義烏醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

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第一條為加強和規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱醫(yī)保定點醫(yī)療機構）管理與服務，根據《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕14號）和《義烏市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》（義政辦發(fā)〔2021〕105號）等有關規(guī)定，結合義烏實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理適用本辦法。本辦法所稱的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，是指經市人力資源和社會保障局（以下簡稱市人力社保局）審定，取得定點資格，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條市人力社保局結合我市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，根據醫(yī)療保險參保人數(shù)及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網絡信息容量等，制定醫(yī)療保險區(qū)域定點規(guī)劃，規(guī)范準入條件，建立退出機制，確保定點醫(yī)療機構健康規(guī)范運行。

市醫(yī)療社會保險管理處（以下簡稱市醫(yī)保處）負責醫(yī)保定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險業(yè)務培訓、醫(yī)療保險政策執(zhí)行和服務協(xié)議履行等日常管理工作。

市人力資源和社會保障信息管理中心負責醫(yī)保定點醫(yī)療機構與市人力資源和社會保障信息系統(tǒng)聯(lián)網工作。

-1等有關法律法規(guī)和政策；

（五）依法參加社會保險，并按時足額繳納社會保險費；

（六）建立完善的內部醫(yī)療服務管理制度；

（七）醫(yī)療保險藥品目錄藥品備藥率和醫(yī)療服務項目開展率達到規(guī)定要求；

（八）具備獨立的計算機管理系統(tǒng)和與醫(yī)療保險計算機管理系統(tǒng)聯(lián)網的條件，并配有相應的管理維護和操作人員。

第七條符合規(guī)定并愿意承擔醫(yī)保定點服務的醫(yī)療機構，可向市人力社保局提出申請，填寫《義烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表》并提供以下材料：

1、衛(wèi)生行政部門準予成立的批復；

2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本及復印件；

3、市社會保險管理處出具的依法參保繳費證明；

4、醫(yī)療機構基本情況書面材料（包括人員編制、實際開放床位數(shù)、各類專業(yè)技術人才配置情況、專科技術特色以及上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用等運行情況等）；

5、已開展的醫(yī)療服務項目清單、大型醫(yī)療儀器設備清單；

6、醫(yī)療機構營業(yè)用房產權或使用權證明材料及平面圖（注明面積、功能區(qū)分）；

7、計算機設備及網絡設備清單；

8、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、工商部門監(jiān)督的相關證明材料；

-3相關手續(xù)。

第三章管理與服務

第十二條取得定點資格并開展醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構，應當做好以下工作：

（一）與市醫(yī)保處簽訂醫(yī)保定點醫(yī)療服務協(xié)議。

（二）在本單位顯著位置懸掛由市人力社保局頒發(fā)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構標牌。醫(yī)保定點醫(yī)療機構標牌應妥善保管，不得轉讓或損壞。

（三）建立與醫(yī)療保險規(guī)定相適應的醫(yī)療保險內部管理機構和工作制度；加強醫(yī)保相關政策、業(yè)務的培訓。

（四）按市人力資源和社會保障信息管理中心要求建立計算機管理系統(tǒng)，及時比對、更新醫(yī)保藥品、診療項目數(shù)據庫，確保自身醫(yī)療保險軟件和網絡正常運行，保證參保人員的正常就醫(yī)、結算。

第十三條定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。由市醫(yī)保處和醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約責任、協(xié)議的解除、暫?；蚪K止條件等內容的協(xié)議。協(xié)議到期后，醫(yī)保定點醫(yī)療機構應及時與市醫(yī)保處續(xù)簽協(xié)議。第十四條市醫(yī)保處與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂、解除、暫?；蚪K止協(xié)議等情況，應當向市人力社保局備案。

第十五條醫(yī)保定點醫(yī)療機構承擔為參保人員提供醫(yī)療服務的職責。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務。服務時應達到以下

-5型醫(yī)療儀器設備的，應在15個工作日內向市人力社保局備案審查。

第十九條醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須遵守職業(yè)道德，不得以醫(yī)保定點醫(yī)療機構的名義進行任何商業(yè)廣告，不得以贈送現(xiàn)金、禮券及藥（物）品等進行醫(yī)療消費的促銷活動。

第二十條醫(yī)保定點醫(yī)療機構應將醫(yī)療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳遞給市醫(yī)保處，市醫(yī)保處應根據醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費用進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，將其余醫(yī)療費按醫(yī)療保險結算辦法撥付給醫(yī)保定點醫(yī)療機構。

