中國高血壓臨床實踐指南（2022版）Word版可編輯

中國高血壓臨床實踐指南【摘要】高血壓不僅是中國患病人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病，也是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民心血管疾病死亡的最重要的危險因素。為實現(xiàn)高血壓臨床診治標(biāo)準(zhǔn)化，由國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會高血壓專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)起制訂《中國高血壓臨床實踐指南》，指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）分級體系和衛(wèi)生保健實踐指南報告條目（RIGHT）的標(biāo)準(zhǔn)制訂，針對高血壓（包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓）領(lǐng)域有關(guān)診斷、評估和治療的44個臨床問題，給出了較為詳細(xì)的循證推薦，旨在通過循證指導(dǎo)臨床實踐，全面提升我國高血壓診治水平?！娟P(guān)鍵詞】高血壓；指南；證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級在我國高血壓不僅是患病人數(shù)最多的慢性非傳染性疾病，也是導(dǎo)致居民心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險增加的首要且可改變的危險因素。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，按照收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）≥90mmHg的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2012至2015年我國18歲及以上成人高血壓粗患病率為27.9%，估計成人高血壓患者人數(shù)約為2.45億［1］。與此同時，我國高血壓知曉率、治療率和控制率分別為51.6%、45.8%和16.8%［2］，總體仍處于較低水平。近年來，隨著高血壓及相關(guān)疾病臨床研究證據(jù)的不斷增加，許多國家和地區(qū)相繼制訂或更新了高血壓指南［3?6］；同時，在中國人群中開展的高血壓相關(guān)臨床研究證據(jù)的不斷積累，也為我國高血壓指南修訂提供了更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?？v觀目前國內(nèi)外高血壓指南，有關(guān)高血壓的診斷和治療仍存在諸多爭議，例如高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、不同高血壓人群的降壓目標(biāo)值、何時啟動降壓藥物治療、繼發(fā)性高血壓的篩查時機以及如何篩查等，這些問題都是高血壓領(lǐng)域亟待解決的問題，也是提升我國高血壓診治水平的關(guān)鍵所在。因此有必要針對高血壓篩查、診斷、評估和治療等關(guān)鍵臨床問題，基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，明確證據(jù)質(zhì)量和推薦強度，并充分考慮衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益，以臨床實踐和應(yīng)用為導(dǎo)向，開展《中國高血壓臨床實踐指南》制訂工作。指南形成方法本指南已在國際實踐指南注冊平臺（InternationalPracticeGuidelineRegistryPlatform）上以中英雙語注冊（注冊號：IPGRP?2021CN346），并發(fā)表了相應(yīng)指南計劃書［7］。指南制訂原則，制訂機構(gòu)，目標(biāo)用戶，適用人群，臨床問題和結(jié)局指標(biāo)的確定，證據(jù)的檢索、評價與合成，證據(jù)質(zhì)量分級，患者偏好與價值觀調(diào)查，形成推薦意見，外審，指南發(fā)布與更新等方法學(xué)流程與細(xì)節(jié)詳見計劃書。在指南實際制訂過程中，考慮到多方面因素，對計劃書中的以下內(nèi)容進(jìn)行了調(diào)整和完善，特此說明：（1）指南制訂工作組成員數(shù)量有所調(diào)整：工作組由4個小組構(gòu)成，分別為指導(dǎo)委員會（7名心血管領(lǐng)域的資深臨床醫(yī)師）、指南制訂組（以心血管科和高血壓專業(yè)醫(yī)師為主，還包括腎臟病科、內(nèi)分泌科、泌尿外科、血管外科、精神心理科、流行病學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床藥學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜乙约盎颊叽?，?2名成員）、證據(jù)評價及秘書組（34名臨床專業(yè)成員、15名循證醫(yī)學(xué)/方法學(xué)專業(yè)成員和2名總協(xié)調(diào)員）以及外審組（11名高血壓領(lǐng)域的臨床醫(yī)學(xué)專家及4名政策制定者）。