創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023)解讀

創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀創(chuàng)傷失血性休克中國急診有家共識(2023版解讀創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023)中國人民解放軍急救醫(yī)學專業(yè)委員會，

中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，

北京急診醫(yī)學學會，中

國

急診?？漆t(yī)聯(lián)體，

中國女醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)學專委會[摘要]

創(chuàng)傷失血性休克是嚴重創(chuàng)傷后“可預防性死亡”的主要原因。目前我國創(chuàng)傷失血性休克診療的規(guī)范性仍有待提高，為此我們組織了國內(nèi)多個學術組織的急診專家，基于最新的臨床與基礎研究證據(jù)，權衡患者獲益程度，編寫了適用于院前急救、院內(nèi)救治等創(chuàng)傷失血性休克不同階段的專家共識，旨在為中國急診醫(yī)生規(guī)范救治創(chuàng)傷失血性休克提供系統(tǒng)、全面的參考依據(jù)。[關鍵詞]

創(chuàng)傷失血性休克；院前；院內(nèi)；快速識別；

評估；

液體復蘇；溫度管理；疼痛管理；

創(chuàng)傷性凝血病本共識不再將創(chuàng)傷失血性休克的病理生理基礎單獨以章節(jié)形式描述，而是將這些知識點融入到推薦意見的支撐文獻之中；對時間依賴性較強的救治環(huán)節(jié)進行了簡化，如創(chuàng)傷失血性休克的識別；強化了致命性出血控制要點的闡述；細化了液體復蘇目標、液體選擇、決策轉變依據(jù)；對創(chuàng)傷性凝血病的范疇進行了拓展，新增對創(chuàng)傷性凝血病高凝狀態(tài)表型的闡述；明確了創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛的階梯化方案；力求推薦意見的可操作性與實用性。本共識主要關注創(chuàng)傷失血性休克的早期救治，由于篇幅所限，并沒有對創(chuàng)傷整體治療其他要點進行展開。創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院內(nèi)評估與緊急救治液體復蘇溫度管理7

創(chuàng)傷性凝血病的防治1

創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準目錄CONTENTS345創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院前評估與緊急救治疼痛管理62>創(chuàng)傷是青壯年人群的首要死因，約30%~40%因大量失血導致死亡，失血也是嚴重創(chuàng)傷后“可預防性死亡”的主要原因。>及時、快速控制出血，糾正失血性休克對于嚴重創(chuàng)傷的救治至關重要，不

僅可以有效減少嚴重創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷導致的并發(fā)癥，還可以大大降低

“可預防性死亡”的發(fā)生。創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀臨床證據(jù)的分級標準依據(jù)GRADED

評價系統(tǒng)制定，見表1。表1

本共識中采用的臨床證據(jù)分級標準推薦

等級各等級代表的意義收益、風險與負擔之間的關系支持證據(jù)的文獻質量1A推薦力度大；證收益明顯大于風險和負無重要限制的隨機DW對照研究

據(jù)質量高

擔，反之亦然或具有壓倒性證據(jù)的觀察研究1B推薦力度大；證收益明顯大于風險和負有重要限制的隨機對照研究或據(jù)質量中等擔，反之亦然具有高質量證據(jù)的觀察研究1C推薦力度大；證收益明顯大于風險和負觀察性研究或病例分析據(jù)質量低或極低擔，反之亦然2A推薦力度小；證收益與風險、負擔持平據(jù)質量高2B推薦力度?。蛔C收益與風險，負擔持平據(jù)質量中等2C推薦力度?。蛔C無法評估收益、風險與負據(jù)質量低或極低擔之間的關系；收益、風險與負擔之間可能持平無重要限制的隨機對照研究或具有壓倒性證據(jù)的觀察研究有重要限制的隨機對照研究或

具有高質量證據(jù)的觀察研究

觀察性研究或病例分析創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準創(chuàng)傷失血性休克中國急診有家共識(2023版解讀1.1創(chuàng)傷失血性休克的概念>創(chuàng)傷失血性休克目前沒有一個公認的(統(tǒng)一的)概念，我們認為創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和器官功能受損的臨床癥候群。休克常常合并低血壓[定義為收縮壓<90mmHg(1mmHg=0.133kPa),

脈壓<30mmHg

,或原有高血壓者收縮壓自基線下

降≥40mmHg]。創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀1.2創(chuàng)傷失血性休克的快速識別與程度評價>創(chuàng)傷失血性休克可以發(fā)生在接診前，也可以發(fā)生在醫(yī)療救治的過程中；從休克發(fā)生到死亡的中位時間僅有2h,早期識別失血性休克和迅速采取止血措施是拯救生命的關鍵。為了爭取更長的診療時間窗，降低死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生，識別創(chuàng)傷失血性休克不能僅僅基于以上診斷標準，應該引入更多的臨床指標加以量化，同時評估和預判失血的嚴重程度，以指導救治工作。目前有多個公認的評價系統(tǒng)可以用于創(chuàng)傷失血性休克的識別與嚴重程度評價。創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準休克指數(shù)SI)是脈搏(r/min)

與收縮壓(mmHg)

的比值，是反映血流動力學的臨床指標之一，具有所需臨床變量少、可以快速獲得、計算簡單等特點，可用于失血量粗略評估及休克程度分級(見表2)。SI可能因患者心血管儲備能力、血管順應性等因素存在個體差異，而導致錯誤評價，在應用時應充分考慮到年齡、基礎疾病、基礎代謝能力等因素(如兒童、運動員、老年患者)。脈壓(收縮壓-舒張壓)的降低也是快速判斷血流動力學、預測患者急診手術與大量輸血可靠的臨床指標之一，一項回顧性研究提示脈壓<30mmHg

與患者是否存在休克、是否需要緊急手術密切相關。表2

創(chuàng)傷失血性休克嚴重程度分級休克指數(shù)(SI)預計失血量(%)嚴重程度≥1.020-30輕度21.530-50中度22.050-70重度創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見1:在災難、戰(zhàn)爭環(huán)境下或其他無法獲取患者(非腦外傷)生命體征時采用神志異常和(或)橈動脈搏動減弱或消失兩個指標快速建立創(chuàng)傷失血性休克的初步診斷(1C)。創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀◆推薦意見2:在可獲取患者生命體征時，可首先采用休克指數(shù)(SI)≥1或脈壓<30mmHg

作為建立創(chuàng)傷失血性休克診斷以及判斷其嚴重程度的標準(1C)?！敉扑]意見3:在持續(xù)救治過程中，應盡可能全面獲取致傷機制并動態(tài)監(jiān)測患者的

心率、血壓、脈壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態(tài)、血氣分析(血堿缺失及血乳酸水

