腎的排泄功能

第八章腎的排泄功能

機(jī)體將代謝廢物、多余物質(zhì)、有害物質(zhì)經(jīng)血液循環(huán)由排泄器官排出體外的過(guò)程1.━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物─────────────────────────────────────腎臟水、尿素、肌酐、鹽類(lèi)、藥物、毒物、色素等肺臟

co2、水、揮發(fā)性藥物等皮膚及汗腺水、鹽類(lèi)、少量尿素等消化道鈣、鎂、鐵、磷等無(wú)機(jī)鹽,

膽色素,毒物等唾液腺重金屬、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

腎臟—機(jī)體最大、最重要的排泄器官排泄的種類(lèi)多、數(shù)量大

2.排泄〔泌尿〕障礙排出體內(nèi)代謝廢物尿毒癥調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)平衡高血鉀腎調(diào)節(jié)機(jī)體水和滲透壓平衡水中毒臟調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡代謝性酸中毒功能分泌生物活性物質(zhì)促紅細(xì)胞生成素↓腎性貧血腎素↑腎性高血壓1,25二羥維生素D3等3.尿生成的三個(gè)根本過(guò)程1.腎小球的濾過(guò)2.腎小管和集合管的重吸收3.腎小管和集合管的分泌

4.第一節(jié)腎的結(jié)構(gòu)特征一、腎單位與集合管腎單位：根本功能單位尿生成人雙側(cè)腎：170-240萬(wàn)個(gè)腎單位=腎小體+腎小管腎單位+集合管：泌尿

5.腎單位腎小體

腎小球腎小囊腎小管近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部〔近曲小管〕直部直部曲部〔遠(yuǎn)曲小管〕

髓袢〔腎單位袢〕集合管泌尿小管6.腎小體

腎小球腎小囊7.管周毛細(xì)血管8.皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量85%-90%10%-15%分布皮質(zhì)前部皮質(zhì)深部體積較小較大髓袢短，只達(dá)外髓長(zhǎng)，深入內(nèi)髓r：入球A/出球A2：11：1U形直小血管無(wú)有作用尿生成尿濃縮9.近髓腎單位：出球小動(dòng)脈→管周毛細(xì)血管直小血管10.二、球旁器/近球小體11.分布功能近球細(xì)胞入球小動(dòng)脈中膜內(nèi)分泌腎素（血壓↑）促紅細(xì)胞生成素致密斑遠(yuǎn)曲小管起始部感受小管液鈉濃度，調(diào)節(jié)腎素分泌球外系膜細(xì)胞入球動(dòng)脈與出球動(dòng)脈之間一群細(xì)胞收縮和吞噬功能球旁器的反響調(diào)節(jié)致密斑：感受小管液鈉濃度Na+↓→入球A擴(kuò)張→腎素↑→出球A收縮→原尿↑→血Na+↑12.腎動(dòng)脈葉間動(dòng)脈弓形動(dòng)脈小葉間動(dòng)脈入球小動(dòng)脈腎小球〔毛細(xì)血管網(wǎng)〕出球小動(dòng)脈第二套毛細(xì)血管網(wǎng)微靜脈小葉間靜脈弓形靜脈葉間靜脈腎靜脈

三、腎的血液循環(huán)13.⑴流量大，約占心輸出量1/4～1/5

⑵供給不均，皮質(zhì)94%，髓質(zhì)6%⑶兩套毛細(xì)血管，壓力上下不同腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高→利于濾過(guò)；腎小管毛細(xì)血管網(wǎng)血壓低→利于重吸收

1、腎的血液循環(huán)特點(diǎn)14.