（2）進(jìn)一步明確了利益沖突管理辦法：匯總后的利益沖突聲明表在方法學(xué)主席的指導(dǎo)下由指導(dǎo)委員會成員評估和管理，若工作組成員聲明的利益關(guān)系對指南內(nèi)容構(gòu)成利益沖突，則根據(jù)利益沖突的程度限制其參與核心工作或不參與本次指南的制訂工作。利益沖突聲明表可聯(lián)系工作組獲取。（3）資金來源調(diào)整：本指南制訂所需資金來源于國家衛(wèi)生健康委員會疾病預(yù)防與控制局項目（T2021?ZC02）和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)與健康科技創(chuàng)新工程項目（2021?I2M?1?007）。資金主要用于支付勞務(wù)、資料、差旅和會務(wù)費用，指南推薦意見未受資助影響。（4）推薦意見的形成：本指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）分級體系對推薦意見的支持證據(jù)體進(jìn)行評級（表1）［8］。對于部分無證據(jù)支持的臨床問題，則依據(jù)專家臨床經(jīng)驗，形成基于專家共識的推薦意見，即良好實踐主張（goodpracticestatement，GPS）［9］。綜合考慮證據(jù)以及我國患者的偏好與價值觀、干預(yù)措施的成本和利弊等因素后，指南工作組提出了符合我國臨床診療實踐的推薦意見，于2022年6月4日針對指南制訂組專家進(jìn)行第1輪德爾菲推薦意見調(diào)查，對于第1輪未達(dá)成共識的9條推薦意見（共識度<75%），分別于2022年6月18和19日召開線上專家共識會進(jìn)行討論，根據(jù)專家意見修改后的推薦意見于2022年6月23日進(jìn)行了第2輪德爾菲推薦意見調(diào)查，最終所有臨床問題的推薦意見均達(dá)成共識（共識度≥75%）。表1證據(jù)質(zhì)量與推薦強度分級指南推薦意見及說明臨床問題1中國成人能否采用SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)？推薦意見?推薦將我國成人高血壓的診斷界值由SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg下調(diào)至SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg（1B）。推薦意見說明隨著時間的推移，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷變化，從1977年提出的SBP≥160mmHg和/或DBP≥95mmHg，到1997年提出的SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，直至2017年美國心臟病學(xué)會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）/美國心臟協(xié)會（AmericanHeartAssociation，AHA）高血壓指南將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步降低到SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg［10］。中國成人能否采用SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要基于觀察性研究、臨床試驗和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估積累的證據(jù)。匯總了4項最新的前瞻性隊列研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在18歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg人群的心血管病發(fā)病和死亡的相對風(fēng)險升高30%~90%［11?14］，心血管病的人群歸因風(fēng)險達(dá)8.6%~12.9%［11?12］。另有研究支持以上結(jié)果［15?17］。多項包括中國人群的大型前瞻性隊列研究也得到相同的結(jié)果［18?21］。匯總多個臨床試驗及其個體數(shù)據(jù)的最新薈萃分析結(jié)果顯示，在18歲及以上成人中，對于SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群進(jìn)行降壓藥物治療可顯著降低心血管病相對風(fēng)險［22?25］，其中一項基于48項臨床試驗344716例個體數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果顯示，在18歲及以上無心血管病史且SBP130~139mmHg的人群中，SBP每降低5mmHg心血管病風(fēng)險降低11%（HR=0.89，95%CI0.81~0.97）［22］；一項基于20項臨床試驗114270例研究對象的薈萃分析結(jié)果顯示，SBP130~139mmHg的卒中患者，降壓治療可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（HR=0.83，95%CI0.75~0.93）［23］；一項基于18個臨床試驗92567例研究對象的薈萃分析結(jié)果顯示，SBP130~139mmHg的冠狀動脈疾病患者，降壓治療可降低心血管病風(fēng)（RR=0.85，95%CI0.77~0.94）［24］。全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群占比達(dá)23.2%，預(yù)計總?cè)藬?shù)近2.43億，且該血壓范圍人群主要為18~54歲的中青年［1，26?27］。