第四章監(jiān)督和考核

第二十一條市醫(yī)保處對定點醫(yī)療機構實行定期和不定期的檢查制度，對門診處方、住院病歷實行按比例抽查。接受用人單位和參保人員對定點醫(yī)療機構的舉報和投訴，處理定點醫(yī)療機構及工作人員的基本醫(yī)療保險違規(guī)行為。

第二十二條醫(yī)保定點醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出的，由市人力社保局責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；觸犯刑律的由司法機關依法追究刑事責任。

第二十三條醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行考核制度。

初次或重新取得定點資格的醫(yī)療機構，實行試運行制，試運行期為一年，試運行期滿，由市人力社保局組織復查考核。

市人力社保局每個醫(yī)療年度對各醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)療服務

-7第二十六條醫(yī)保定點醫(yī)療機構被暫?；蛉∠c資格后，市人力社保局應向社會公告。醫(yī)療機構被取消定點資格后，市人力社保局應收回定點醫(yī)療機構標牌、終止醫(yī)保定點醫(yī)療服務協(xié)議。

第五章附則

第二十七條本辦法由市人力社保局負責解釋。

第二十八條本辦法自發(fā)文之日起實施?！读x烏市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》（義人勞〔2021〕146號）同時廢止。

-9-

第二篇：深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

發(fā)布日期：2021-10-09

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深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

（2021年8月13日深勞社規(guī)〔2021〕22號）

第一條為規(guī)范我市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的管理，維護參保人的權益，根據《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）以及國家相關規(guī)定，制定本辦法。

第二條本市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構），是指經市社會保險機構確認的為本市社會醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條市社會保險機構負責本市定點醫(yī)療機構的規(guī)劃、審核、評定、簽約、管理等工作，并對定點醫(yī)療機構定期組織醫(yī)療保險政策培訓，對其執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行服務協(xié)議的情況進行監(jiān)督管理與考核。

第四條醫(yī)院、門診部、社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站符合《辦法》第六十四條所規(guī)定條件的，可向市社會保險機構申請成為定點醫(yī)療機構；醫(yī)療機構內獨立核算的機構或其注冊登記地址以外的分支機構，應由醫(yī)療機構單獨申請定點醫(yī)療機構資格。

企業(yè)事業(yè)單位對內服務的衛(wèi)生所室，除滿足前款規(guī)定的條件外，其所屬單位全部職工已參加本市社會醫(yī)療保險，并按時足額繳納醫(yī)療保險費，也可以申請成為定點醫(yī)療機構。

第五條醫(yī)療機構符合下列條件的，在同一區(qū)域范圍內可優(yōu)先確定為定點醫(yī)療機構：

（一）依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并正式投入運營半年以上的社區(qū)健康服務中心、社區(qū)醫(yī)療服務站和正式投入運營一年以上的其他醫(yī)療機構；

（二）具有符合基本醫(yī)療保險服務設施標準要求80%以上的醫(yī)療服務設施和基本醫(yī)療保險藥品目錄80%以上的藥品。

第六條市社會保險機構結合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、社會醫(yī)療保險參保人數(shù)量及分布情況、醫(yī)療保險基金支付能力、醫(yī)療保險計算機系統(tǒng)網絡信息容量等對定點醫(yī)療機構實行總量控制，并根據醫(yī)療機構本身的服務能力、服務質量、服務半徑、服務效率、服務人群和費用發(fā)生情況等進行綜合評定，確定排名靠前的醫(yī)療機構為定點醫(yī)療機構。

第七條市社會保險機構應于每年8月根據需要制定并公布新增定點醫(yī)療機構的計劃，計劃應包含新增定點醫(yī)療機構的數(shù)量、布局以及具體評定辦法等內容。

醫(yī)療機構申請定點資格的，應于每年的9月向市社會保險機構提出申請；市社會保險機構應根據具體評定辦法的規(guī)定對新申請定點資格的醫(yī)療機構進行綜合評定，根據綜合評定名次，確定排名靠前的為定點醫(yī)療機構。

市社會保險機構可根據本辦法和具體評定辦法的規(guī)定，對醫(yī)療機構的門診部或住院部單獨約定定點。

第八條醫(yī)療機構申請定點醫(yī)療機構資格應向市社會保險機構提交以下加蓋醫(yī)療機構公章的書面材料：

（一）《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》書面材料（交原件）及電子文檔；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本（驗原件，交復印件）；

