應(yīng)用ao鎖定加壓接骨板技術(shù)固定脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折

應(yīng)用ao鎖定加壓接骨板技術(shù)固定脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折

近年來，ao的骨折治療原則發(fā)生了變化，提出了bo概念，強(qiáng)調(diào)了相鄰關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系。對于骨折，我們需要保持長度，避免旋轉(zhuǎn)和角度，不僅盡可能保護(hù)軟組織的血液運(yùn)輸，而且實(shí)現(xiàn)適當(dāng)穩(wěn)定的固定。以此為基礎(chǔ),Krettek等于20世紀(jì)90年代提出關(guān)節(jié)外骨折的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)技術(shù)。我院于2004年5月至2006年10月使用AO鎖定加壓接骨板(lockingcompressionplate,LCP)應(yīng)用MIPPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折13例,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1ao分型及骨折線本組共13例,男7例,女6例;年齡23~62歲,平均45歲。AO分型43-A2型7例,43-A3型3例,43-B1型1例,43-C1型1例,43-C2型1例,其中有3例骨折線延至脛骨中段。7例合并腓骨骨折,交通意外傷8例,高處墜落傷5例,全部為閉合骨折。1.2鋼板內(nèi)固定復(fù)位骨折局限于脛骨遠(yuǎn)端的使用脛骨遠(yuǎn)端解剖型3.5mmLCP,骨折線延至脛骨中段的使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP,后者需按骨形態(tài)塑形。病人仰臥于可透X線的手術(shù)床上,體表標(biāo)記骨折線、踝關(guān)節(jié)間隙和內(nèi)踝的位置,如有腓骨骨折先行切開復(fù)位內(nèi)固定。骨折累及關(guān)節(jié)面的由踝關(guān)節(jié)前方向內(nèi)踝作5~6cm弧形切口,根據(jù)關(guān)節(jié)面骨折線的位置有限切開關(guān)節(jié)囊,直視下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊,用4.5mm空心螺釘或4.0mm松質(zhì)骨拉力螺釘加壓固定。關(guān)節(jié)外骨折則直接在內(nèi)踝處作長約3cm縱形切口。在跟骨內(nèi)插入1枚斯氏針,由助手持續(xù)牽引,保持髕骨及足趾向上,利用杠桿原理手法折頂或點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位。通過觸摸脛骨嵴判斷及體外測量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形,維持正確的力線。通過C臂機(jī)監(jiān)視骨折的間接復(fù)位效果。顯露內(nèi)踝,用鉆套把持LCP,利用其錐形的末端沿著脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜淺層分離插入,橋接骨折區(qū)。鋼板遠(yuǎn)端定位于內(nèi)踝尖近端約0.5cm,切小口顯露LCP近端,旋入另1個鉆套。分別在遠(yuǎn)近端經(jīng)鉆套鉆入克氏針固定復(fù)位的骨折。在靠近骨折線處,擰入普通螺釘壓緊接骨板有利于骨折復(fù)位。經(jīng)X線再次確認(rèn)肢體力線良好后,在干骺端擰入4枚雙皮質(zhì)自攻鎖定螺釘,在骨干部經(jīng)皮擰入2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘,其中1枚必須位于接骨板的最近端,另1枚應(yīng)與前1枚分開并靠近骨折線。術(shù)中不暴露骨折線,不植骨。1.3些次性血藥感染術(shù)后即開始作踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。其中1例因LCP塑形不良,尖端頂壓皮膚壞死導(dǎo)致淺表感染,經(jīng)換藥而愈。如骨折有缺損,避免過早負(fù)重,防止斷釘。X線見有骨痂形成開始部分負(fù)重。2隨訪及療效評價標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后攝片測量肢體力線,與健側(cè)對比,內(nèi)外翻畸形、前后成角均小于等于±5°。無短縮、旋轉(zhuǎn)畸形。采用電話預(yù)約門診定期隨訪,全部病例隨訪4~18個月,平均12個月。平均愈合時間14.3周。無復(fù)位丟失、無內(nèi)固定松動、斷裂。根據(jù)美國足踝矯形外科學(xué)會制定的評分標(biāo)準(zhǔn),從疼痛(40分)、踝關(guān)節(jié)功能(50分)和骨折對線(10分)方面進(jìn)行評定。本組評分86~95分,平均92.5分。3討論3.1mippo技術(shù)MIPPO技術(shù)是指為了保護(hù)軟組織和骨血供,放棄對粉碎骨折區(qū)的精確復(fù)位,用長橋式鋼板在長度、軸向和旋轉(zhuǎn)復(fù)位條件下,僅對近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)主要節(jié)段進(jìn)行連接。