一項關(guān)于我國35~64歲基線無高血壓人群的高血壓發(fā)生風(fēng)險研究顯示，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群15年間有65%進(jìn)展為血壓≥140/90mmHg［18］。根據(jù)最新國際指南推薦的降壓藥物治療啟動標(biāo)準(zhǔn)，在我國35歲及以上成人中，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的人群有22.7%需要進(jìn)行降壓藥物治療，預(yù)計總?cè)藬?shù)為3990萬［26，28］。而根據(jù)我國最新的藥品價格和醫(yī)療保險制度，在我國35歲及以上SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且無心血管疾病的成人中，在未來10年乃至終生采取降壓藥物治療均符合成本效益。臨床問題2 中國成人高血壓患者如何按照血壓水平分級？推薦意見?推薦我國成人高血壓患者按血壓水平分為1級（SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg）和2級（SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg）（1B）。推薦意見說明高血壓患者血壓水平分級，主要根據(jù)臨床治療決策而確定，包括心血管病危險分層、啟動降壓藥物治療的血壓閾值、降壓藥物治療策略（包括藥物類型、藥物劑量、起始聯(lián)合用藥）以及降壓安全性（包括降壓的幅度、速度和達(dá)標(biāo)時間等）。大多數(shù)國內(nèi)外指南將高血壓患者按10年心血管病風(fēng)險水平進(jìn)行危險分層，10年心血管病絕對風(fēng)險≥10%歸為心血管高危。研究證據(jù)顯示SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者，10年心血管病累積發(fā)病風(fēng)險已達(dá)15%，且其中≥80%伴有2種以上心血管危險因素［29?31］，絕大多數(shù)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者屬于心血管高危人群。而SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg者，伴有臨床合并癥、靶器官損害或≥3個心血管危險因素時，心血管病絕對風(fēng)險才顯著升高［18，20，29］。國內(nèi)外絕大多數(shù)指南推薦SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者啟動降壓藥物治療；而SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的患者，伴有臨床合并癥或心血管病高危時需啟動降壓藥物治療［22?25，32］。因此將患者按130~139/80~89mmHg和≥140/90mmHg進(jìn)行分級有助于簡化患者心血管病危險分層且滿足制定啟動降壓治療決策的需要。不同類型降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitors，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）、鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB）、利尿劑和β受體阻滯劑等，均有明確降壓療效和心血管獲益，預(yù)期獲益明顯超過藥物不良反應(yīng)或因不良反應(yīng)而停藥的潛在危害，且與血壓水平無關(guān)［33?34］。在相同治療模式下，治療前SBP或DBP水平越高，降壓幅度越大，心血管事件風(fēng)險降低程度越大。因此確定降壓藥物類型、劑量或是否聯(lián)合用藥等治療策略時可不考慮SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg患者治療前的血壓分級［35?36］。國內(nèi)外指南推薦大多數(shù)SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者根據(jù)病情在4~12周內(nèi)控制血壓達(dá)標(biāo)［3?6］。但目前尚無直接證據(jù)顯示降壓速度或達(dá)標(biāo)時間對不同血壓水平患者降壓藥物治療安全性的影響存在差異。臨床問題3 高血壓患者如何進(jìn)行簡化心血管危險分層？推薦意見?高血壓患者心血管危險分層劃分為高危和非高危（GPS）。?高危患者：（1）SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者；（2）SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個心血管危險因素者。?非高?；颊撸篠BP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg且未達(dá)到上述高危標(biāo)準(zhǔn)者。推薦意見說明高血壓患者心血管危險分層的目的之一是決定治療時機，對一線臨床醫(yī)師而言，分層標(biāo)準(zhǔn)越簡化，可操作性和推廣性越好。既往指南中依據(jù)10年心血管病風(fēng)險將危險分層劃分為低危（<5%）、中危（5%~9%）和高危（≥10%）［29］。