等均可累及特征性臨床表現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定高代謝狀態(tài)：持續(xù)性耗能途徑異常

對外源性營養(yǎng)底物反應(yīng)差組織細(xì)胞缺氧診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床監(jiān)測呼吸

[1]一般監(jiān)測：包括臨床觀察（呼吸頻率、節(jié)律、幅度、紫紺、出汗等）；X線檢查；ABG以及痰液檢查[2]功能監(jiān)測：VT、VD/VT、Paw等氧離曲線

Hb與O2的結(jié)合，呈“S”形——氧離曲線SPO270/80/90/92/95%PO240/50/60/70/80mmhg有效肺泡通氣量:每分鐘進(jìn)入肺泡可以進(jìn)行氣體交換的氣量,其大小=（潮氣量-死腔量）×呼吸頻率護(hù)理臥位氧療插管準(zhǔn)備防止誤吸(胃腸減壓等)轉(zhuǎn)運臨床監(jiān)測

循環(huán)

[1]臨床觀察：HR、BP、ECG[2]CVP.監(jiān)測

[3]放置漂浮,PICCO導(dǎo)管(測定PAWP、CCO等)[4]心律失常注意心律失常與血壓血壓60\70\80MMHG血管活性藥物的應(yīng)用無創(chuàng)血壓臨床監(jiān)測肝肝功能監(jiān)測(肝酶、血膽紅素等)腎尿量、尿比重、尿常規(guī)、血電解質(zhì)、腎功能監(jiān)測胃腸道胃液（包括胃液PH）、嘔吐物性狀、大便性狀、大便隱血及革蘭氏染色涂片、腸鳴音凝血系統(tǒng)[1]出血或栓塞的臨床表現(xiàn)

[2]血小板、PT或DIC全套測定臨床監(jiān)測免疫系統(tǒng)體溫、白細(xì)胞計數(shù)、各類培養(yǎng)血免疫球蛋白、補(bǔ)體測定

臨床監(jiān)測代謝系統(tǒng)體重、血（尿）糖、血脂、血蛋白質(zhì)測定氮平衡、電解質(zhì)平衡中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識改變、EEG監(jiān)測、無創(chuàng)腦血氧飽和度監(jiān)測,ICP監(jiān)測

血糖監(jiān)測嚴(yán)密的血糖監(jiān)測是控制血糖的前提血糖監(jiān)測帶來的好處：直接了解即時機(jī)體實際血糖情況,發(fā)現(xiàn)低血糖我科血糖控制選擇6.2-8.3MMOL/L腹內(nèi)壓的監(jiān)測仰臥位排空膀胱注入生理鹽水25mL注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點腋中線髂棘呼氣末大于12mmHg4-6h2007WorldCongressoftheAbdominalCompartmentSyndrome(WSACS)誤吸的監(jiān)測確保鼻胃管,鼻腸管位置正確體位氣囊的管理聲門下持續(xù)低負(fù)壓吸引安全鼻飼營養(yǎng)泵的應(yīng)用速度溫度濃度的調(diào)節(jié)監(jiān)測殘余量誤吸癥狀的觀察氣囊上方持續(xù)低負(fù)壓吸引物的觀察治療

控制原發(fā)病——治療的關(guān)鍵阻斷病理通路

臟器功能支持臟器功能支持目標(biāo)：增加氧輸送：通過支持動脈氧合、支持心排量、支持血液攜氧能力來實現(xiàn)降低氧需：及時降溫、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜止痙、降低呼吸肌需氧改善內(nèi)臟灌注：合理選用血管活性藥物，提升