不剝離粉碎骨折處的軟組織,從而可以保持其血供,保留骨折周圍的成骨性組織,不干擾骨痂形成,達(dá)到促進(jìn)骨折愈合的目的。Helfet等報道20例脛骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行有限切開復(fù)位固定,關(guān)節(jié)外骨折用MIPPO技術(shù)固定,結(jié)果全部愈合,無感染發(fā)生,證實(shí)了MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。LCP是MIPPO的理想選擇。在不暴露骨折區(qū)域的情況下,LCP能經(jīng)皮插入,自攻鎖定螺釘可以經(jīng)皮擰入,非常適合微創(chuàng)操作。LCP螺釘鎖定于接骨板釘孔,其穩(wěn)定性依賴于螺釘—接骨板組合的成角穩(wěn)定性,而不像普通接骨板必須通過接骨板和骨之間摩擦達(dá)到穩(wěn)定,從而避免了對骨膜的壓迫,保護(hù)了骨的血供。脛骨遠(yuǎn)端骨折并不適合髓內(nèi)釘固定,接骨板是標(biāo)準(zhǔn)的固定方法。接骨板內(nèi)固定技術(shù)的成功有賴于骨折部位的血液供應(yīng)。脛骨血運(yùn)的2/3由髓內(nèi)血管供應(yīng),1/3來自于軟組織。脛骨骨折時髓內(nèi)血管遭到破壞,而周圍軟組織也容易發(fā)生碾挫損傷,骨血管的破壞直接影響骨折愈合,因此保護(hù)軟組織尤為重要。本組病例全部愈合,功能良好,也驗(yàn)證了MIPPO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和實(shí)用性。因系早期開展該項(xiàng)技術(shù),故選擇的病例條件較好。如對于粉碎程度嚴(yán)重的43-C3型骨折及合并軟組織損傷的病例,操作難度可能會相應(yīng)增大。3.2mippo技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)LCP常規(guī)的做法,骨折端每邊應(yīng)固定2~4枚鎖定螺釘,至少1枚為雙皮質(zhì)鎖定螺釘,每邊固定4層皮質(zhì)是最低要求,如此可以產(chǎn)生有效的穩(wěn)定性,降低內(nèi)植物的失敗風(fēng)險。LCP最外側(cè)的螺釘必須放置,這對于LCP在骨上的穩(wěn)定性至關(guān)重要。干骺端皮質(zhì)骨單薄,應(yīng)使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘以增加工作長度,提高錨固力和抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度。干骺端固定應(yīng)不少于4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘。LCP跨越節(jié)段粉碎區(qū)域處至少空出3個釘孔。橋接長度越長穩(wěn)定性越低,可以刺激骨痂形成。LCP的長度盡量達(dá)到骨折線長度的3倍或以上。對于骨質(zhì)疏松者,均應(yīng)使用雙皮質(zhì)鎖定螺釘。脛骨下段是脛骨干橫截面由三角形轉(zhuǎn)向矩形的過渡地帶,骨表面形態(tài)變化較大,且軟組織薄弱,使用3.5/4.5/5.0mm干骺端LCP時需塑形,防止頂壓皮膚。解剖型3.5mmLCP則無需塑形,術(shù)中能利用接骨板復(fù)位和作為解剖力線恢復(fù)的參照。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折應(yīng)行關(guān)節(jié)有限切開,減少關(guān)節(jié)粘連,直視下解剖復(fù)位固定,防止關(guān)節(jié)面的不平整而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。MIPPO技術(shù)不直接暴露骨折部位,如何判斷骨折力線、旋轉(zhuǎn)是技術(shù)難點(diǎn)。Krettek等介紹了許多用于測定脛骨排列的臨床評估法和放射學(xué)指標(biāo),主要有:a)屈膝位檢查。正常情況下屈膝時脛骨可有一定旋轉(zhuǎn)活動度,術(shù)前健側(cè)屈膝屈髖90°,測量足內(nèi)外旋范圍。術(shù)中同樣評價,同時測量內(nèi)旋和外旋;b)透視下判斷旋轉(zhuǎn)。(a)骨皮質(zhì)臺階征:長骨前后徑與左右徑不一,皮質(zhì)厚度在兩個方向上也不同,對比骨折端間皮質(zhì)厚度和直徑;(b)健側(cè)膝水平像示兩股骨髁處于同一水平,固定大腿,旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)垂直于內(nèi)踝,記錄C臂旋轉(zhuǎn)度數(shù)。然后在患側(cè)重復(fù)同一過程。但是在實(shí)際操作中,我們感到這些技術(shù)較繁瑣,且重復(fù)性差,精度不高。術(shù)者面臨的最大困難是,術(shù)中如何確認(rèn)骨折端的對位、對線和長度達(dá)到了功能復(fù)位的要求。目前正在興起的計(jì)算機(jī)輔助骨折復(fù)位判斷技術(shù)和術(shù)中三維圖像顯示系統(tǒng)可能更精確、客觀地用于術(shù)中的肢體排列和骨折力線的判斷。本組病例療效較好,可能跟病例選擇及脛骨位置表淺、脛骨近端旋轉(zhuǎn)相對固定