而已有研究顯示，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者≥80%伴有2種以上心血管危險因素［30，37］，根據(jù)既往指南劃分的中危心血管風(fēng)險人群大多已屬于高危人群［29］，既往危險分層的標(biāo)準(zhǔn)已不再適用于當(dāng)前臨床實踐。故本指南建議將高血壓心血管危險分層簡化為高危和非高危。基于以上論述分層如下：（1）血壓≥140/90mmHg的患者直接歸于高?；颊?；（2）SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥者，發(fā)生心血管事件或死亡風(fēng)險顯著升高，積極的二級預(yù)防，包括積極降壓在內(nèi)的全面綜合治療，能降低心血管結(jié)局事件和死亡風(fēng)險［29］，因此歸于高?；颊?；（3）SBP130~39mmHg和/或DBP80~89mmHg合并靶器官損害者，積極降壓對延緩靶器官損害進(jìn)展有益，因此歸于高危患者；（4）SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg合并≥3個心血管危險因素者，列為高?；颊摺⒖?020年《中國心血管病一級預(yù)防指南》［29］的相關(guān)推薦，并根據(jù)中國人群前瞻性流行病學(xué)資料，推算出SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴≥3個心血管危險因素者，10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）風(fēng)險基本都≥10%，因此屬于高危患者。對于SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg不滿足上述高危患者定義者，列為非高?；颊摺８哐獕合嚓P(guān)心血管危險因素、靶器官損害、臨床合并癥詳見表2，該表內(nèi)容根據(jù)證據(jù)支持情況而確定［38?43］。表2影響高血壓患者心血管危險分層的重要因素臨床問題4血壓測量方法和設(shè)備如何推薦？推薦意見?測量設(shè)備：推薦成人采用經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化方案驗證的上臂式電子血壓計測量血壓（1B）。?測量方法：（1）測量血壓前安靜休息3~5min，測量時坐在帶有靠背的椅子上，雙足平放于地面，兩腿勿交叉。上臂平放于桌面，血壓計袖帶中心保持同心臟水平（1D）。（2）選擇合適的袖帶（氣囊長度為臂圍的75%~100%，寬度為臂圍的37%~50%，袖帶氣囊寬12cm、長22~26cm可滿足大多數(shù)成人）進(jìn)行血壓測量，上臂圍>42cm者可選擇腕式電子血壓計（1B）。（3）測量血壓的上臂應(yīng)充分暴露或只覆蓋單層衣物（勿挽袖子），袖帶下緣置于肘窩上方2~3cm（1C）。（4）每次測量血壓至少獲得2次血壓讀數(shù)，每次間隔1~2min，取2次讀數(shù)的平均值；若第1次與第2次血壓讀數(shù)的差值>10mmHg，建議測量第3次，取后2次血壓讀數(shù)的平均值。首次測量血壓時應(yīng)測量雙上臂血壓，以血壓高的一側(cè)為準(zhǔn)（2C）。（5）推薦心房顫動（房顫）患者采用電子血壓計測量血壓，每次測量至少獲得3次血壓讀數(shù)，取3次血壓讀數(shù)的平均值（1C）。推薦意見說明準(zhǔn)確測量血壓是高血壓篩查、診斷及管理的基礎(chǔ)，選擇合適的血壓測量設(shè)備和采用正確的測量方法對于準(zhǔn)確測量血壓至關(guān)重要。由于汞污染問題［44］，汞柱式血壓計已逐步被電子血壓計取代。與汞柱式血壓計相比，上臂式電子血壓計測量血壓的準(zhǔn)確性已通過2018年醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會/歐洲高血壓學(xué)會/國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（AssociationfortheAdvancementofMedicalInstrumentation/EuropeanSocietyofHypertension/InternationalOrganizationforStandardization，AAMI/ESH/ISO）血壓計通用標(biāo)準(zhǔn)的驗證［45?46］，因此推薦采用上臂式電子血壓計進(jìn)行血壓測量。國內(nèi)外大部分指南建議測量血壓前30min應(yīng)避免劇烈運動，勿吸煙，勿飲酒和咖啡，排空膀胱［47?48］。系統(tǒng)評價結(jié)果也顯示，患者在測量血壓前劇烈運動、吸煙、飲酒、攝入咖啡因和膀胱充盈等均會影響血壓測量的準(zhǔn)確性［49］。關(guān)于血壓測量的時間，目前尚無對測量血壓前休息3~5min和5min比較的直接證據(jù)。但一項隨機對照試驗（RCT）結(jié)果顯示，測量血壓前休息2min與5min測量的血壓差值在±2mmHg以內(nèi)［50］。為了提高患者的依從性和工作效率，本指南建議測量血壓前休息3~5min。同時，測量血壓時將患者上臂平放于桌面，血壓計袖帶中心保持同心臟水平［51?52］。袖帶氣囊的長、寬均會影響血壓測量結(jié)果，目前指南均建議根據(jù)臂圍選擇合適的袖帶［51?52］。一般成人選擇寬12cm、長22~26cm的袖帶即可。