兩套毛細(xì)血管網(wǎng)腎小管周?chē)?xì)血管網(wǎng)腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)腎出球小A

腎A

腎入球小A腎V腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)：入球A：出球A=2:1，血壓較高，利于腎小球?yàn)V過(guò)管周毛細(xì)血管網(wǎng)：入球A：出球A=1:1，血壓較低，利于腎小管重吸收15.P316.2、腎血流量的調(diào)節(jié)⑴自身調(diào)節(jié)：動(dòng)脈血壓在一定范圍內(nèi)變動(dòng)時(shí)〔平均動(dòng)脈壓80-180mmHg),腎血流量保持相對(duì)恒定意義：保證腎泌尿功能不受動(dòng)脈血壓波動(dòng)影響機(jī)制：肌源學(xué)說(shuō)：當(dāng)腎A壓↑→腎入球A平滑肌緊張性↑而收縮→口徑↓→血流阻力↑→入腎小球的血流量保持穩(wěn)定；當(dāng)腎A壓↓時(shí)，那么相反。意義：人體動(dòng)脈血壓經(jīng)常波動(dòng)，但尿量不因此波動(dòng)。17.當(dāng)腎A壓<80或>180mmHg時(shí)，平滑肌達(dá)極限，無(wú)自身調(diào)節(jié)能力，故流量隨血壓變化而變化18.〔2〕神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)〔+〕腎血管前列腺素腎上腺素收舒NO去甲腎上腺素縮張Ach血管升壓素心房鈉尿肽血管緊張素腎血流量減少增加意義：緊急狀態(tài)下體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦重要臟器血液供給

19.第二節(jié)尿生成的過(guò)程20.血液流經(jīng)腎小球毛細(xì)血管時(shí)，血漿中水和小分子溶質(zhì)透過(guò)濾過(guò)膜進(jìn)入腎小囊腔形成超濾液〔原尿〕的過(guò)程〔P148表〕一、腎小球?yàn)V過(guò)功能21.原尿生成入球小動(dòng)脈腎小囊腔壁層出球小動(dòng)脈次級(jí)突起裂孔足細(xì)胞原尿臟層血管球毛細(xì)血管22.濾過(guò)膜毛細(xì)血管腔腎小囊腔有孔毛細(xì)血管內(nèi)皮基膜足細(xì)胞之間的裂孔膜原尿血液濾過(guò)膜裂孔小分子物質(zhì)基膜〔網(wǎng)孔〕窗孔大分子物質(zhì)血細(xì)胞23.〔一〕濾過(guò)膜及通透性濾過(guò)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層阻止血細(xì)胞濾過(guò)組成中間層〔基膜〕主要濾過(guò)屏障腎小囊上皮細(xì)胞層濾過(guò)最后屏障

通透性機(jī)械屏障→分子量大于70000的物質(zhì)不能濾過(guò)電屏障〔含負(fù)電唾液蛋白〕→帶負(fù)電荷物質(zhì)不易濾過(guò)病理狀態(tài)下，負(fù)電荷↓→白蛋白可濾過(guò)→蛋白尿〔分子量69000〕24.

濾過(guò)膜組成外層中層內(nèi)層水分子陽(yáng)離子葡萄糖小分子陰離子白蛋白機(jī)械屏障：由濾過(guò)膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成靜電屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成25.二、濾過(guò)的動(dòng)力：有效濾過(guò)壓有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-〔血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓〕26.隨著水和溶質(zhì)的濾出，毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓漸↑,有效濾過(guò)壓漸↓，當(dāng)有效濾過(guò)壓=0時(shí)稱(chēng)濾過(guò)平衡濾過(guò)平衡的位置→毛細(xì)血管濾過(guò)的長(zhǎng)度濾過(guò)平衡有效濾過(guò)壓=毛細(xì)血管壓-〔血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓〕27.三、功能評(píng)價(jià)〔一〕腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)兩側(cè)腎臟濾過(guò)原尿總量。125ml/min〔反映腎臟濾過(guò)功能的直接指標(biāo)〕腎小球?yàn)V過(guò)率125ml(二〕濾過(guò)分?jǐn)?shù)=——————=———=19%腎血漿流量660ml〔原尿〕28.四、影響濾過(guò)的因素1.濾過(guò)膜