（三）醫(yī)療機構的等級審評文件及相關證明，或衛(wèi)生行政管理部門的相關證明材料（驗原件，交復印件）；

（四）上年度醫(yī)療機構基本情況（含上年度門診人次和門診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、大型醫(yī)療設備檢查項目陽性率等醫(yī)療機構運營基本情況）書面材料及電子文檔；

（五）已標識社會醫(yī)療保險藥品的醫(yī)院藥品總目錄的書面材料及電子文檔；

（六）醫(yī)療服務場所產權或租賃合同相關材料（驗原件，交復印件）。

本辦法第四條第二款規(guī)定的醫(yī)療機構，除提交上述資料外，還需提交《社會保險基金征收核定單》（驗原件，交復印件）。

《深圳市定點醫(yī)療機構資格申請書》由市社會保險機構統(tǒng)一編制，網站下載。

第九條市社會保險機構按以下程序審核：

（一）自收到申請材料之日起5個工作日內對申請材料進行審核，并決定是否受理；申請材料不齊或不符合要求的，應在上述5個工作日內一次性書面告知申請人需補正的材料；申請人應當自收到《補正材料通知書》之日起5個工作日內補正，逾期不補正的視為撤回申請，但申請人可按規(guī)定重新提出申請。

（二）材料齊全的或材料補正齊全的，自材料齊全之日起3個工作日內決定受理并發(fā)放《受理通知書》，進行綜合評估，并可組織相關人員對醫(yī)療機構進行實地考查；

（三）自受理之日起60日內完成對醫(yī)療機構的審核工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個工作日內送達。

第十條市社會保險機構對已審批確認為定點醫(yī)療機構建立并開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，簽訂《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》，頒發(fā)統(tǒng)一制作的“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌。

市社會保險機構應在簽約工作完成后的一個月內將新增定點醫(yī)療機構的名單通過市社會保險機構的網站或其他媒體向社會公布。

第十一條定點醫(yī)療機構應在顯要位置懸掛“深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構”標牌，妥善維護，不得復制、偽造、轉讓或損毀，遺失或意外損毀應及時向市社會保險機構報告。

市社會保險機構與定點醫(yī)療機構終止或解除協(xié)議的，市社會保險機構應在終止或解除協(xié)議的當天收回標牌。

第十二條市社會保險機構按照《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》對定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理，協(xié)議的內容應包括以下主要條款：

（一）服務項目、科室及其他服務內容；

（二）服務質量要求及監(jiān)督辦法；

（三）醫(yī)療費用結算辦法和償付標準；

（四）違約責任；

（五）協(xié)議變更、解除的條件和程序；

（六）雙方認為需要約定的其他內容。

第十三條各定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》及其配套管理辦法，履行以下職責：

（一）建立本院醫(yī)療保險管理機構，二級以上醫(yī)療機構設立獨立的醫(yī)療保險辦公室；500張床位以上醫(yī)療機構配備醫(yī)療保險管理員3人，300張床位以上醫(yī)療機構配備兩人；其他醫(yī)療機構至少配備一人；

（二）明確本院醫(yī)療保險分管領導，制定相應的院內醫(yī)療保險管理制度，定期對醫(yī)院相關部門執(zhí)行《辦法》、協(xié)議和本單位有關規(guī)章制度的情況進行自查與考核，并按季度將檢查情況報市社會保險機構；

（三）使用符合《處方管理辦法》規(guī)定且有醫(yī)療保險標識及醫(yī)療保險號填寫欄的門診處方、住院費用結賬單、大型設備檢查治療申請單等；

（四）社會醫(yī)療保險的醫(yī)療費用單獨建賬，參保人的處方、檢查、治療、費用單據單獨妥善保存兩年以上；

（五）按要求及時準確向社會保險機構提供參保人醫(yī)療費用發(fā)生情況等有關信息；

（六）實行門診和住院費用清單制；

（七）建立目錄外醫(yī)療費用告知制度，在為參保人提供社會醫(yī)療保險支付范圍以外的醫(yī)療服務時，應征得參保人或其家屬的同意并簽字后方可收費；

（八）嚴格執(zhí)行社會醫(yī)療保險各項管理辦法的有關規(guī)定，在參保人掛號、就診、住院、結算醫(yī)療費用時核驗社會保障卡，確保就醫(yī)參保人員身份與出示的社會保障卡相符合；

（九）嚴格按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及地方補充醫(yī)療保險藥品、診療項目目錄為參保人服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；

（十）新開展的診療項目按《深圳市社會醫(yī)療保險診療項目和服務設施范圍管理辦法》執(zhí)行，診療項目未經申請準入的，其費用不得記入醫(yī)療保險賬內；市社會保險機構對不符合醫(yī)療保險規(guī)定的費用不予支付，已經支付的費用予以追回；