但對臂圍>42cm的肥胖高血壓患者，系統(tǒng)評價結(jié)果顯示以合適袖帶的上臂式電子血壓計為參照，腕式電子血壓計的敏感度和特異度（敏感度0.92，95%CI0.64~0.99，特異度0.92，95%CI0.85~0.97）優(yōu)于不合適袖帶的上臂式電子血壓計（敏感度0.73，95%CI0.67~0.78，特異度0.76，95%CI0.69~0.82）［53］。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，袖子過厚或挽起袖子測量血壓會高估血壓值，而上臂只覆蓋單層衣物測得的血壓值與暴露上臂測得的血壓值無明顯差異［均數(shù)差（meandifference，MD）=0.59mmHg，95%CI-0.11~1.30mmHg］［54］。關(guān)于血壓測量次數(shù)，有指南推薦若前2次血壓測量值相差>10mmHg，則需要測量第3次［4］。研究顯示3次血壓讀數(shù)的平均值略高于后2次血壓讀數(shù)的平均值，但差異可忽略不計，2種方法診斷的高血壓患病率分別為33.6%和33.5%［55］?？紤]臨床實踐的便捷性，本指南推薦取后2次血壓讀數(shù)的平均值。房顫患者患高血壓比例約為80%［56］。由于房顫患者的每搏心肌收縮及心室充盈不同，導(dǎo)致每搏輸出量不同，從而增加了血壓變異性。目前無論房顫還是高血壓相關(guān)指南均未對其測量血壓及校準(zhǔn)方法做出明確推薦。研究顯示房顫患者采用上臂式電子血壓計測量3次血壓取平均值能夠減少因心律不規(guī)整導(dǎo)致的測量誤差［57］。臨床問題5在高血壓的診斷和管理過程中，是基于診室血壓測量（officebloodpressuremeasurement，OBPM）、家庭血壓監(jiān)測（homebloodpressuremonitoring，HBPM）還是24h動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM）？推薦意見?高血壓的診斷可依據(jù)OBPM、ABPM或HBPM，如有條件優(yōu)先選擇ABPM（2C）。?對于高血壓管理，建議首選HBPM；若條件不允許，建議根據(jù)OBPM結(jié)合ABPM進(jìn)行管理（2C）。推薦意見說明臨床上不能僅憑單次門診的血壓測量值診斷高血壓。研究顯示，OBPM診斷高血壓的敏感度僅為51%（95%CI36%~67%），特異度為88%（95%CI80%~96%）［58］，且OBPM易存在白大衣效應(yīng)。HBPM診斷高血壓的敏感度雖較OBPM高，為75%（95%CI65%~86%），但特異度僅為76%（95%CI65%~86%）［58］。ABPM可提供24h的平均血壓值，評估24h內(nèi)血壓變異性，且穩(wěn)定性和重復(fù)性均較高［59］，可識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓，可更為準(zhǔn)確地診斷高血壓。我國研究也顯示ABPM在白大衣高血壓、隱匿性高血壓和持續(xù)性高血壓的診斷方面均優(yōu)于HBPM［60］。但由于我國部分地區(qū)ABPM可及性較差，OBPM和HBPM仍然是血壓監(jiān)測的主要方式，故本指南建議高血壓的診斷可以依據(jù)OBPM、ABPM或HBPM，有條件的情況下優(yōu)先選擇ABPM。同時建議OBPM和HBPM測量均應(yīng)規(guī)范化，未規(guī)范化測量的血壓值不應(yīng)作為高血壓診斷及治療依據(jù)?；谛难苁录退劳龅冉Y(jié)局指標(biāo)，以及10年心血管病風(fēng)險預(yù)測結(jié)果，OBPM≥130/80mmHg相對應(yīng)的日間平均及24h平均ABPM診斷閾值分別為≥130/80mmHg和≥125/75mmHg［61］；相對應(yīng)的HBPM診斷閾值為≥130/80mmHg［62］。診室外血壓監(jiān)測（包括HBPM和ABPM）對心血管事件和死亡結(jié)局有良好的預(yù)測能力［63?64］。但由于ABPM在日常生活中不易獲得，且長期行24hABPM會影響患者正常生活，尤其是夜間睡眠［65］，故不推薦首選基于ABPM進(jìn)行高血壓管理。研究表明，與常規(guī)護(hù)理相比，HBPM與12個月隨訪期間的診室SBP（MD=-3.12mmHg，95%CI-4.78~-1.46mmHg）和DBP（MD=-1.44mmHg，95%CI-2.13~-0.74mmHg）降低相關(guān)［66］，同時可改善患者藥物治療依從性［67］，因此建議首選基于HBPM對血壓進(jìn)行管理。在無法進(jìn)行HBPM時，建議基于非同日多次的OBPM進(jìn)行血壓管理，有條件可結(jié)合ABPM。臨床問題6 高血壓患者HBPM的測量時間和頻率如何推薦？推薦意見?建議每天早、晚各測量1次血壓；每次測量至少連續(xù)獲取2次血壓讀數(shù)，每次讀數(shù)間隔1~2min，取2次讀數(shù)的平均值，若第1、2次血壓讀數(shù)的差值>10mmHg，則建議測量第3次，取后2次讀數(shù)平均值；測量血壓前30min避免劇烈運動、飲酒、喝含咖啡因的飲料以及吸煙；在每次測量之前，安靜休息3~5min（1D）。?推薦早上在服藥前、早餐前、排空膀胱后測量血壓（1B）。?建議晚上在晚餐前測量血壓，條件不允許時建議在睡前1h內(nèi)測量（2D）。?初診或血壓未控制的患者，推薦每周至少連續(xù)3d進(jìn)行HBPM（1B）。?血壓控制良好的患者，建議每周進(jìn)行1~2d的HBPM（2D）。推薦意見說明與OBPM相比，HBPM具有下列優(yōu)勢：（1）有助于識別白大衣高血壓、隱匿性高血壓、清晨高血壓和難治性高血壓等；（2）是監(jiān)測高血壓患者降壓治療反應(yīng)的最佳方法；（3）研究證明其與高血壓靶器官損傷和心血管事件的風(fēng)險相關(guān)性更好［52，58，68］。