平)等可能反映循環(huán)或灌注不足的臨床指標，并結合致傷機制對創(chuàng)傷后失血程度

進行綜合分析，建立臨床診斷(1B)。創(chuàng)傷失血性休克快速識別及嚴重程度評價標準創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診有家共識(2023版解讀院前評估與緊急救治2.1首次評估與出血控制在傳統(tǒng)創(chuàng)傷首次評估(ABCDE

原則)的基礎上，突出致命性出血的早期識別與控制：對于可見的頭顱軀干部體表活動性出血、肢體活動性出血應在第一時間進行有效控制，同時動態(tài)評估止血效果；

一些不可見的但可預期的出血也應該在第一時間采取有效措施予以控制，如多發(fā)長骨干骨折、嚴重骨盆骨折。嚴重創(chuàng)傷早期評估與救治應按照CABCDE

原則：>C-hemorrhageControl出血控制，>A-Airway

氣道，B-Breathing通氣，>C-Circulation

循環(huán)，D-Dis-ability

神經(jīng)功能障礙，>E-Exposure&Environments

暴露與環(huán)境控制。局部壓迫是最為快速的止血方式，絕大多數(shù)的體表活動性出血可以通過局部壓迫或加壓包扎獲得良好的止血效果。對于創(chuàng)口較小或存在潛行傷道時，局部壓迫止血可能無法確切地壓閉出血的血管或創(chuàng)面，導致止

血效果不佳，可考慮采用填塞法或填塞法結合加壓包扎的方法進行止血。創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀>鼓勵使用具有輔助止血效果的敷料作為包扎材料以提高院前控制出血的效果。對于創(chuàng)道細長的貫穿傷，特別是頸部難以控制的盲管傷，可將Foley

導管直接插入傷口，通過擴張前端球囊達到控制出血的目的。止血帶適用于四肢致命性出血的快速控制[包括穿通傷(穿透性、貫通性)、

爆炸傷、大面積軟組織毀損傷、創(chuàng)傷性截肢。在某些特殊環(huán)境下，無法及時探明出血部位、評價出血嚴重程度時也可使用止血帶控制四肢出血，但應在條件允許的情況下及時評估是否有必要繼續(xù)使用止血帶。沒有證據(jù)支持對于四肢閉合性損傷或非致命性出血使用止血帶。止血帶的并發(fā)癥包括：神經(jīng)損傷、肢體遠端缺血再灌注損傷、創(chuàng)面感染風險增高、骨筋膜室綜合征、肢體遠端丟失(非必要的截肢),止血帶使用時間超過2h并發(fā)癥發(fā)生率會明顯上升。院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀>止血帶的并發(fā)癥還與是否嚴格按照適應證使用止血帶相關，因為大面對不可控的致命性出血時，醫(yī)生需要在挽救生命和挽救肢體ì出正確的選擇。>采用間斷松開止血帶的方式來延緩缺血性損傷，從而延長止血

用時間的做法在院前急救環(huán)境是不恰當?shù)?，因再灌注時間至少

30min才能達到延緩缺血性損傷的作用，而不可控性出血持續(xù)30min

以上可能會直接威脅患者生命。>松開止血帶的操作有突然增加出血或再灌注損傷的風險，即便有條件的院內(nèi)情況下也應做好充分的快速控制出血的準備。院前評估與緊急救治上肢橡皮管止血帶止血創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀止血帶使用時的注意事項：【部位】綁扎在出血部位近心端10cm

以上非關節(jié)部位，如出血部位不明確，應將止血帶打在肢體根部。【松緊度】止血帶的松緊度應取決于是否能有效控制創(chuàng)面出血，如無法通過一條止血帶達到止血效果，應在其近心端再綁扎一條止血帶?！緲俗ⅰ恐寡獛Э刂瞥鲅髴逦鷺嗣鏖_始使用時間，并暴露于體表，避免掩蓋?！窘獬龡l件】在具備確切創(chuàng)面止血能力或條件前，不可松動止血帶；應盡可能縮短等待確定性止血的時間，從而最大限度降低肢體功能障礙或截肢的風險。嚴重高能量損傷所致的骨盆復雜性骨折，可導致骨折周圍的多灶性出血(骨折斷端出血、盆腔血管出血等),是多發(fā)傷主要死亡原因之一。在院前可使用骨盆帶固定，通過限制骨盆活動、部分復位骨折、限制盆腔體積的方式達到降低出血速度的目的，在院內(nèi)可根據(jù)骨盆骨折的類型決定是否行骨盆復位支架外固定手術。值得強調(diào)的是，不是所有的致命性出血都可以在現(xiàn)場進行處理，如體腔內(nèi)血管損傷、實質性臟器損傷、心臟損傷、部分頸部大血管損傷，很難在第一現(xiàn)場及時控制；院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀許多致命性出血部位常因體位或衣物遮蓋而被掩蓋，應盡可能暴露傷者體表以免遺漏。通過近心端動脈壓迫而達到區(qū)域性控制出血的方法(指壓法),只適合于短時間內(nèi)控制出血，為其他止血手段的實施爭取時間或提供相對清晰的視野，隨著時間的延長側支循環(huán)的開放或壓迫著力點移位等原因導致止血失敗的發(fā)生。無論采用何種方式進行緊急止血，都需要動態(tài)評估止血效果，同時也不能因此而拖延患者獲得確定性止血的時機。推薦意見4:在院前首次接診傷員時應首先排查可見的或可預期的致命性出血，對活動性出血，要立即采取快捷有效的止血措施，盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔；然后(或同時)開始常規(guī)的初次評估與救治(即CABCDE

原則)(1A)。院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見5:局部壓迫或指壓法(區(qū)域控制出血)只能作為臨時措施，應快速替換為止血效率更高、便于傷者轉運的止血方式(1A)。推薦意見6:對于肢體活動性出血局部壓迫無效或者特殊環(huán)境下無法及時探明出血部位時，可使用止血帶控制致命性出血(1A)。止血帶使用后須盡快將患者轉運至有條件進行確定性止血的醫(yī)療機構，盡快實施確定性止血手術，止血帶使用超過2小時可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生，是否撤出止血帶取決于是否將威脅患者的生命(1B)。推薦意見7:對于有疑似因骨盆骨折所致的致命性出血時，使用骨盆帶或外固定支架并限制骨盆活動，以達到降低出血速度的目的(1B)。推薦意見8:無論采用何種緊急止血措施，都應動態(tài)評估止血效果(1A)。院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院前評估與緊急救治2.2人工氣道與通氣支持由于人工氣道特別是氣管插管操作對操作者的要求較高，不建議在院前常規(guī)建立人工氣道。對于清醒、有自主呼吸者，以清除氣道異物、維持氣道通暢為主。只有當存在明確的氣道阻塞、格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8