（十一）嚴格執(zhí)行《深圳市社會保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》各項條款。

第十四條定點醫(yī)療機構的資格和服務協(xié)議有效期不超過兩年。定點醫(yī)療機構可在社會保險定點醫(yī)療機構協(xié)議期滿前兩個月內向市社會保險機構提出續(xù)簽申請；逾期不提出申請的，市社會保險機構可不予續(xù)簽。

第十五條經衛(wèi)生行政管理部門批準同意變更單位名稱、法人代表、機構性質、執(zhí)業(yè)地址以及合并或分立的定點醫(yī)療機構，應自批準變更之日起30個工作日內攜帶有關批準文件，到市社會保險機構重新辦理變更登記手續(xù)。

定點醫(yī)療機構逾期未辦理變更手續(xù)的，市社會保險機構自發(fā)現(xiàn)之日起停止其醫(yī)療保險費用結算，并責令限期整改；逾期不整改的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。第十六條定點醫(yī)療機構在為參保人提供醫(yī)療服務的過程中發(fā)生下列情形之一的，由市社會保險機構按協(xié)議處理：

（一）處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；

（二）未核驗社會保障卡，致使使用非本人社會保障卡的人員享受醫(yī)療保險待遇，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（三）將應由個人自付的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保險基金支付范圍的；

（四）為參保人提供醫(yī)療服務時，超范圍記賬的；

（五）違反物價政策及深圳市物價標準，不按物價部門規(guī)定收費標準收費的；

（六）將不符合住院標準的參保人收住院治療，或采用掛名住院、分段計賬、病歷內容與實際情況不相符等方式任意延長參保人住院時間的；

（七）電腦錄入的基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，錄入數(shù)據與實際費用不相符的；

（八）利用電腦系統(tǒng)盜用他人社會保險信息，將醫(yī)療費用記入他人名下的；

（九）銷售假藥、劣藥的；

（十）虛開、買賣、轉讓門診和住院票據的；

（十一）擅自為未取得定點醫(yī)療資格的下設或其他醫(yī)療機構開通醫(yī)療保險記賬的；

（十二）將全部或部分醫(yī)療保險基金支付范圍的項目改為承包、轉包或獨立經營核算等方式的；

（十三）在廣告中將”社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院”與其他自費項目同時刊登，誤導醫(yī)療保險參保人的；

（十四）采取其他違規(guī)手段增加醫(yī)療保險基金不合理支出的。

第十七條市社會保險機構可與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議對定點醫(yī)療機構發(fā)生的違規(guī)行為采取以下方式處理：

（一）追回違規(guī)金額并扣下違約金；

（二）對違規(guī)的定點醫(yī)療機構或部門，視情節(jié)輕重、違規(guī)次數(shù)多少和造成惡劣影響及基金損失的程度，分別做出限期整改、通報批評、暫停社會醫(yī)療保險定點資格3-12個月或取消社會醫(yī)療保險定點資格的處理；

（三）對被取消定點資格的醫(yī)療機構，自取消定點資格之日起兩年內不予審批社會醫(yī)療保險定點資格；

（四）不予續(xù)簽定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

第十八條定點醫(yī)療機構因違反醫(yī)療保險規(guī)定被暫停定點資格的，如需恢復定點資格，應當在暫停期滿前10個工作日內向市社會保險機構提交恢復資格申請書、違規(guī)整改情況報告以及改進措施報告。市社會保險機構自收到以上材料之日起進行核查，經核查改正違規(guī)情況屬實，整改工作措施有效的，自確認整改有效之日起20個工作日內恢復定點醫(yī)療機構資格。

逾期不提出恢復申請的，市社會保險機構可取消其定點醫(yī)療機構資格。

第十九條市社會保險機構應加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督檢查，也可與衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價等有關部門聯(lián)合進行監(jiān)督檢查。檢查方式有常規(guī)檢查、專項檢查、重點檢查、普查、抽查、實地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控、事中檢查、事后檢查等。同時可聘請醫(yī)療保險監(jiān)督員，對定點醫(yī)療機構社會醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。

定點醫(yī)療機構應及時、如實提供監(jiān)督檢查所需的相關資料。

定點醫(yī)療機構的工作人員應在市社會保險機構監(jiān)督檢查參保人就醫(yī)行為時給予協(xié)助。

第二十條市社會保險機構與定點醫(yī)療機構之間的費用結算按《深圳市社會醫(yī)療保險費用結算辦法》執(zhí)行。

第二十一條市社會保險機構對執(zhí)行社會醫(yī)療保險政策良好、信用好的定點醫(yī)療機構予以獎勵，具體獎勵辦法按《深圳市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構信用等級評定管理辦法》執(zhí)行。