對新診斷的高血壓患者和血壓未控制的高血壓患者，推薦在就診前1周至少連續(xù)3d進(jìn)行HBPM，每天早、晚各測量1次家庭血壓，且每次至少獲取2次血壓讀數(shù)（間隔1~2min），并在就診時向醫(yī)護(hù)人員提供測量結(jié)果。一項隊列研究顯示，基于3d早晚2次血壓值預(yù)測心血管事件風(fēng)險的HR為1.039（95%CI1.006~1.074），基于7d血壓值預(yù)測的HR為1.057（95%CI1.012~1.104），表明將測量天數(shù)從3d增加到7d，只能有限地提高預(yù)后預(yù)測準(zhǔn)確性，所以3d血壓測量足以可靠地預(yù)測心血管事件發(fā)生風(fēng)險［69］。2019年的一項系統(tǒng)評價也顯示，增加測量天數(shù)可提高預(yù)后預(yù)測能力，3d可達(dá)到理論最大預(yù)測值（漸近最大HR）的72%~91%，7d可達(dá)到86%~96%；此外，超過3d的測量結(jié)果也沒有獲得與ABPM更好的相關(guān)性［70］。對于血壓控制良好的患者，既往指南均建議每周進(jìn)行1~2d的HBPM［51］。2017年的一項系統(tǒng)評價對影響血壓測量誤差的因素進(jìn)行了分析，在29個潛在影響因素中，有8個因素與患者相關(guān)，包括測血壓前急性進(jìn)餐、飲酒、飲用咖啡、吸煙、膀胱擴張以及休息時間不足等，這些因素可導(dǎo)致低估或高估患者的“真實”靜息血壓［49］。一項橫斷面研究比較了晚餐前和就寢時HBPM的差異，結(jié)果顯示晚餐前測得的血壓值與早上的血壓值相關(guān)性最好，沐浴后2h內(nèi)和飲酒后8h內(nèi)測得的血壓值明顯降低［71］。因此晚上的血壓測量應(yīng)主要考慮患者的夜間活動，有條件者應(yīng)在晚餐前測量，若不可行，則建議在睡覺以及沐浴前測量。如患者晚上需服用降壓藥物，則建議在服藥前測量血壓。此外，部分指南建議丟棄第1天的血壓測量值，因為其明顯高于后續(xù)血壓值。然而，目前的研究證據(jù)顯示第1天的血壓測量值對于心血管風(fēng)險預(yù)測效能影響不大，對診斷準(zhǔn)確性也無顯著影響，特別是當(dāng)進(jìn)行了7d血壓測量時［72?73］。有研究顯示為期3d的血壓測量中，血壓通常在周末最低，在周一最高，尤其是在工作的人群中［74］。臨床問題7 高血壓患者推薦哪些非藥物干預(yù)措施？推薦意見?建議所有高血壓患者均進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括飲食干預(yù)、運動干預(yù)、減壓干預(yù)、減重干預(yù)、戒煙限酒和綜合生活方式干預(yù)（2B）。推薦意見說明所有高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，非藥物干預(yù)措施是其治療的基石。非藥物干預(yù)在降低血壓方面的效果已得到研究證實及國內(nèi)外高血壓指南的推薦［3?4，75?79］，干預(yù)方式包括飲食、運動、減壓、減重、戒煙限酒和綜合生活方式干預(yù)，詳見表3。表3高血壓患者的非藥物干預(yù)措施系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與保持平常生活方式不變相比，SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg及血壓≥140/90mmHg的患者，采用控制高血壓的飲食方法（dietaryapproachestostophypertension，DASH）、有氧運動、等距訓(xùn)練、低鈉高鉀鹽、限鹽、呼吸控制和冥想均可降低SBP和DBP，其中DASH飲食較其他非藥物干預(yù)措施更優(yōu)［SBP：WMD=6.97mmHg，95%CI4.50~9.47mmHg；DBP：WMD=3.54mmHg，95%CI1.80~5.28mmHg］。瑜伽、抗阻力量練習(xí)、限制飲酒和漸進(jìn)式肌肉放松也有一定降壓作用。在超重和肥胖者中，低熱量飲食（SBP：WMD=6.50mmHg，95%CI2.78~10.17mmHg；DBP：WMD=4.56mmHg，95%CI2.22~6.89mmHg）和低熱量飲食聯(lián)合運動（SBP：WMD=4.12mmHg，95%CI1.22~7.03mmHg；DBP：WMD=3.35mmHg，95%CI1.41~5.32mmHg）的降壓效果均優(yōu)于單純運動［75］。綜合生活方式干預(yù)作為一種聯(lián)合干預(yù)措施，在降低SBP和DBP方面也有較好的效果［75?76］。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，與常規(guī)組相比，健康飲食+體育運動組合降低血壓效果最好（SBP=-9.88mmHg，95%CI-13.32~-6.44mmHg；DBP=-6.28mmHg，95%CI-8.78~-3.78mmHg）；其次為健康飲食+體育運動+戒煙+限酒組合（SBP=-6.58mmHg，95%CI-10.46~-2.70mmHg；DBP=-4.09mmHg，95%CI-7.13~-1.05mmHg）［76］。臨床問題8是否推薦中國高血壓患者應(yīng)用添加25%氯化鉀的低鈉鹽替代99%氯化鈉的普通食鹽？推薦意見?推薦中國高血壓患者應(yīng)用低鈉鹽替代普通食鹽（1B）。?推薦鈉攝入量減少至2000mg/d（約5g氯化鈉）以下（1B）。?