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ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間10月7日地址ICU病房及辦公室介入人員本科醫(yī)師陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師林俊鋒醫(yī)師、劉春明主治醫(yī)師、李惠陽醫(yī)師、鐘映明醫(yī)師活動目的通過查房,使所有臨床醫(yī)師腦梗塞的重點(diǎn)查體法子、臨床暗示和特點(diǎn),以及診療慣例。病歷摘要基本情況患者,葉海華,男,75歲,因“昏迷3小時”入院,住院號:0963319二、病歷特點(diǎn)1、老年男性,急性病發(fā)。2、患者3小時余前無明顯誘因呈現(xiàn)胡言亂語,四肢抽搐,遂后不醒人事,伴發(fā)熱。家屬急送我院就診,急診行頭顱CT示:"⑴、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。⑵、腦萎縮。⑶、慢支、肺氣腫修改。⑷、心影增年夜;冠狀動脈粥樣硬化。⑸、右側(cè)上頜竇慢性炎癥"。擬:"發(fā)熱昏迷查因"收入我科?;颊咦圆∑鹦”闶Ы淮?,年夜便未排。3、有吸煙史30余年,20支左右每天。2年前、1年前及半年前各發(fā)生一次"腦梗死",經(jīng)治療均恢復(fù)可,日常生活能自理。發(fā)明有高血壓病病史2年,平時堅(jiān)持服藥(纈沙坦、阿司匹林、硝苯地平緩釋片等),血壓控制可。有慢性咳嗽、咳痰史,2年,有9月前曾在我院行"白內(nèi)障"手術(shù),住院期間發(fā)明有"梅毒",已接受治療。否定糖尿病、心臟病及其他病史,無重年夜外傷史,無輸血史,否定藥物、食物過敏史。4、體查:BP165/79mmHg,P113次/分,R22次/分,T37.3℃,呈淺昏迷狀態(tài),全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn),甲床紅潤,各淺表淋湊趣無腫年夜。雙側(cè)瞳孔年夜小不等,右側(cè)1.0mm左側(cè)1.5mm對光反射癡鈍,頸無抵當(dāng),雙下肺可聞及少許細(xì)濕羅音,心率102次/分,心律絕對不規(guī)整,第一心音強(qiáng)弱不等,未聞及明顯雜音。腹部未查及明顯異常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:呈淺昏迷狀態(tài),鼻唇溝變淺,口角向右歪斜。頸軟,右巴彬氏征(+),左側(cè)()左側(cè)肢體肌張力增高,右側(cè)肢體正常。四肢肌力因昏迷難測。5、輔查:入院查頭顱CT示:"⑴、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠及右側(cè)丘腦多發(fā)腔隙性腦梗塞。⑵、腦萎縮。⑶、慢支、肺氣腫修改。"心電圖示:1.心房哆嗦,2.考慮左室肥年夜。三、初步診斷1、昏迷查因:(1)、腦干梗塞?(2)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?2、心律失常:房顫3、慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?、腦梗塞后遺癥期分析思考題分析思考題腦梗塞的概述?腦梗塞的病因?腦梗塞的臨床暗示有哪些?腦梗塞的檢查及其特點(diǎn)?腦梗塞的治療有哪些?教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程教學(xué)查房具體過程病房內(nèi)順序進(jìn)入病房聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷住院醫(yī)師彌補(bǔ)入院后治療住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查需要時糾正體檢手法和順序前往醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)辦公室(一)就坐,解釋查房目的(二)查房方面1、講解重點(diǎn)體檢法子。(1)什么是腦梗塞的“重點(diǎn)查體”?【解釋】在診斷明確和已知,在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上,為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療法子和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。(2)腦梗塞“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序?【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。另外,存在意識障礙、休克、昏迷的患者,病程記錄中常難以發(fā)明,晦氣于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見:如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的缺乏。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見,解釋原因(三)查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師:腦梗塞的概述?【解答】:腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死(cerebralinfarction),又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)。是指因腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧所招致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床暗示以猝然昏倒、昏迷不醒、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不單給人類健康和生命造成極年夜威脅,而且給患者、家庭及社會帶來極年夜的痛苦和沉重的承擔(dān)。2、提問住院醫(yī)師:腦梗塞的病因?【解答】:臨床上罕見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄,管腔內(nèi)逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質(zhì)阻塞動脈引起,例如某些心臟病心腔內(nèi)血栓脫落的栓子。3、提問住院醫(yī)師:腦梗塞的臨床暗示有哪些?【解答】:1).主要臨床癥狀腦梗死的臨床癥狀龐雜,它與腦損害的部位、腦缺血性血管年夜小、缺血的嚴(yán)重水平、病發(fā)前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān),輕者可以完全沒有癥狀,即無癥狀性腦梗死;也可以暗示為頻頻迸發(fā)的肢體癱瘓或眩暈,即長久性腦缺血迸發(fā);重者不單可以有肢體癱瘓,甚至可以急性昏迷,死亡,如病變影響年夜腦皮質(zhì),在腦血管病急性期可暗示為癲癇迸發(fā),以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高,而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。罕見的癥狀有:(1)主觀癥狀
頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動性和(或)感覺性失語甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀
雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹,如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀
肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、年夜小便失禁等。2).腦梗死部位臨床分類(1)腦梗死的梗死面積以腔隙性梗死最多,暗示為:亞急性起病、頭昏、頭暈、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力,少數(shù)有飲水嗆咳,吞咽困難;也可有偏癱、偏身感覺減退,部分患者沒有定位體征。(2)中等面積梗死以基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘腦、雙側(cè)額葉、顳葉區(qū)病發(fā)多見。暗示為:突發(fā)性頭痛、眩暈、頻繁惡心、嘔吐、神志清醒,偏身癱瘓或偏身感覺障礙、偏盲、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹、失語等。(3)年夜面積梗死患者起病急驟,暗示危重,可以有偏癱、偏身感覺減退甚至四肢癱、腦疝、昏迷等。4、提問住院醫(yī)師:腦梗塞的檢查及其特點(diǎn)?【解答】:1).CT檢查CT顯示梗死灶為低密度,可以明確病變的部位、形狀及年夜小,較年夜的梗死灶可使腦室受壓,變形及中線結(jié)構(gòu)移位,但腦梗死起病4~6小時內(nèi),只有部分病例可見鴻溝不清的稍低密度灶,而年夜部分的病例在24小時后才干顯示鴻溝較清的低密度灶,且小于5mm的梗死灶。后顱凹梗死不容易為CT顯現(xiàn),皮質(zhì)概略的梗死也經(jīng)常不被CT覺察。增強(qiáng)掃描能夠提高病變的檢出率和定性診斷率。出血性梗死CT暗示為年夜片低密度區(qū)內(nèi)有不規(guī)則斑片狀高密度區(qū),與腦血腫的分歧點(diǎn)為低密度區(qū)較寬廣及出血灶呈散在小片狀。2).MRI檢查MRI對腦梗死的檢出極為敏感,對腦部缺血性損害的檢出優(yōu)于CT,能夠檢出較早期的腦缺血性損害,可在缺血1小時內(nèi)見到。起病6小時后年夜梗死幾乎都能被MRI顯示,暗示為Tl加權(quán)低信號,T2加權(quán)高信號。3).慣例檢查血、尿、年夜便慣例及肝功能、腎功能、凝血功能、血糖、血脂、心電圖等作為慣例檢查,有條件者可進(jìn)行靜態(tài)血壓檢查。胸片應(yīng)作為慣例以排除癌栓,并可作為以后是否發(fā)生吸入性肺炎的診斷依據(jù)。4).特殊檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動脈黑色B超、磁共振、血管造影(MRA),數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)、頸動脈造影,可明確有無頸動脈狹窄或閉塞。5、腦梗塞的治療有哪些?【解答】:1).急性期一般治療急性期應(yīng)盡量臥床休息,加強(qiáng)皮膚、口腔、呼吸道及年夜小便的護(hù)理,注意水電解質(zhì)的平衡,如起病48~72小時后仍不克不及自行進(jìn)食者,應(yīng)給予鼻飼流質(zhì)飲食以包管營養(yǎng)供應(yīng)。應(yīng)當(dāng)把患者的生活護(hù)理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不克不及自理,甚至吞咽困難,若不給予合理的營養(yǎng),能量代謝會很快呈現(xiàn)問題,這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2).腦水腫的治療(1)甘露醇:臨床經(jīng)常使用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最經(jīng)常使用的有效的脫水劑之一。(2)10%甘果糖(甘油果糖):可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用,還可將甘油代謝生成的能量獲得利用進(jìn)入腦代謝過程,使局部代謝改良,通過上述作用能降低顱內(nèi)壓和眼壓,消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改良腦代謝。(3)利尿性脫水劑:如呋塞米(速尿)、利尿酸鈉可間斷肌內(nèi)或靜脈注射。(4)腎上腺皮質(zhì)激素:主要是糖皮質(zhì)激素如氫化可的松、可的松等,其排泄和生成受促皮質(zhì)素調(diào)節(jié),具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用。(5)人血白卵白(白卵白):人血白卵白是一種中分子量的膠體在發(fā)生膠體滲透壓中起著重要作用,有利于液體保管在血管腔內(nèi)。3).急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死病發(fā)的基礎(chǔ),因而理想的法子是使缺血性腦組織在呈現(xiàn)壞死之前恢復(fù)正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注,可減輕缺血水平,限制神經(jīng)細(xì)胞及其功能的損害??偨Y(jié)腦梗塞規(guī)范名稱為腦梗死(cerebralinfarction),又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke)。是指因腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、缺氧所招致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床暗示以猝然昏倒、昏迷不醒、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死的臨床癥狀龐雜,它與腦損害的部位、腦缺血性血管年夜小、缺血的嚴(yán)重水平、病發(fā)前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關(guān),輕者可以完全沒有癥狀,即無癥狀性腦梗死;也可以暗示為頻頻迸發(fā)的肢體癱瘓或眩暈,即長久性腦缺血迸發(fā);重者不單可以有肢體癱瘓,甚至可以急性昏迷,死亡,如病變影響年夜腦皮質(zhì),在腦血管病急性期可
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