參保人就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構有第十六條規(guī)定情形的，可以進行舉報。舉報內容經市社會保險機構查實的，應當按《深圳市社會醫(yī)療保險違規(guī)行為舉報獎勵辦法》給予獎勵。

第二十二條本辦法自2021年8月15日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點機構管理辦法》（深社保發(fā)〔2021〕83號）自本辦法實施之日起廢止。

第三篇：汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法汕頭市人力資源和社會保障局汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局

關于印發(fā)汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構

管理辦法的通知

汕人社?2021?1號

各區(qū)縣人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，市社保局，各定點醫(yī)療機構：

現(xiàn)將《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

汕頭市人力資源和社會保障局汕頭市衛(wèi)生和計劃生育局

2021年1月3日

汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

第一條為加強本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據《中華人民共和國社會保險法》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理暫行辦法》（勞社部發(fā)?1999?14號）的有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱定點醫(yī)療機構，是指經人力資源和社會保障行政部門審核確定，并與社會保險經辦機構簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人（下稱參保人）提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條定點醫(yī)療機構確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務

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成本和提高醫(yī)療服務質量；分級審核，充分調動基層管理部門積極性，形成科學合理的管理局面。

第四條經衛(wèi)生計生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構、以及經軍隊主管部門批準有資格開展對外服務的軍隊醫(yī)療機構，可向人力資源和社會保障行政部門申請定點醫(yī)療機構資格。其中，中央、省、市屬和軍隊醫(yī)療機構向市人力資源和社會保障行政部門申請定點資格，區(qū)（縣）屬以下醫(yī)療機構向區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請定點資格。

第五條定點醫(yī)療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱門診類定點醫(yī)療機構）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診服務；

（二）門診和住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱住院類定點醫(yī)療機構）?？梢詾槌青l(xiāng)居民醫(yī)療保險、職工醫(yī)療保險參保人提供門（急）診和住院醫(yī)療服務。

第六條定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）持有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上；

（二）遵守國家有關醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（三）嚴格執(zhí)行國家、省和市有關主管部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

（四）建立與醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。業(yè)務負責人及醫(yī)務人員熟悉醫(yī)療保險相關法律、法規(guī)和政策規(guī)定；

（五）依法全員參加社會保險并繳納社會保險費。

（六）按規(guī)定配備相應數(shù)量的醫(yī)務人員。不同類型定點醫(yī)療機構最少應配備的醫(yī)務人員如下：

1、門診類定點醫(yī)療機構。第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，下同）至少6名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少8名、藥學技術人員至少2名，其他醫(yī)技人員若干名。

其中，屬于社區(qū)衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少2名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少2名；屬于村衛(wèi)生服務站的，第一注冊執(zhí)業(yè)地址在本單位的鄉(xiāng)村醫(yī)生以上資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少1名，規(guī)模較大的應

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配備注冊執(zhí)業(yè)護士。

2、住院類定點醫(yī)療機構。第一注冊執(zhí)業(yè)地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少20名、注冊執(zhí)業(yè)護士至少30名、藥學技術人員至少6名，其他醫(yī)技人員至少10名。

其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，第一注冊地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊執(zhí)業(yè)護士至少3名、藥學技術人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。

第七條申請定點醫(yī)療機構資格應如實提交以下資料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請表》；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件、復印件；《組織機構代碼證》原件及復印件；開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，應提供醫(yī)院等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門確認其醫(yī)院等級證明材料。醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

（三）大型醫(yī)療儀器設備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（四）上一年度業(yè)務收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表》）；

（五）申請時本醫(yī)療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應作標識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（六）社會保險登記證原件及復印件，參加社會保險人員名冊；

（七）人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其它材料。

第八條醫(yī)療機構有下列情形之一的，其申請不予受理：

（一）不符合申請定點資格條件或申請資料不齊全、不真實的；

（二）被取消定點醫(yī)療機構資格未滿2年的；

（三）涉嫌違法違規(guī)，正在接受有關部門調查處理的。

第九條符合條件的醫(yī)療機構在規(guī)定的時間內，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門申請資格認定。市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門受理醫(yī)療機構申請后，組織對醫(yī)療機構進行審核，同時征求同級衛(wèi)生計生行政部門意見，在20個工作日內做出初步審核意見，將擬確定為定點醫(yī)療機構名單同時在市和區(qū)（縣）人力資源和社