分、合并有重度失血性休克、自主通氣量不足或低氧血癥時，才考慮建立人工氣道。院前可考慮聲門上人工氣道，在聲門上氣道無法耐受或無法獲得有效通氣效果時，考慮經(jīng)聲門或聲門下人工氣道。但近期的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，對于心臟驟?；颊?，建立聲門上人工氣道的預后并不優(yōu)于氣管內(nèi)插管。因此，有條件的院前救治團隊或院內(nèi)急診環(huán)境下，應考慮快速誘導麻醉插管(RSI)。創(chuàng)傷失血性休克患者人工通氣治療的初期，通常采用高濃度氧通氣，以快速糾正組織缺氧。然而長時間高濃度氧的吸入可能導致微循環(huán)改變及氧自由基損傷的發(fā)生，同時有研究表明，適當降低外周氧飽和度目標的通氣策略對創(chuàng)傷患者的預后無明顯影響，因此，在血紅蛋白濃度糾正后應盡快將目標動脈血氧分壓(PaO2)

調(diào)整為正常水平(60~120mmHg)。創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀在絕大多數(shù)情況下，過度通氣可能增加創(chuàng)傷患者的死亡率，人工通氣應根據(jù)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)

調(diào)整通氣量，目標PaCO2

應為35~40mmHg

。過度通氣可以減少腦血流，從而在一定時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓力，

在傷者出現(xiàn)單側或雙側瞳孔擴大或去大腦狀態(tài)等臨床表現(xiàn)，提示即將死亡或發(fā)生不可逆性腦損傷時，可通過過度通氣短暫延緩顱內(nèi)壓增高趨勢，為醫(yī)生實施其他確切降低顱內(nèi)壓的治療措施爭取時機。創(chuàng)傷失血性

休克患者存在急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的風險，早期應使用低潮氣量和適度呼氣末正壓通氣(PEEP)的

保護性通氣策略。推薦意見9:以“最大限度避免低氧血癥”作為院前開放氣道與人工通氣操作的最終目的。在有條件的情況下采用快速誘導麻醉插管(1A)。推薦意見10:人工通氣時應盡可能避免長時間高氧濃度通氣；盡量采用低潮氣量的策略(約6mL/kg),只有在腦外傷、顱內(nèi)壓進行性增高、為延緩腦疝發(fā)生時采用過度通氣策略(1B)。院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院前評估與緊急救治2.3院前液體復蘇與急救藥品的使用院前救治的主要目的是發(fā)現(xiàn)并控制快速致死性因素，就創(chuàng)傷失血性休克而言，首要的問題還是控制出血，院前液體復蘇與急救藥品的使用應充分考慮救治、轉運的時效性和實用性，建議采用限制性液體復蘇和延遲性液體復蘇策略，具體詳見后文液體復蘇和創(chuàng)傷凝血病的防治。2.4醫(yī)療救助與轉運的時效性大宗病歷回顧性分析顯示，院前救治時間的增加與創(chuàng)傷死亡率的增加相關，尤其是銳性、開放性損傷的患者。院前無法對所有類型的致命性出血進行有效控制，因此將傷者快速轉運至有止血條件，具備損傷控制性手術、確定性手術、血管內(nèi)介入手術等綜合能力較強的創(chuàng)傷中心(盡量減少受傷和出血控制之間的時間間隔),可以顯著改善預后。但對創(chuàng)傷與失血耐受性差的高齡患者，在無法快速送達創(chuàng)傷中心時，應適當降低首診醫(yī)院資質門檻。這就要求城市建立切實有效的創(chuàng)傷救治網(wǎng)絡，并大力發(fā)展基層醫(yī)院創(chuàng)傷的綜合救治能力。創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見11:盡量將嚴重創(chuàng)傷患者轉運至就近且具備相應救治能力的創(chuàng)傷中心。對于對創(chuàng)傷耐受性較差的患者更應

注重就近轉運的原則(1B)。院前評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診有家共識(2023版解讀3.1創(chuàng)傷失血性休克的早期識別與初步評估首診患者應在接診時按照推薦意見2建立失血性休克的診斷，按照推薦意見2、3初步評估創(chuàng)傷失血性休克的嚴重程度。3.2強化出血控制技術的應用院內(nèi)階段，快速識別與控制致命性出血仍是創(chuàng)傷失血性休克患者治療的首要任務。應在接診時按照推薦意見4~7,對可見的致命性出血進行快速排查與控制。合并有致命性出血的患者，對于明確出血病灶且簡易止血措施無法達到確切止血效果者，應考慮手術確定性止血的可能，并權衡選擇恰當?shù)母深A方式；對于出血區(qū)域明確但病灶無法確定者，在有條件時應考慮選擇臨時區(qū)域血管阻斷，并快速明確出血病灶予以干預，條件不允許時可考慮手術探查。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.2.1損傷控制性策略與損傷控制性外科損傷控制性策略是一種理念，源自美國海軍艦艇水面下船體損傷的應急救援，引入創(chuàng)傷外科領域后形成了損傷控制性外科DCS)的理念，即對于嚴重創(chuàng)傷特別是合并有低體溫(體溫≤35℃)、酸中毒(pH

值≤7.2)、無法控制的大出血、

重建手術較大耗時較長的患者，采取分期手術的策略稱為損傷控制性手術策略。由于以往將

“surgery”翻譯為“手術”,因此錯誤地將其理解為一種術式，完整的DCS包括第一階段為盡量簡化的手術，以控制出血、控制污染為目的；第二階段為ICU治療，其核心內(nèi)容是優(yōu)化血流動力學、復溫、糾正酸堿失衡、糾正凝血功能障礙、改善重要臟器功能以及必要的精細化評估；第三階段為再次重建修復手術。DCS

必須嚴格掌握適應證，過度應用DCS

可能導致患

者死亡率的增加。此外，單純從第一階段手術角度出發(fā)來討論損傷控制理念是不正確的，損傷控制理念并不一味追求在第一階段完成姑息性手術，也并不排斥I

期重建修復手術，創(chuàng)傷醫(yī)生應該權衡不同術式對患者全身狀態(tài)的影響，

既不貪戀“完美”的I

期手術，也不能一味放棄I

期重建修復的可能。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.2.2血管內(nèi)介入軀干難以壓迫的出血(肢體軀干交界部位、體腔內(nèi))可能是此階段面臨的最大問題。血管內(nèi)介入適合動脈血供相對單一、側支循環(huán)相對不太豐富、栓塞后果不嚴重的動脈性出血，可選擇的方式包括永久性栓塞與球囊臨時性阻斷，如復蘇性主動脈血管內(nèi)球囊阻斷術REBOA)。永久性栓塞應盡量考慮高選擇栓塞的可能性，避免廣泛的缺血與臟器壞死；臨時性球囊阻斷可以在無放射影像定位下使用，該技術通過股總動脈的血管內(nèi)通路置入球囊導管，實現(xiàn)主動脈臨時阻斷，從而達到暫時止血的目的。文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn)，REBOA

