微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結合傷椎內(nèi)椎弓根植入可注射硫酸鈣手術治療胸腰椎骨折

微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘結合傷椎內(nèi)椎弓根植入可注射硫酸鈣手術治療胸腰椎骨折

胸腰椎骨折是一種常見的嚴重損傷?，F(xiàn)在，越來越多的骨科醫(yī)生在臨床上使用了后短節(jié)段皮膚醇內(nèi)固定螺釘進行治療，但術后固定誤差和復位誤差的發(fā)生率為20%40%。隨著脊柱外科手術技術的不斷進步,結合微創(chuàng)技術的傷椎椎體強化技術在胸腰椎骨折方面得到廣泛應用,提升椎體內(nèi)骨強度,防止傷椎塌陷和脊柱后凸畸形。自2008年11月至2012年10月,對不需行椎管減壓的胸腰椎骨折患者采用體位復位微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定結合傷椎內(nèi)可注射硫酸鈣人工骨植入技術進行治療,療效較為滿意,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1腰椎骨折ao分型本組37例,男31例,女6例;年齡19~62歲,平均41.2歲。煤礦井下砸傷18例,墜落傷13例,車禍致傷6例。胸椎(T11、T12)骨折18例,腰椎(L1、L2、L3)骨折19例,均為單節(jié)段椎體骨折。按AO分型,A2型11例,A3型26例。受傷至手術時間2~9d,平均4.8d。胸腰椎損傷分型和嚴重評分4~7分,平均5.2分。1.2腰椎弓根內(nèi)固定全身麻醉,俯臥位,將手術床調(diào)整為胸腰部呈凹狀進行體位復位,隨后分別牽引肩部、雙下肢,按壓胸腰椎使腰背部背伸,然后施行手法復位操作。在C型臂X線機透視下,確定擬行置釘及傷椎的椎弓根部位,在皮膚標記處作一長約1.5cm縱形切口,切開皮膚及深筋膜,經(jīng)肌纖維間隙鈍性分離至椎弓根及關節(jié)突部骨質(zhì)。沿橫突中點水平線與上關節(jié)突外緣垂線的交點為進釘點,即透視下“眼睛”的中心點偏外側(cè)緣,開口器于此點開口,鈍頭擴張器向內(nèi)成一定夾角順椎弓根方向以椎體復位所需的角度進入椎體,用細探針確認通道位于椎弓根及椎體內(nèi),并測量通道深度。使用DepuyVIPER微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng),選取長度及直徑合適的椎弓根釘置入,同法完成其余3枚椎弓根釘?shù)闹萌搿Ｒ兰怪Ｉ砬葟澃?從一端切口縱形經(jīng)肌纖維間隙置入長度合適的固定棒,并擰入固定螺釘,鎖緊固定,同法對側(cè)置入固定棒,鎖緊螺釘,去掉長尾釘螺尾。選擇傷椎壓縮較多的一側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺,置入工作通道,透視證實穿刺針穿入椎體前中1/3并位于骨折中心處,取出穿刺針芯,將可注射硫酸鈣人工骨置入穿刺針管并注入傷椎內(nèi)強化植骨,植骨量為2.5~3.5mL,平均3.1mL。因硫酸鈣人工骨固化時間約4min,故操作一定要快。植骨完成后,經(jīng)C型臂X線機透視證實椎體復位滿意、內(nèi)固定位置良好后沖洗并逐層縫合小切口,不放置引流管。1.3腰背肌注意事項術后24h內(nèi)常規(guī)應用抗感染藥物,嚴密觀察傷口皮膚情況,術后2~3d疼痛緩解后佩戴胸腰圍支具下地負重活動,4~6周后開始進行腰背肌后伸鍛煉,3個月內(nèi)禁止腰背部劇烈活動。術后10~18個月取出內(nèi)固定。1.4并發(fā)癥評價方法圍手術期觀察指標包括手術時間、術中出血量、下地活動時間、住院時間、并發(fā)癥等,術后功能恢復情況使用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestrydisabilityindex,ODI)問卷調(diào)查進行評價。影像學觀察指標為術前、術后即刻、終末隨訪時進行X線片檢查,分別測量傷椎前緣高度與正常椎體前緣高度比值、傷椎后緣高度與正常椎體后緣高度比值、脊柱矢狀面Cobb角度。1.5統(tǒng)計分析采用SPSS17.0軟件分析處理,計算資料用(ue0af±s)表示,組間比較使用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1術后感染情況本組37例患者均獲得隨訪,隨訪時間14~24個月,平均18個月。手術時間65~105min,平均85min;術中出血量55~120mL,平均85mL;住院時間7~15d,平均11.5d;術后2~4d(平均3.2d)可在支具保護下離床活動。