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會保障行政部門網站公示10個工作日，公示期滿，沒有異議或有異議經核實異議不成立的，作出正式書面決定并通知申請的醫(yī)療機構。

第十條經區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門審核合格的醫(yī)療機構，由區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門向市人力資源和社會保障行政部門備案。屬于住院類定點醫(yī)療機構的，由市人力資源和社會保障行政部門確定醫(yī)療費用結算定額標準。

定點醫(yī)療機構服務標牌由市人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一制作。定點醫(yī)療機構名單在市人力資源和社會保障行政部門網站上統(tǒng)一公布，供參保人就醫(yī)選擇。

定點醫(yī)療機構應當將定點服務標牌懸掛在明顯位置。

第十一條經審核合格的定點醫(yī)療機構應當與本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網，并與社會保險經辦機構簽訂服務協(xié)議。

簽訂協(xié)議和費用審核支付辦法由市社會保險經辦機構制定公布。

第十二條醫(yī)療服務協(xié)議文本由市社會保險經辦機構擬定。協(xié)議內容包括服務范圍、服務內容、服務質量、醫(yī)療費用審核結算、費用控制、違約處理等內容，明確雙方的權利和義務，以及服務質量保證金核撥辦法。醫(yī)療服務協(xié)議有效期為2年。任何一方違反協(xié)議，對方均有權解除協(xié)議。雙方解除協(xié)議時，市社會保險經辦機構必須報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第十三條定點醫(yī)療機構應當成立相應的領導機構，配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務管理工作；應當建立醫(yī)療費用內部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；應當對參保人醫(yī)療費用單獨建帳，并按協(xié)議及時、準確地向社會保險經辦機構提供參保人醫(yī)療費用情況等有關信息。

第十四條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價管理政策。其中，營利性定點醫(yī)療機構收治參保患者時，收費標準不能高于同級別的物價部門批準的非營利性醫(yī)療機構收費標準；門診類定點醫(yī)療機構收治參?；颊邥r，收費標準不能高于一級非營利性醫(yī)療機構的收費標準。營利性醫(yī)療機構申請定點資格時，應明確收治參保人的收費項目和標準，并報審核的市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門、價格行政主管部門及對應的社會保險經辦機構備案。

第十五條定點醫(yī)療機構必須如實提供醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單，并提供查詢服務，按協(xié)議及時

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與社會保險經辦機構、參保人結算醫(yī)療費用。

第十六條具備門診特定病種鑒定資格的定點醫(yī)療機構應成立門診特定病種鑒定小組，加強對門診特定病種鑒定工作的的管理。定點醫(yī)療機構要指定責任心強、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負責門診特定病種鑒定工作。門診特定病種診斷結論應由相關專業(yè)的副主任以上醫(yī)生出具，并經該科科室主任審核。對符合條件的參保人，由鑒定醫(yī)生在其門診病歷上擬定治療方案備查。

第十七條定點醫(yī)療機構注冊登記地址以外的，或獨立核算的分支機構，應單獨申請定點資格，單獨簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。

第十八條定點醫(yī)療機構名稱、所有制性質、經營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級等登記項目發(fā)生變化，以及公立定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得衛(wèi)生計生行政部門批準的30個工作日內，持書面變更申請、變更資料原件及復印件等有關證明材料，到批準其資格的人力資源和社會保障行政部門辦理相應的變更手續(xù)。區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門批準定點醫(yī)療機構變更的資料同時抄送市人力資源和社會保障行政部門。

定點醫(yī)療機構合并、分立，民營定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十九條社會保險經辦機構要按照基本醫(yī)療保險的有關政策規(guī)定和服務協(xié)議的約定，加強對參保人醫(yī)療費用的審核，按時足額與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用不予支付，并做好統(tǒng)計和定期上報工作。

第二十條市、區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門要按照“誰審批、誰負責”的原則，加強對定點醫(yī)療機構的日常管理。市人力資源和社會保障行政部門不定期對全市定點醫(yī)療機構進行檢查監(jiān)督，并會同有關單位開展綜合考評工作。

第二十一條定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療保險服務協(xié)議的，應當承擔協(xié)議約定的違約責任，并由社保經辦機構按協(xié)議扣除服務質量保證金。

第二十二條定點醫(yī)療機構及其工作人員違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由人力資源和社會保障行政部門按《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)進行處理。