相對于傳統(tǒng)主動脈臨時夾閉技術，可以顯著降低難以控制的軀干出血患者的死亡率。REBOA技術將主動脈分為三個區(qū)，即：I區(qū)，左側鎖骨下動脈至腹腔干；Ⅱ區(qū)，腹腔干至腎動脈；Ⅲ區(qū)，腎開口以遠至骼動脈分叉上。對于腹腔內(nèi)出血阻斷I區(qū)；院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀在無腹部出血的情況下，阻斷Ⅲ區(qū)可用于控制盆腔出血。REBOA

技術的禁忌證包括心臟壓塞和主動脈夾層，或者在穿透性頸部、胸部創(chuàng)傷和鈍性心臟、主動脈損傷。雖然REBOA

可以挽救生命，但它也可能導致重大并發(fā)癥。REBOA

可導致危及器官和肢體的并發(fā)癥，如假性動脈瘤，I區(qū)阻斷可能導致脊髓下段缺血及不可逆的神經(jīng)功能損傷，Ⅲ區(qū)阻斷可能導致下肢缺血壞死，實施前必須充分權衡并發(fā)癥與失血性死亡風險之間的取舍，且只能在主動脈I區(qū)與Ⅲ區(qū)實施阻斷。絕大多數(shù)情況下血管內(nèi)介入應作為確定性手術的輔助手段，為手術操作創(chuàng)造手術時機，降低手術難度，減少術中出血。通過血管內(nèi)介入栓塞止血后應動態(tài)評估控制出血的效果，盡早評價殘留缺血病灶對整體的影響，并明確手術治療的方式與時機。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.2.3早期確定性手術任何時候都不能放棄I

期重建修復手術的可能，也不能將早期姑息性手術作為手術醫(yī)生經(jīng)驗與能力不足的補救措施。有時I

期重建修復手術的創(chuàng)傷明顯小于姑息性手術，同樣的手術選擇不同的術式也存在較大的差異，如脾破裂切除，對于有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)生，腹腔鏡手術可能在一定程度上減少手術創(chuàng)傷而不增加手術并發(fā)癥，但對于缺乏此類經(jīng)驗的醫(yī)生，傳統(tǒng)開放手術可能更為適合。手術治療策略的選擇也與創(chuàng)傷醫(yī)生自身能力、醫(yī)療環(huán)境有極大的關系，因此建議提高創(chuàng)傷外科醫(yī)生綜合救治能力，提升創(chuàng)傷中心建設效能，從而在必要時做出更為符合患者利益的決策。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.2.4術中止血藥的局部使用一項納入1000例腔鏡手術的國內(nèi)多中心前瞻性隨機對照研究提示，將白眉蛇毒血凝酶8kU

溶于10mL生理鹽水中，用于術中創(chuàng)面局部噴灑，能夠有效減少術后創(chuàng)面滲血和術后引流量，對患者的凝血功能沒有明顯影響。3.2.5麻醉風險在手術決策中的意義沒有臨床證據(jù)支持麻醉高風險的創(chuàng)傷失血性休克患者可以因麻醉高風險而拒絕或延遲手術時機。實際

工作中嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者往往都存在常規(guī)麻醉風險評估較高的現(xiàn)象，而研究表明，縮短創(chuàng)傷失血

性休克患者的術前等待時間，盡早實施確切止血與損傷控制，可以顯著改善創(chuàng)傷失血性休克患者的預后3.2.6嚴重骨盆骨折所致失血的綜合處理沒有臨床證據(jù)證明在面對嚴重骨盆骨折合并嚴重失血性休克時，血管內(nèi)介入、剖腹止血填塞、骨折復位固定這三種基本治療措施存在絕對的優(yōu)劣之分。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀骨盆骨折可首選適度閉合復位及外固定措施，目的為閉合松質骨斷面、穩(wěn)定骨盆環(huán)、避免骨盆環(huán)反復移位活動、控制靜脈和松質骨出血。外固定方式可選擇外固定支架、C形夾、骨盆帶，無論采取何種外固定方式，在對骨盆環(huán)進行加壓操作時應注意壓縮操作對骨盆環(huán)閉合的影響，避免加重移位或造成二次損傷。腹膜前、腹膜外或腹膜后填塞可減少或控制靜脈出血，減少骨盆栓塞的需要，在骨盆骨折已相對穩(wěn)定、血流動力學無好轉、排除動脈型出血后可行骨盆填塞。對于骨折穩(wěn)定的動脈性出血應考慮血管內(nèi)介入栓塞。臨時性血管內(nèi)阻斷可以為更為精確的血管內(nèi)介入栓塞或手術止血爭取手術時機，但該操作應與其他影像學檢查同時進行，避免不必要手術時機的延誤，同時應注意其并發(fā)癥的風險。對于嚴重的骨盆損傷，應充分考慮單一治療措施失敗的可能，血管內(nèi)介入與緊急手術可同時進行，這就要求加強創(chuàng)傷急診手術室甚至雜交手術室的建設。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見12:對嚴重創(chuàng)傷患者合并有重度失血性休克、持續(xù)活動性出血，存在低體溫(體溫≤35℃)、酸中毒(pH值≤7.2)、凝血功能障礙風險，且I期完全的重建修復手術難以快速控制出血、耗時較長、手術范圍較廣、手術

打擊較大時采用損傷控制策略、階段性手術治療；制定分階段手術決策時應充分考慮I

期重建修復手術的可能以及替代I

期重建修復手術的方式是否真正能縮短手術時間、減少手術打擊(1B)。推薦意見13:對血流動力學穩(wěn)定的患者進行I

期重建修復手術，除非存在嚴重污染以及可預期的因感染導致的重建修復失敗的可能(1C)。推薦意見14:術中可在已實施確定性止血的前提下，在有潛在滲血風險的創(chuàng)面上局部使用凝血酶類藥物，以降低術后滲血風險(2C)。推薦意見15:將血管內(nèi)介入治療作為創(chuàng)傷止血綜合策略之一，適用于難以快速手術止血的動脈性出血，達到徹底控制出血、降低手術難度、減少術中出血的目的。在選擇血管內(nèi)介入治療時，應充分考慮血管栓塞的并發(fā)癥，并做好相應應對計劃(1B)。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見16:在有條件的醫(yī)院，對于不可壓迫的致命性軀干出血可采用復蘇性主動脈血管內(nèi)球囊阻斷術等方式進行臨時性控制出血，為急診確定性止血手術爭取必要的時間(1B)。推薦意見17:對于嚴重骨盆骨折應采取綜合治療措施。在有條件的地區(qū)，應加強急診雜交手術室的建設，減少對患者不必要的搬動，縮短整體治療時間(1B)。推薦意見18:對于創(chuàng)傷失血性休克患者應適當降低麻醉風險對手術決策的影響，最大限度盡早開展確定性止血治療(1A)。3.3創(chuàng)傷失血性休克的進一步評估推薦意見19:初步評估一旦完成，并且已對患者實施緊急處理，可以進行二次評估。若參與搶救的救治人員充足，可以在緊急處置的同時進行傷員的二次評估。二次評估包括：向患者、患者家屬或院前救治者詢問了解患者的病史及受傷機制、系統(tǒng)詳細的查體、必要的實驗室與影像學檢查。在進一步評估中，仍舊需要關注患者大出血問題(1A)。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.3.1病史補充、體格檢查與監(jiān)護所有創(chuàng)傷患者在二次評估中都應盡可能完善病史(受傷機制、傷后癥狀、既往史),完善從頭到腳的全面