⑵面積⑴通透性機(jī)械屏障作用↓血尿靜電屏障作用↓蛋白尿正常時(shí)腎小球都活動(dòng)濾過(guò)面積=1.5m2

炎癥、損傷、免疫復(fù)合物→通透性↑→濾過(guò)率↑→多尿、蛋白尿、血尿急性腎小球腎炎→腎小球毛細(xì)血管阻塞→濾過(guò)面積↓→腎小球?yàn)V過(guò)率↓→尿量↓29.2.有效濾過(guò)壓腎小球Cap.血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓有效濾過(guò)壓→

→尿量=––〔快速大量輸液〕〔結(jié)石、腫瘤致尿路梗阻〕腎小球?yàn)V過(guò)率〔動(dòng)脈血壓<80mmHg〕30.3.腎血漿流量改變血漿膠體滲透壓上升速度，從而改變?yōu)V過(guò)平衡大失血，缺氧→交感N↑→小動(dòng)脈收縮→血流量↓→濾過(guò)↓

腎血漿流量↑時(shí)，血漿膠體滲透壓上升速度↓，濾過(guò)平衡推遲，毛細(xì)血管有效濾過(guò)距離↑，腎小球?yàn)V過(guò)↑。腎血漿流量↓時(shí)那么相反。31.二、腎小管與集合管的重吸收功能〔一〕腎小管與集合管的重吸收腎小管液中的物質(zhì)經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)重返血液的過(guò)程稱(chēng)重吸收重吸收特點(diǎn)：量大、選擇性、節(jié)段性、調(diào)節(jié)性重吸收的部位：主要在近球小管被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)重吸收方式：原發(fā)性同向轉(zhuǎn)運(yùn)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)繼發(fā)性逆向轉(zhuǎn)運(yùn)〔交換〕重吸收途徑：跨上皮細(xì)胞；細(xì)胞旁途徑32.〔二〕幾種物質(zhì)的重吸收Na+重吸收部位量特點(diǎn)意義近曲小管60-70%主動(dòng)(管周膜Na+泵)定比重吸收不可調(diào)節(jié)維持機(jī)體NaCl含量；促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物、水的重吸收髓袢升支20%①細(xì)段被動(dòng)(順濃度差)②粗段主動(dòng)(Na+-K+-2Cl-

同向轉(zhuǎn)運(yùn))尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%主動(dòng)（管周膜Na+泵）受醛固酮調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水、鹽滲透壓平衡33.34.35.

H2O重吸收部位量機(jī)制意義近曲小管65-70%被動(dòng)(滲透作用)①定比重吸收②不可調(diào)節(jié)保證機(jī)體水含量髓袢15-20%降支細(xì)段被動(dòng)(滲透作用)升支對(duì)水不通透尿濃縮稀釋遠(yuǎn)曲管集合管10%被動(dòng)(滲透作用)受ADH調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)體水平衡被動(dòng)〔髓袢升支粗段主動(dòng)〕Cl-重吸收36.K+主動(dòng)重吸收近端小管重吸收70%髓袢升支粗段少量遠(yuǎn)曲管集合管5-10%保持血鉀含量HCO3-被動(dòng)重吸收近端小管重吸收90%遠(yuǎn)曲管集合管9%

①以CO2形式②與H+分泌密切相關(guān)（分泌1個(gè)H+，重吸收1個(gè)HCO3-和Na+

）③明顯優(yōu)先于Cl-調(diào)節(jié)機(jī)體酸堿平衡37.38.腎糖閾：尿中不出現(xiàn)糖，血糖所能到達(dá)的最高濃度?！?60~180mg/100ml血〕意義：血糖超過(guò)腎糖閾時(shí)，尿中開(kāi)始出現(xiàn)糖葡萄糖吸收極限量：全部腎小管單位時(shí)間內(nèi)葡萄糖重吸收的最大量?！?00mg/100ml血〕意義：尿葡萄糖排出隨血糖濃度升高而平行增加葡萄糖繼發(fā)性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)近端小管全部重吸收重吸收有一定限度保證葡萄糖全部回收入血39.40.腎小管上皮細(xì)胞將自身代謝產(chǎn)物或血中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)到腎小管腔內(nèi)稱(chēng)為分泌或排泄

特點(diǎn)意義被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，排K+換Na+調(diào)節(jié)血K+、Na+平衡排K+換Na+與排H+換Na+競(jìng)爭(zhēng)酸中毒常伴高血K+堿中毒常伴低血K+

多吃多排，少吃少排不吃也排。無(wú)尿不排禁食病人要及時(shí)補(bǔ)K+

見(jiàn)尿補(bǔ)K+〔三〕腎小管與集合管的分泌功能K+41.