第二十三條定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由審核部門取消其定點

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資格：

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）新增定點醫(yī)療機構由于自身原因在獲取定點資格之日起6個月內未完成與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯(lián)網的；

（三）歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；

（四）定點醫(yī)療機構逾期未辦理登記項目變更手續(xù)的；

（五）綜合考評不合格或協(xié)議期內2次發(fā)生暫停醫(yī)療保險服務協(xié)議的；

（六）《中華人民共和國社會保險法》、《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》（市政府第94號令）等法律法規(guī)規(guī)定的應當取消定點資格的其他情形。

第二十四條本辦法實施前已經取得定點醫(yī)療機構資格的，由市人力資源和社會保障行政部門依照本辦法規(guī)定的管理權限，屬區(qū)（縣）管理的定點醫(yī)療機構于2021年12月31日前移交區(qū)（縣）人力資源和社會保障行政部門管理。

第二十五條本辦法由市人力資源和社會保障行政部門負責解釋。

第二十六條本辦法自2021年3月1日起施行，有效期至2021年2月28日止。有效期屆滿，經評估認為需要繼續(xù)施行的，根據評估情況重新修訂。

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第四篇：汕頭基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法

（征求意見稿）

第一條為完善我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理，根據國家和省的有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構，是指符合本市基本醫(yī)療保險制度和管理要求，按本辦法規(guī)定與社保經辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

第三條市、區(qū)（縣）人力資源社會保障行政部門按照各自職能范圍，負責本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點醫(yī)療機構違法行為實施行政處罰。

社保經辦機構負責定點醫(yī)療機構申請受理、準入評估、協(xié)商簽約、費用結算、協(xié)議管理等具體工作。

第四條定點醫(yī)療機構確定的原則：

（一）合理布局，滿足參保人的就醫(yī)需求，便于管理；

（二）兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的作用；

（三）堅持公平、公正、公開，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，合理控制醫(yī)療服務成本，提高醫(yī)療服務質量。

第五條定點醫(yī)療機構應具備以下基本條件：

（一）取得有效的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，并正式營業(yè)6個月以上的；

（二）遵守國家、省和市物價管理部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策；

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（三）有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度，并建立與基本醫(yī)療保險管理相適應的內部管理制度；

（四）按照醫(yī)療保險實時結算及監(jiān)管要求建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)；

（五）有穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場所，從遞交申請資料之日起計算，醫(yī)療服務場所使用權或租賃合同的剩余有效期限3年以上；

（六）其它按照基本醫(yī)療保險管理政策應當具備的條件。第六條以弄虛作假等不正當手段申請定點資格或原定點醫(yī)療機構資格被取消的，3年內不得確定為定點醫(yī)療機構。

醫(yī)療機構涉嫌違法違規(guī)正在接受有關部門調查處理的，不得確定為定點醫(yī)療機構。

第七條定點醫(yī)療機構按照為參保人提供服務的范圍分為：

（一）門診醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱門診類定點醫(yī)療機構，可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內的門（急）診服務；

（二）門診和住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（下稱住院類定點醫(yī)療機構），可以為參保人提供衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定范圍內的門（急）診和住院醫(yī)療服務。

第八條符合第五條規(guī)定的醫(yī)療機構，可向社保經辦機構申請定點醫(yī)療機構資格：

（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）及其分院可以申請住院類定點醫(yī)療機構資格；

（二）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)

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醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院的門診部及其他分支機構（除分院外），可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格；

（三）綜合門診部、普通專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結合門診部、民族醫(yī)門診部、?？萍膊》乐嗡ㄕ荆┑瓤梢陨暾堥T診類定點醫(yī)療機構資格；

（四）堅持公益性及“政府辦，政府管”為原則、為參保人提供社區(qū)門診基本醫(yī)療服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構可以申請門診類定點醫(yī)療機構資格，承擔參保人的社區(qū)門診醫(yī)療服務。

醫(yī)療機構內獨立核算的機構或者其持有獨立的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機構，應當單獨提出申請。

第九條醫(yī)療機構申請成為定點醫(yī)療機構的，應當向社保經辦機構如實提交以下材料：

（一）《汕頭市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書》；

（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本的原件、復印件；

（三）《事業(yè)單位法人證書》、《民辦非企業(yè)單位登記證書》或《營業(yè)執(zhí)照》（副本）的原件、復印件，軍隊醫(yī)療機構還應提交《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》的原件、復印件；

（四）申報住院類定點醫(yī)療機構的，應提供醫(yī)療機構等級評審文件或衛(wèi)生計生行政部門出具的確認等級證明材料；醫(yī)療機構有多個執(zhí)業(yè)地點的，各執(zhí)業(yè)地點應按醫(yī)療機構設置標準分別提供相應的等級證明材料；