檢查，并予以必要的監(jiān)護。3.3.2實驗室檢查

3.3.2.1血常規(guī)由于大量失血后機體“自體輸液”代償機制需要一定的時間，因此患者首次血紅蛋白(Hb)/紅細胞壓

積(HCT)

即便正常，也不能排除失血的可能。初始Hb

或HCT

下降或動態(tài)下降，可以反映患者失血量情

況，對輸血補液治療起著決定性作用。3.3.2.2血氣分析動態(tài)監(jiān)測血乳酸和堿缺失水平對休克的早期診斷、指導治療及預后評估有重要意義。當創(chuàng)傷與飲酒有

關時，乳酸測定的可靠性可能較低。乙醇代謝通過乳酸脫氫酶誘導丙酮酸轉化為乳酸，導致血乳酸水平

升高；此時，堿缺失可能比乳酸更能預測預后。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.3.2.3凝血功能指標早期和動態(tài)監(jiān)測凝血功能對了解創(chuàng)傷休克病情變化和治療方法方案選擇意義重大，檢測指標主要包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)

和國際標準化比值(INR)等。

血栓彈力圖TEG)是全血凝固的實時測試，可提供凝血功能的動態(tài)信息，有條件時使用TEG可進行

更有效的監(jiān)測，且TEG不受氨甲環(huán)酸給藥的影響。盡管上述指標對了解創(chuàng)傷后凝血功能狀態(tài)有一

定的意義，但也存在一定的局限性，詳見創(chuàng)傷性凝血病章節(jié)。3.3.2.4人絨毛膜促性腺激素(HCG)育齡期女性創(chuàng)傷患者如合并妊娠可能影響治療與檢查決策，因此需對此類患者常規(guī)檢測血HCG。3.3.2.5生化指標監(jiān)測電解質和肝腎功能，可及時發(fā)現(xiàn)肝腎功能損傷，對指導治療及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境至關重要。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.3.2.6血型、病毒四項(乙肝、梅毒、艾滋、丙肝)留取第一份血標本的同時檢測血型和病毒四項，為下一步輸血或手術提前做好準備。推薦意見20:傷員到達診室后，評估的同時，抽血化驗血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標、血HCG、生化指標、血型鑒定、病毒四項，且動態(tài)復查血常規(guī)、血氣分析、凝血功能指標、生化指標等以掌握患者病情變化及危重程度分級(1B)。3.3.3影像學檢查

3.3.3.1CT掃描患者入院進行CT

掃描可大大提高救治效率。全身計算機斷層掃描(WBCT)是指對患者頭、胸和腹部同時進行CT

掃描，

目前WBCT

在外傷急救中的適應證仍在爭論中。

一項前瞻性研究對1271例患者特定身體區(qū)域的放射學檢查進行比較

發(fā)現(xiàn)，在等效的身體區(qū)域中，WBCT

檢測到的損傷結果比選擇性CT多(1.8:0.6,P<0.001)

。

與

WBCT

相比，選擇性CT可能會低估特定身體區(qū)域的損傷嚴重程度，在22.0%的病例中，WBCT

后損傷嚴重程度評分較檢查前增加；88.4%的病

例中，WBCT

增加了1個以上的陽性發(fā)現(xiàn)(平均3.4)。因此，針對多發(fā)傷的患者，特別是交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創(chuàng)傷、嚴重鈍性創(chuàng)傷或多發(fā)傷的成年患者，可以行WBCT

檢查以避免對患者受傷部位的漏診。需要注意的是，CT

檢

查需對患者進行轉移搬動，有加重患者創(chuàng)傷出血的可能，且檢查時間相對較長，對于危重患者需要謹慎選擇。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀3.3.3.2創(chuàng)傷重點超聲評估FASTFAST

是一種重要的檢查方法，

一般指由臨床醫(yī)生對創(chuàng)傷患者進行床旁超聲快速評估的操作，根據(jù)腹腔及心包是否存在游離液體，判斷腹部及心臟損傷是否存在，以及損傷的具體情況。對腹部外傷患者進行FAST檢查，檢查出患者腹腔內(nèi)出血的特異性高達94%～98%,敏感性為73%～99%,準確性為90%~98%。近期的一項系統(tǒng)評價顯示，在院前救治環(huán)節(jié)，超聲對氣胸、胸腹腔內(nèi)游離積液具有良好的敏感性與特異性。但是，超聲檢查具有一定的局限性，患者病情比較復雜，實施超聲檢查操作者的技術和經(jīng)驗等主觀因素也對檢查結果有影響，其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。對懷疑存在出血的患者，如果血流動力學穩(wěn)定或對容量復蘇有反應，應考慮進行CT

掃描。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見21:進一步評估中建議采用創(chuàng)傷重點超聲評估(FAST)作為首選影像學檢查手段，對高能量暴力損傷、嚴重鈍性損傷或多發(fā)傷、致傷機制不明的昏迷患者應進行全身

CT

掃描(1B)。院內(nèi)評估與緊急救治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.1液體復蘇的目標與策略創(chuàng)傷失血性休克復蘇應遵循休克治療階段化目標原則，即急救階段、優(yōu)化階段、穩(wěn)定階段與降階梯治療階段；而就復蘇而言，主要的工作集中在急救階段與優(yōu)化階段。急救階段治療目標為積極控制出血，最大限度維持生

命體征平穩(wěn)，保證血壓、心輸出量在安全范圍。針對該階段的治療，美軍通過總結實戰(zhàn)救治經(jīng)驗提出了損傷控

制性復蘇DCR)

理念，包括允許性低血壓、止血復蘇、損傷控制性手術，強調(diào)控制出血前減少復蘇液體量，注意維護凝血功能。DCR

理念同樣適合于非戰(zhàn)爭環(huán)境，在降低死亡率的同時也可以大大降低復蘇用血量。研究表

明，非顱腦外傷的創(chuàng)傷大出血患者手術前維持收縮壓為80~90mmHg

是有益的；嚴重顱腦損傷(GCS≤8

分)的

患者維持平均動脈壓(MAP)≥80mmHg,或維持收縮壓>110mmHg

可以顯著降低腦繼發(fā)性損傷率與死亡

率?？焖倏刂瞥鲅荄CR

的關鍵，液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀縮短接診-確定性控制出血的時間可以顯著改善患者預后，是否完成致命性出血的控制也是決定液體復蘇目標、策略轉換的關鍵點。