建議鉀攝入目標(biāo)為3500~4700mg/d（2B）。推薦意見說明鈉攝入過多及鉀攝入不足是高血壓發(fā)病的重要危險因素之一，適度減少鈉攝入及增加鉀攝入可有效降低血壓［80?82］。我國居民膳食鈉攝入水平較高，平均膳食鈉鹽攝入量約為10.5g/d［83］，為防治高血壓，推薦鈉的攝入量應(yīng)減少至2000mg/d（約5g氯化鈉）以下［84］。在我國傳統(tǒng)的飲食模式中，約3/4的鈉鹽攝入來自家庭烹飪用鹽［85］，減少家庭烹飪用鹽中鈉含量是降壓治療的重要策略?；谥袊巳旱腟SaSS研究結(jié)果顯示，與普通食鹽（100%氯化鈉）相比，低鈉替代鹽（約75%氯化鈉和25%氯化鉀）飲食組卒中風(fēng)險發(fā)生降低14%（RR=0.86，95%CI0.77~0.96），主要心血管風(fēng)險降低13%（RR=0.87，95%CI0.80~0.94），全因死亡風(fēng)險降低12%（RR=0.88，95%CI0.82~0.95）［86］?；谥袊夏耆说腄ECIDE?salt研究結(jié)果顯示，替代鹽飲食可使老年人SBP降低7.1（95%CI-10.5~-3.8）mmHg，并且顯著降低心血管事件風(fēng)險（HR=0.60，95%CI0.38~0.96）［87］。由于低鈉富鉀的替代鹽有導(dǎo)致高鉀血癥的風(fēng)險，在推薦上述低鈉鹽替代普通食鹽方案時，需要評估患者腎功能及臨床用藥情況，輕度腎功能不全者及應(yīng)用升高血鉀藥物時應(yīng)定期監(jiān)測血鉀水平，慢性腎臟疾?。╟hronickidneydisease，CKD）3期及以上者避免使用低鈉富鉀的替代鹽。研究顯示鉀攝入量為90~120mmol/d（約3500~4700mg/d）時，SBP降低7.16（95%CI-1.91~-12.41）mmHg［88］。鉀攝入量與卒中風(fēng)險相關(guān)，與其他劑量組相比，鉀攝入量為90mmol/d（約3500mg/d）時卒中發(fā)生風(fēng)險最低（RR=0.78，95%CI0.70~0.86）［89］。我國居民膳食鉀攝入水平較低，建議增加鉀攝入量，目標(biāo)為3500~4700mg/d，最好通過富含鉀的食物補充，包括新鮮水果和蔬菜、低脂乳制品、堅果和豆制品。研究顯示，與單獨測量尿鈉或鉀排泄相比，尿鈉/鉀比值與血壓的關(guān)系更為密切，尿鈉/鉀比值降低與成人血壓下降相關(guān)［90］。有研究表明尿鈉/鉀比值降低與心血管病及卒中風(fēng)險降低相關(guān)［91］，故可作為評估高血壓風(fēng)險和治療效果的參考指標(biāo)之一。臨床問題9 高血壓患者推薦哪些運動（包括運動形式、時間、頻率）？推薦意見?推薦SBP<160mmHg和DBP<100mmHg的高血壓患者，每周進(jìn)行5~7d、每次30~60min的中等或高強度有氧運動，且每周進(jìn)行2~3次抗阻力量練習(xí)（1B）。?由于身體原因無法完成上述推薦量的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)自身情況盡可能地增加各種力所能及的身體活動（1B）。推薦意見說明規(guī)律鍛煉或身體活動的增加有利于控制血壓，降低心血管死亡風(fēng)險［92］。2021年AHA科學(xué)聲明［93］及2020年歐洲心臟病學(xué)會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）運動心臟病學(xué)和心血管疾病患者的體育鍛煉指南［94］均將體育運動作為高血壓患者一級預(yù)防的重要手段，并推薦高血壓人群每周進(jìn)行5~7d、每次至少30min的中等或高強度的有氧運動，且每周至少進(jìn)行2~3次抗阻力量練習(xí)。系統(tǒng)綜述表明有氧運動聯(lián)合抗阻力量練習(xí)可使SBP降低得更為理想，每次運動時間控制在30~45min最佳，運動頻次每周3~5d更為合適，且在低強度、中等強度和高強度運動中，中等強度運動降壓效果最好［95］。比較高強度間歇訓(xùn)練（high?intensityintervaltraining，HIIT）和中等強度間歇訓(xùn)練（moderate?intensitycontinuoustraining，MICT）對高血壓患者血壓影響的研究發(fā)現(xiàn)，HIIT和MICT均能降低成年高血壓患者SBP，且HIIT降低DBP的幅度更大［96］。此外，相對于不運動的群體，所有的運動類型都有益心理健康，同時團(tuán)體類運動、騎車、有氧健身操更利于減輕心理負(fù)擔(dān)［97］。參與騎車、游泳、網(wǎng)拍類運動和有氧運動與全因死亡率下降顯著相關(guān)，游泳、網(wǎng)拍類運動和有氧運動與心血管病死亡率下降顯著相關(guān)，其中參與網(wǎng)拍類運動可使全因死亡風(fēng)險下降47%（HR=0.53，95%CI0.40~0.69），被認(rèn)為是性價比最高的運動類型［98］。為保障高血壓患者運動的安全性，臨床醫(yī)師在向高血壓患者推薦運動干預(yù)措施時，首先需對其進(jìn)行全面評估和分類，明確其運動禁忌，按照循序漸進(jìn)原則逐步增加運動強度和運動量。對血壓控制良好的高血壓患者推薦進(jìn)行中等即40%~59%心率儲備（heartratereserve，HRR）或高強度即60%~75%HRR的有氧運動［HRR法計算運動靶心率：如運動強度擬為70%，運動靶心率=（最大心率-靜息心率）×70%+靜息心率［99］］；對于血壓未得到有效控制或有嚴(yán)重靶器官損害或心血管臨床合并癥的患者，則不推薦進(jìn)行高強度有氧運動和抗阻力量練習(xí)，可引導(dǎo)其根據(jù)自身情況盡可能增加力所能及的身體活動。