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（五）上一年度業(yè)務收支情況（按《全國衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度》填報的《醫(yī)療衛(wèi)生機構年報表》）；

（六）營業(yè)場所房屋產權證、租賃合同的原件、復印件；

（七）大型儀器設備清單、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護士登記表、注冊資料，執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名樣式表；

（八）醫(yī)療機構藥房的西藥、中成藥品種及價格（屬于基本醫(yī)療保險藥品的應作標識、屬于醫(yī)院制劑的需提交食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的《制劑許可證》及價格主管部門批準的價格等材料復印件）；

（九）屬營利性醫(yī)療機構的，應當提供收費項目和標準；

（十）其它依法需要提供的相關證明材料。

第十條符合條件的醫(yī)療機構按照規(guī)定的申請流程，以《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》頒發(fā)屬地為準，申請定點醫(yī)療機構資格：中央、省、市屬醫(yī)療機構向市社保經辦機構申請定點資格，區(qū)（縣）屬醫(yī)療機構向區(qū)（縣）社保經辦機構申請定點資格。

協(xié)議定點醫(yī)療機構的申請流程由市社保經辦機構制訂并對外公布。

第十一條社保經辦機構應當根據醫(yī)療機構的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務資源配置、醫(yī)療機構的服務能力和特色、醫(yī)療保險基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評估，確定是否符合定點醫(yī)療機構的條件。

考察評估的流程包括現(xiàn)場考察、專家評估、協(xié)商談判、社會公示等環(huán)節(jié)。具體流程由市社保經辦機構另行制定公布。

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第十二條社保經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議（下稱服務協(xié)議），明確雙方的權利和義務。服務協(xié)議有效期一般為2年。

服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、系統(tǒng)建設、數(shù)據質量、管理制度、審核方式、付費方式、結算流程、違約情形、違約責任、協(xié)議時效、爭議處理等等內容。服務協(xié)議范本由市社保經辦機構擬定，報市人力資源社會保障行政部門合法性審查后執(zhí)行。

第十三條定點醫(yī)療機構自簽訂服務協(xié)議之日起30日內應向市衛(wèi)生計生部門申請確定病種分值權重分配系數(shù)。

第十四條定點醫(yī)療機構應當遵守以下規(guī)定：

（一）應當成立相應的領導機構，指定1名單位領導并配備專（兼）職管理人員，做好定點醫(yī)療服務管理工作；

（二）應當建立醫(yī)療費用內部審核、監(jiān)控機制，合理控制醫(yī)療費用；

（三）應當對參保人醫(yī)療費用單獨建賬，并按協(xié)議及時、準確地向社保經辦機構提供參保醫(yī)療費用情況等有關信息；

（四）定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價管理政策；

（五）必須主動如實提供財稅醫(yī)療收費憑證、門診醫(yī)療費用明細清單或住院醫(yī)療費用逐日三級明細清單和社保經辦機構要求的其他材料，并提供有關查詢服務；

（六）建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、配合社保經辦機構開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設工作并承擔相關費用，配合社保經辦機構對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費用結算實行計算機聯(lián)網管理，保障參保人數(shù)據記錄的真實性、完整性、準確性、安全性和可追溯性；

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（七）向參保人宣傳社會保險相關政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設立社會保險相關政策宣傳欄，張貼有關操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設置醒目的就醫(yī)指引標識，暢通參保人咨詢投訴渠道。

第十五條定點醫(yī)療機構經主管部門批準，機構名稱、所有制形式、經營類別（營利或非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、級別等登記項目發(fā)生變化，以及公立醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，應當在獲得批準的30個工作日內，持書面申請和有關批準文書原件、復印件等，到社保經辦機構辦理相應的變更手續(xù)。

定點醫(yī)療機構合并、分立，民營定點醫(yī)療機構變更法定代表人、地址的，須重新申請定點資格。

第十六條定點醫(yī)療機構需要歇業(yè)

3個月以上的，應當提前20個工作日向社保經辦機構書面報告，歇業(yè)期間暫停服務協(xié)議。

第十七條建立定點醫(yī)療機構退出機制。定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，由社保經辦機構解除服務協(xié)議并取消定點資格：

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》注銷、被吊銷或過期失效；

（二）超出《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》準許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務的；

（三）將科室或房屋承包、出租給個人或其他機構，并以本機構名義開展醫(yī)療服務的；