一旦獲得確定性止血，治療目標應逐漸向優(yōu)化調(diào)整階段轉

換，以增加組織氧供、改善微循環(huán)灌注，優(yōu)化心輸出量、靜脈血氧飽和度(SvO2)

及血乳酸等體現(xiàn)有效循環(huán)與微循環(huán)灌注的臨床指標。在院前救治階段，過于積極的復蘇策略對大量失血的創(chuàng)傷患者是不利的。以德國創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫資料為研究對象的一系列回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無論是兒童還是成年患者，院前大量補液都可能導致并發(fā)癥(特別是創(chuàng)傷性凝血病)及死亡率的升高；即便是對于合并顱腦損傷的嚴重多發(fā)傷患者，提高院前液體復蘇量(>1500mL),也并不能改善患者的預后。推薦意見22:對出血未能得到有效控制的創(chuàng)傷失血性休克患者推薦使用允許性低血壓的液體復蘇策略：無顱腦外傷患者維持收縮壓(SBP)80~90mmHg;

嚴重顱腦損傷(GCS≤8)患者維持SBP>110mmHg,

或平均動脈壓(MAP)≥80mmHg;復蘇應以縮短確定性止血手術的等待時間為根本目的(1C)。推薦意見23:在院前救治中，對創(chuàng)傷失血性休克患者采取延遲性復蘇或更為嚴格的限制性液體復蘇策略(以維持收縮壓80mmHg

或可觸及橈動脈搏動為目標)(1B)。

液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.2液體復蘇通道院前：首選外周靜脈通路，但救治環(huán)境、患者自身血管條件、穿刺耗時等因素都可能造成外周靜脈通道無法快速建立。骨髓腔穿刺置管可以作為外周靜脈通道的替代選擇，

一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，在院前環(huán)境下，與常規(guī)靜脈穿刺相比，骨髓腔穿刺具有操作時間短、成功率高、漏液發(fā)生率低、整體生存率高等優(yōu)勢。院內(nèi)：應在建立有效外周靜脈通路的同時，盡早著手建立中心靜脈通道的準備，首選上腔靜脈屬支；對于出血可能來自下腔靜脈屬支的傷者(如嚴重骨盆骨折),通過下腔靜脈屬支補液可能無法獲得良好的擴容效果，同時有增加出血的風險。若中心靜脈通道建立困難，可考慮脛骨或胸骨骨髓腔穿刺通道。推薦意見24:良好靜脈通路是液體復蘇的前提，推薦院前首選外周靜脈通路，院內(nèi)應盡早建立中心靜脈通路。在靜脈通道建立困難或緊急條件下，可采用骨髓腔穿刺輸液(1C)。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.3復蘇液體的選擇4.3.1全血與成分血創(chuàng)傷失血性休克患者丟失的主要是等比例全血，因此理論上使用全血進行復蘇是最為“生理”的。早在美國南北戰(zhàn)爭期間就將全血作為戰(zhàn)創(chuàng)傷復蘇的主要液體，然而由于并發(fā)癥與經(jīng)濟性的關系，逐漸被成分輸血所替代。近年來美軍將降低免疫活性的全血應用于戰(zhàn)創(chuàng)傷早期復蘇(包括現(xiàn)場與戰(zhàn)地醫(yī)院環(huán)節(jié)),基于這些經(jīng)驗，全血在非戰(zhàn)爭環(huán)境下創(chuàng)傷早期復蘇中的應用也逐漸增多，作為成分輸血的一種替代方式，可以縮短

等待輸注時間；相對于等比例成分輸血并沒有明顯的死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率的差異。近期一項3期院前血制品復蘇的隨機對照研究顯示，在院前救治階段采用初始劑量2U

紅細胞進行復蘇，相對于初始劑量1L0.9%氯化鈉，死亡率與微循環(huán)改善程度(乳酸清除率)差異亦無統(tǒng)計學意義，其應用價值、并發(fā)癥發(fā)生率、效價關系仍然有待進一步

的驗證。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.3.2血漿一項隨機試驗顯示，嚴重失血性休克患者在直升機救援現(xiàn)場及途中，優(yōu)先給予2U冰凍血漿，可以較常規(guī)復蘇策略獲得更低的30天死亡率，維持更好的凝血狀態(tài)。該研究中的

血漿劑量很低，相比其有限的擴容作用，血漿在傷后短期內(nèi)輸注改善患者凝血功能、減

緩持續(xù)出血、減少炎癥反應與內(nèi)皮活化等可能是導致患者預后改善的重要原因。且從

研究對象的納入標準分析，該研究中的研究對象已達到大量輸血指征，因此可以將該研究理解為大量輸血方案的前置。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.3.3膠體與晶體晶體與膠體作為復蘇液體的爭論一直在持續(xù)。近期針對德國創(chuàng)傷外科學會創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，人工合成膠體用于創(chuàng)傷失血性休克的液體復蘇，并沒給患者帶來預期的療效，

且可能是有害的。膠體對腎功能、凝血功能存在影響，并可能誘發(fā)過敏反應，不適用于膿毒癥

患者或有急性腎損傷風險的患者。鑒于使用膠體可能導致潛在的不利風險，不推薦使用膠體

復蘇。平衡晶體液可避免高氯性酸中毒發(fā)生，改善重要臟器血流灌注，耐受性良好，是一種有

效的晶體復蘇液體，尤其對于活動性出血患者在院前環(huán)境無法獲得成分血和血源緊張的院

內(nèi)情況下，可采用平衡晶體液擴容。

一項單中心多交叉研究對比發(fā)現(xiàn)，急診使用平衡晶體液較生理鹽水發(fā)生腎臟不良事件的概率更低。乳酸是創(chuàng)傷失血性休克早期監(jiān)測的重要指標，有

擔心乳酸林格液的輸注可能會顯著改變血乳酸水平，液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀影響復蘇效果的判別，有趣的是，在對正常人群的研究中發(fā)現(xiàn)，1h輸注1L乳酸林格鈉不會改變血乳酸水平；只有在快速輸注30mL/kg

劑量(70kg正常人約2100mL)

的乳酸林格鈉時才可能導致血乳酸的升高，而同樣劑量的生理鹽水也可以導致血乳酸的升高，且與輸注乳酸林格鈉差異無統(tǒng)計學意義。

一項動物實驗顯示，在對新西蘭兔失血性休克復蘇過程中，碳酸氫鈉林格液在維持酸堿平衡和組織保護方面比生理鹽水更有效，采用新的緩沖體系、更貼近細胞外液電解質組分的復蘇液體可能成為新的研究方向。對于顱腦創(chuàng)傷患者應避免低滲溶液復蘇，回顧性研究PROMMTT