主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)節(jié)酸堿平衡排H+促排NH3

排H+促重吸收NaHCO3

排NH3促排H+調(diào)節(jié)酸堿平衡促NaHCO3重吸收

H+NH342.43.44.終尿滲透壓高于血漿滲透壓，為尿濃縮終尿滲透壓低于血漿滲透壓，為尿稀釋一、尿稀釋的根本過(guò)程髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲ADH水重吸收減少減少尿稀釋第三節(jié)尿的濃縮和稀釋45.二、尿濃縮機(jī)制髓袢升支粗段主動(dòng)重吸收NaCl,而對(duì)水不通透

小管液低滲ADH髓質(zhì)高增加滲梯度〔控制〔動(dòng)力〕因子〕

尿濃縮46.腎髓質(zhì)高滲梯度形成原理——逆流倍增前提：腎小管各段對(duì)水、Na+、尿素通透性不同髓袢的U形結(jié)構(gòu)外髓部：升支粗段對(duì)NaCl的主動(dòng)重吸收〔主要?jiǎng)恿Α?/p>

內(nèi)髓部：尿素再循環(huán)和NaCl被動(dòng)重吸收〔主要溶質(zhì)〕腎髓質(zhì)高滲梯度保持原理—逆流交換直小血管的功能47.48.一、腎內(nèi)自身調(diào)節(jié)〔一〕小管液中溶質(zhì)的濃度小管液中溶質(zhì)濃度增加例如：糖尿病的多尿甘露醇利尿

小管液滲透壓增加

腎小管對(duì)水重吸收減少尿量增加〔滲透性利尿〕

第四節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)49.〔二〕球-管平衡近端小管對(duì)溶質(zhì)和水的重吸收量隨腎小球?yàn)V過(guò)率變動(dòng)而發(fā)生變化〔定比重吸收〕，前者始終為后者的65%-70%。稱(chēng)為球-管平衡意義：使尿量不致因腎小球?yàn)V過(guò)率增減而出現(xiàn)大幅波動(dòng)二、神經(jīng)調(diào)節(jié)

交感神經(jīng)興奮——尿量減少50.三、體液調(diào)節(jié)舉例：大量出汗、大量飲淡水所致尿量變化〔一〕抗利尿激素〔ADH〕51.52.〔二〕腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)53.第五節(jié)血漿清除率一、概念：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)腎能夠?qū)⒍嗌賛l血漿中所含的某物質(zhì)完全去除，此血漿毫升數(shù)稱(chēng)為血漿去除率。二、測(cè)定方法血漿去除率(C)血漿某物質(zhì)濃度(P)尿中某物質(zhì)濃度(U)每分鐘尿量(V)×＝54.三、意義：應(yīng)用不同特性的藥物(標(biāo)記物)，可推算出腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量和腎小管的功能。如：55.分析物質(zhì)在腎濾過(guò)、重吸收、分泌的情況去除率小于125ml/min必定有重吸收去除率大于125ml/min必定有分泌推算腎血漿流量(660ml/min)測(cè)定碘銳特、對(duì)氨基馬尿酸鹽(PAH)的血漿去除率

推算腎小球?yàn)V過(guò)率〔125ml/min)測(cè)定菊酚的血漿去除率56.57.腎小球功能內(nèi)生肌酐去除率〔代替菊酚的血漿去除率〕血中尿素氮、肌酐、尿酸含量腎小管功能近端小管排泄酚紅試驗(yàn)重吸收葡萄糖極限量試驗(yàn)遠(yuǎn)端小管尿濃縮稀釋24小時(shí)尿比重尿滲透壓腎功能評(píng)價(jià)的檢測(cè)工程58.第六節(jié)尿的排放一、尿量及尿的理化性質(zhì)1