術后CT掃描發(fā)現(xiàn)3枚椎弓根螺釘誤入椎管,但無脊髓或馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥;無切口感染,內(nèi)固定斷裂、松動等術后并發(fā)癥;術后遺留腰背部輕度疼痛3例。ODI問卷調(diào)查術后3個月、6個月分別為17.2%、4.7%。2.2微創(chuàng)、可注射型硫酸鈣植骨術術后即刻和終末隨訪時,局部后凸角Cobb角度及傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測量比值較術前增加,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);終末隨訪時,雖傷椎前、后緣高度與正常椎體高度測量比值較術后即刻減少、Cobb角度較術后即刻有所增加,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。典型病例為一51歲男性患者,L1椎體爆裂骨折A3.1型,典型病例影像學資料見圖1~5。對于胸腰椎損傷分型和嚴重評分大于等于4分,不需要進行減壓的胸腰椎單一椎體骨折患者,手術的選擇主要有切開復位內(nèi)固定術、椎旁肌間隙入路內(nèi)固定及經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定微創(chuàng)手術。盡管各種術式的治療對脊柱遠期的功能恢復從文獻報道并沒有顯著差異,但后路微創(chuàng)短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術由于術中無需廣泛剝離骶棘肌,對椎旁肌肉及其支配神經(jīng)的干擾小,可最大限度地保留脊柱的后柱結構,降低術后疼痛的程度及持續(xù)時間;可節(jié)約手術時間、減少術中出血量;比開放手術有更低的椎弓根螺釘位置不正確率;固定節(jié)段少并保留運動功能,目前臨床應用越來越廣泛。但由于椎體劈裂及爆裂骨折而出現(xiàn)塌陷和空殼樣改變,傷椎內(nèi)產(chǎn)生較大缺損,椎體前、中柱易失去支撐,傷椎高度和角度出現(xiàn)再次丟失的可能性增加。此外,單純的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定僅在早期起到支撐、固定的作用,傳導應力主要集中于后路內(nèi)固定器械上,容易產(chǎn)生應力疲勞而導致內(nèi)固定失敗,進而發(fā)生傷椎再塌陷及后凸畸形等并發(fā)癥,影響脊柱的穩(wěn)定性,引發(fā)頑固性腰背痛。經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定結合經(jīng)椎弓根植骨技術是目前較為常用的將微創(chuàng)技術與椎體強化技術相結合的方法之一,是近年來治療胸腰椎骨折的新趨勢。椎體強化技術取得了滿意的臨床效果,傷椎高度丟失明顯下降。國內(nèi)外文獻報告,輔助經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術治療胸腰椎骨折的椎體內(nèi)填充材料主要有自體骨、骨水泥、羥基磷灰石等,均取得了良好的臨床效果。自體骨由于具有骨誘導作用,無免疫排斥反應,安全性又高,被認為是治療骨缺損的金標準。然而自體骨存在一系列問題,如骨來源的有限性、術中額外失血及手術麻醉時間的延長,椎體內(nèi)自體骨粒植入困難,還會造成一定的并發(fā)癥,如供區(qū)術后疼痛、取骨后供區(qū)骨折、感覺異樣性骨痛等。骨水泥有一定的滲漏率,并可引起神經(jīng)脊髓及血管的損傷,且更適合于骨質(zhì)疏松患者。基于上述種種原因,人們一直在尋找其他骨移植替代品,其中硫酸鈣便是一種替代品。眾多成功的臨床應用證實,硫酸鈣生物相容性良好并有骨傳導功能,用于填充骨缺損區(qū)可形成局部微酸性的生物環(huán)境,有利于血管和成骨細胞的長入,又能限制纖維組織的長入,是一種安全有效的骨移植替代物。不過,醫(yī)用硫酸鈣的劑型存在缺陷,成品系預先定型,無法完全填充骨缺損區(qū)的所有腔隙;用于治療骨折病例只能先內(nèi)固定,再進行填充移植。這兩點也是現(xiàn)有植骨材料所共有的弱項。為了克服這些缺陷,臨床上出現(xiàn)了微創(chuàng)、可注射型硫酸鈣植骨材料,由特制硫酸鈣粉劑和相應的稀釋劑組成,手術使用時配置成糊狀,經(jīng)過特制的針筒注入骨缺損區(qū),直至完全充填。4~5min后注射型硫酸鈣硬化,其強度與松質(zhì)骨相當,能為骨髓提供臨時的內(nèi)部支撐作用。其在硬化過程中產(chǎn)熱少,局部溫度不超過30℃,對周圍組織損傷小。隨著新骨的長入,注射型硫酸鈣以相應的速率溶解、吸收直至完全被新骨代替。另外,由于注射型硫酸鈣植入后最終可100%吸收,即使術中不慎有滲漏也不需要進行清除。對于胸腰椎損傷分型和嚴重評分大于等于4分,不需要進行