顯示，與0.9%氯化鈉溶液相比，顱腦創(chuàng)傷患者使用乳酸

林格液復蘇可能導致死亡率增高。近期的一項隨機對照研究顯示，重癥患者復蘇過程中選擇平衡晶體液或0.9%氯化鈉溶液，死亡率差異無統(tǒng)計學意義。因此，選擇何種晶體液作為復蘇的首選液體還有待進一步研究與探索。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見25:建議對創(chuàng)傷失血性休克患者首先使用等滲晶體溶液進行液體治療；建議使用平衡的電解質溶液或0.9%氯化鈉溶液(初始劑量0.5~1.0L)(1A);建議限制使用膠體；對于顱腦創(chuàng)傷患者

建議避免使用低滲復蘇液；建議在有條件的情況下，對存在大量輸血可能性的患者盡早使用2U

血漿，并盡快銜接大量輸血治療(詳見推薦意見26、27)(1B)。4.4大量輸血治療4.4.1如何啟動大量輸血治療一般認為患者急性失血量達自身血容量的30%～50%時，需要大量輸血MTs)

治療。大量輸血治療

的概念為24h內(nèi)輸注≥10U

紅細胞或1h內(nèi)輸注3~4U

以上紅細胞。依靠臨床經(jīng)驗啟動大量輸血可

能造成血制品的浪費與輸血并發(fā)癥的增加。即便是啟動了大量輸血，如果未能在6h內(nèi)達到滿意的復蘇，患者的預后往往較差。因此，如何及時、準確的啟動或終止大量輸血需要客觀的預測方案作為決策支持。目前大量輸血尚未形成非常明確的共識，尤其是針對大量輸血何時終止的決策。近

期一項納入了544例患者的回顧性隊列研究顯示，SI≥1

在預測創(chuàng)傷患者休克程度及用血需求上優(yōu)于血液消耗評估ABC)≥2。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀4.4.2大量輸血治療中的血制品選擇大量輸血時選擇全血還是成分血仍有較多爭議，部分國外創(chuàng)傷中心再次將低免疫活性的全血作為血制品的首選，但基于我國國情，目前獲得與使用全血很難在短時間內(nèi)推廣，因此我們?nèi)酝扑]等比例成分血。在一項納入680例嚴重創(chuàng)傷大出血患者進行成分比例輸血的研究中發(fā)現(xiàn)，24h內(nèi)血漿、血小板和紅細胞按1:1:1輸注的患者比1:1:2輸注的患者止血率更高，減少了早期失血死亡的比例。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀但對于血漿、血小板和紅細胞的輸注比例為1:1:1是否是最佳比例，仍有很多專家表示存在異議。

一項納入168例創(chuàng)傷受試者的隨機對照研究顯示，院前血漿輸注可引起低鈣血癥，而嚴重低鈣血癥與生存率降低和大量輸血需求顯著相關，提示采用血制品復蘇的患者應注意鈣離子的補充。通過經(jīng)驗而不是實驗室檢查結果指導的輸血復蘇方案存在一定的盲目性，研究顯示，使用旋轉血栓彈性測定法ROTEM)、TEG指導復蘇治療，可

改善患者總體死亡率，并更為合理地使用血漿、血小板、纖維蛋白原等血制品。因此，在院內(nèi)條件下應強化并盡早過渡到“目標導向性輸血復蘇治療”,即依據(jù)TEG、血常規(guī)、血凝、生化等檢驗結果制定的個體化輸血方案。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見26:急診科或創(chuàng)傷中心應以相對簡單指標為標準，建議根據(jù)自身用血條件擬定創(chuàng)傷失血大量輸血啟動預案(1B)。推薦意見27:大量輸血方案實施初始階段，推薦血漿、血小板和紅細胞比例控制在1:1:1(相當于來自于同一采血單位量的成分血，例如200mL

全血可分離出約100mL

血漿、1U血小板、1U紅細胞)與1:1:2之間(1A);一旦接受血制品輸注應注意鈣離子的

補充，維持鈣離子濃度≥1.00mmol/L(1A);并且應盡早過渡到依據(jù)血栓彈力圖(TEG)、

血常規(guī)、血凝、生化等檢驗結果制定的目標

導向性輸血方案(1B)。4.5升壓藥與正性肌力藥物一項在日本人群中進行的大樣本回顧性隊列研究顯示，創(chuàng)傷失血性休克患者在最初24h

內(nèi)使用血管加壓藥，增加創(chuàng)傷失血性休克死亡風險。在一項隨機、雙盲安慰劑對照臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，在成人(18~65歲)創(chuàng)傷失血性休克患者中使用精氨酸加壓素維持MAP≥65mmHg

可減少血制品，但不減少晶體的用量，對死亡率也沒有改善。但血壓過低(如MAP

低于50mmHg

或SBP低于70mmHg)可能導致重要臟器灌注壓持續(xù)下降，甚至危及生命，此時可以考慮使用升壓藥。創(chuàng)傷失血性休克通常首選去甲腎上腺素用于恢復動脈壓。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀推薦意見28:不推薦常規(guī)使用升壓藥物或正性肌力藥物(1B)。對于危及生命的失血性休克(MAP

低于50mmHg

或SBP

低于70mmHg)使用血管加壓藥，首選去甲腎上腺素(1C)。液體復蘇創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀體溫過低(核心體溫<35℃)與嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者并發(fā)酸中毒、低血壓和凝血障礙(死亡三角)密切相關，最終導致患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的增高。低溫可嚴重影響血小板功能、凝血功能，而這一現(xiàn)象很難在實驗室檢查中觀察到(因實驗室檢查標本離體后常常被設置在37℃的條件下進行實驗操作)。過低的體溫管理目標還可能導致救治過程中血制品的用量增加。積極的體溫管理包括保溫(脫離低溫環(huán)境、更換濕衣物、維持體表干燥、覆蓋保溫材料等避免患者熱量過度丟失的方法)、復溫(提高環(huán)境溫度、輸注液體加熱及給予調(diào)溫毯等體外加熱裝置)以及核心溫度動態(tài)監(jiān)測，并以核心溫度目標作為體溫管理措施實施的主要依據(jù)。推薦意見29:應將核心溫度作為體溫管理的量化標準；建議早期應用保溫、復溫措施，除非有低溫腦保護的要求，應將復溫目標設置為正常體溫(36~37℃)(1C)。溫度管理創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀對嚴重創(chuàng)傷患者進行疼痛管理是非常必要的工作，但是絕大多數(shù)鎮(zhèn)痛藥物都會對血流動力學與呼吸興奮性造成一定的影響，特別是阿片類強鎮(zhèn)痛藥。對于創(chuàng)傷失血性休克患者而言，在沒有良好的生命支持措施的前提下鎮(zhèn)痛藥物可能加重病情。而以快速疼痛分層為基礎的階梯化疼痛管理策略，可以更好地降低并發(fā)癥的發(fā)生。對輕到中度疼痛的患者首選非甾體類解熱鎮(zhèn)痛劑口服(如對乙酰氨基酚500mg,8h

一次，可重復兩次，或美洛昔康15mg

每日一次);中度到重度疼痛的患者首選氯胺酮30mg

(或0.3mg/kg)緩慢靜推，20min

以上可重

復一次，一旦疼痛被有效控制或出現(xiàn)眼球震顫應停止使用；中度到重度疼痛的患者在無休克或呼吸窘迫的情

況下可使用枸櫞酸芬太尼50μg(或0.5~1.0μg/kg)緩慢靜推，30min

后可重復一次；中度到重度疼痛的創(chuàng)傷

失血性休克患者需要行有創(chuàng)操作(明顯增加患者疼痛)時，疼痛管理創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀應在充分的血流動力學支持及做好氣道保護與插管準備后，增加鎮(zhèn)痛藥物的劑量。強鎮(zhèn)痛藥物使用后應注意血流動力學、呼吸興奮性改變以及低劑量條件下致幻作用的保護。推薦意見30:建議在對創(chuàng)傷患者行鎮(zhèn)痛治療前應常規(guī)開展疼痛評估，采用快速簡便的疼痛評估方法[如視覺模擬評分(VAS)

法或面部表情法];建議對創(chuàng)傷患者采用階梯化的鎮(zhèn)痛策略；鎮(zhèn)痛藥物應選擇對血流動力學與呼吸興奮性影響較小的藥物，使用后應密切監(jiān)測血流動力學與自主呼吸興奮性，并做好糾正血流動力學不穩(wěn)定及人工通氣的準備(2C)。疼痛管理創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀創(chuàng)傷性凝血病的防治創(chuàng)傷失血性休克中國急診有家共識(2023版解讀創(chuàng)傷性凝血病TIC)目前尚無統(tǒng)一的標準定義，

一般認為TIC

是一組繼發(fā)于創(chuàng)傷多因素所致的凝血功能障礙。TIC

的發(fā)病機制復雜、表型多樣：在組織損傷與休克的

協(xié)同作用下，導致低凝狀態(tài)(“早期TIC”)的因素包括凝血酶生成障礙、血小板功

能障礙、纖維蛋白原缺乏或功能障礙、纖溶過度激活及內(nèi)皮功能障礙，而導致高凝狀態(tài)(“晚期TIC”)

的因素包括凝血酶生成過度、內(nèi)皮損傷、血小板過度激活或衰竭、高纖維蛋白原血癥和纖溶功能障礙?！霸缙赥IC”

主要表現(xiàn)為低凝狀態(tài)

所致的出血以及早期出血相關死亡，而“晚期TIC”

主要表現(xiàn)為高凝狀態(tài)相關的靜脈內(nèi)血栓形成、多器官功能障礙以及栓塞相關的遲發(fā)性死亡。“早期TIC”

和“晚期TIC”

可能同時存在于同一患者的病程之中，患者可能在幾分鐘或幾小時內(nèi)發(fā)生從低凝狀態(tài)到高凝狀態(tài)的轉變，這一過程也可能遷延數(shù)日。影響TIC

表

型和病程的因素有三類：創(chuàng)傷性凝血病的防治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀①創(chuàng)傷因素：包括損傷嚴重程度、損傷的組織類型、失血性休克程度、損傷機制和受傷時間；②患者因素：包括年齡、性別、合并癥(如心血管疾病)、創(chuàng)傷前使用的抗凝劑、凝血功能的遺傳差異；③復蘇治療因素：包括使用的液體類型、血制品成分、復蘇輔助藥品使用[如血栓素A(TXA)]和手術干預的時間。盡管TIC不同于其他類型的凝血病，在上述三類因素的影響下呈現(xiàn)出多種表型，但如果凝血功能

持續(xù)異常，最終也將像其他凝血病一樣進入暴發(fā)性凝血功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)

的共同途徑。傳統(tǒng)的基于血漿的凝血實驗(PT

或INR

和APTT)并不能很好地反映創(chuàng)傷患者的實際凝血功能狀態(tài)，

基于全血的彈性凝血實驗VHAs)

在一定程度上彌補了傳統(tǒng)凝血實驗的不足，目前被用于目標導向止血復蘇的VHAs

有TEG或ROTEM,

其優(yōu)點在于反映了血栓形成的各個階段，但它們無法監(jiān)測血流產(chǎn)生的剪切力對凝血的影響，也無法反映炎癥反應與免疫系統(tǒng)對凝血的作用，不能可靠地量化血小板功能和纖

溶水平。創(chuàng)傷性凝血病的防治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀因此在采用上述指標指導復蘇時，應充分考慮其局限性，并做好動態(tài)評估，及時調(diào)整復蘇方案。創(chuàng)傷早期有效控制出血是預防TIC的關鍵，在未能有效控制出血前采取適當?shù)膿p傷控制性復蘇、合理選擇復蘇液體減少TIC

的發(fā)生。除此之外，TIC早期的纖溶亢進一直是研究和治療策略的熱點。CRASH-2

試驗表明，成人創(chuàng)傷

患者早期使用氨甲環(huán)酸(傷后3h

內(nèi)使用負荷劑量為1g、給藥時間至少10min,

然后繼續(xù)靜脈滴注給藥1g并維持8h

以上)可降低大出血與死亡風險。CRASH-3驗表明，輕到中度顱腦創(chuàng)傷患者早期使用氨甲環(huán)酸可改善生存預后。創(chuàng)傷性凝血病的防治創(chuàng)傷失血性休克中國急診專家共識(2023版)解讀試CRASH-2、CRASH-3均未發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸的應用與靜脈血栓性并發(fā)癥的關系，但上述兩項研究缺乏對靜脈血栓性并發(fā)癥的篩查。同時CRASH-2

的結果顯示，創(chuàng)傷3h后使用氨甲環(huán)酸會增加死亡率，提示氨甲環(huán)酸應在傷

后早期使用，且對于有纖溶過程明顯受抑的患者應該慎用。尿胰蛋白酶烏司他丁(ulinas-tatin)一直被認為能夠穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基及抑制炎癥介質釋放，從而減輕細胞和組織損傷。近期一項小樣本隨機對照前瞻性研究顯示，烏司他丁可以顯著降低體外循環(huán)心臟手術患者的術后失血，其療效與氨甲環(huán)酸相似，該結

論有待更大樣本量的隨機對照多中心研究加以證實。止血復蘇