運動項目可選擇騎車、游泳、健步走、跑步、羽毛球、乒乓球、健身操、團(tuán)體類運動等有氧運動項目，以及啞鈴、小沙袋和彈力帶等抗阻力量練習(xí)，需注意避免低頭和憋氣的動作。臨床問題10對于肥胖的高血壓患者，綜合生活方式干預(yù)控制體重效果不佳時是否更為積極地推薦藥物或手術(shù)減重？推薦意見?年齡18~65歲、體重指數(shù)（BMI）≥28.0kg/m2的高血壓患者，經(jīng)綜合生活方式干預(yù)體重控制不佳時可考慮應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實獲益的藥物控制體（2B）。?年齡18~65歲、BMI≥35.0kg/m2的高血壓患者，經(jīng)非手術(shù)方式干預(yù)體重控制不佳時可考慮代謝手術(shù)治療（2B）。推薦意見說明超重和肥胖是高血壓患病的重要危險因素，可顯著增加全球人群全因死亡的風(fēng)險［100］。建議超重或肥胖的高血壓患者減重，將BMI控制在18.5~23.9kg/m2［101］。傳統(tǒng)減重藥物（奧利司他、芬特明等）可減輕高血壓患者的體重并降低血壓，但藥物不良反應(yīng)較多［102?103］。近年來美國食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)新型減肥藥利拉魯肽和司美格魯肽用于肥胖或超重成人的體重管理，兩種藥物不僅對肥胖有很好的治療效果，并且安全性良好，有研究證實司美格魯肽比利拉魯肽減重效果更佳，為超重或肥胖的高血壓患者提供了新的選擇［104?108］。對于重度肥胖患者，手術(shù)治療是維持長期體重穩(wěn)定、減少合并癥和改善生活質(zhì)量的有效手段。有研究表明代謝手術(shù)能有效降低SBP（WMD=-3.937mmHg，95%CI-6.000~-1.875mmHg）和DBP（WMD=-2.690mmHg，95%CI-3.994~-1.385mmHg），并能更好地改善代謝綜合征［109］。鑒于減重藥物的不良反應(yīng)及代謝手術(shù)的并發(fā)癥，高血壓合并肥胖患者減重策略應(yīng)首先采用綜合生活方式干預(yù)，包括健康教育、飲食控制、增加運動和行為干預(yù)，上述干預(yù)措施效果不佳時，可考慮應(yīng)用藥物或手術(shù)減重。BMI≥35.0kg/m2的高血壓患者在非手術(shù)方式體重控制不佳時，結(jié)合患者意愿可考慮代謝手術(shù)治療［110?112］。臨床問題11 如何根據(jù)心血管危險分層確定高血壓患者啟動降壓治療的時機？推薦意見?推薦心血管危險分層為高危的患者立即啟動降壓藥物治療，包括如下3種情況：（1）SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，推薦立即啟動降壓藥物治療（1B）；（2）SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴臨床合并癥，推薦啟動降壓藥物治療（1B）；（3）SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴靶器官損害（GPS）或≥3個心血管危險因素，可以啟動降壓藥物治療（2C）。?心血管危險分層為非高危即SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的患者，伴0~2個心血管危險因素，可進(jìn)行3~6個月的生活方式干預(yù)，若SBP仍≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，可考慮啟動降壓藥物治療（2C）。推薦意見說明對于SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，無論一級還是二級預(yù)防，及時啟動降壓藥物治療，均能帶來顯著的心血管事件和死亡風(fēng)險的降低［22，113］。心血管風(fēng)險評估不應(yīng)成為所有高血壓患者藥物治療決策的前提條件。對SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者，可在啟動藥物治療的同時或之后，再進(jìn)行心血管風(fēng)險評估，以免延誤治療時機。對于SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg的患者，無論是否合并心血管臨床合并癥，積極降壓均能顯著降低心血管事件和死亡風(fēng)險［22］，死亡風(fēng)險降低程度與血壓下降幅度相關(guān)［114］，且積極降壓帶來的心血管相對風(fēng)險下降幅度在基線已有心血管病患者中也一直存在，甚至體現(xiàn)在基線SBP<130mmHg的患者中。對于高血壓伴糖尿病的患者，降壓藥物治療獲益證據(jù)在各類系統(tǒng)評價中不完全一致［115?117］。既往糖尿病降壓靶目標(biāo)的RCT（ACCORD研究）結(jié)果顯示，雖然與常規(guī)降壓相比，積極降壓的主要心血管終點事件獲益差異未見統(tǒng)計學(xué)意義（HR=0.88，95%CI0.73~1.06），但次要終點卒中發(fā)生風(fēng)險下降了41%［115］。SPRINT研究［116］和STEP研究［117］結(jié)果均顯示了積極降壓治療降低心血管事件風(fēng)險的顯著效果（前者未納入糖尿病患者，后者糖尿病患者近20%）。由于降壓治療的絕對獲益與患者基線心血管風(fēng)險水平相關(guān)，考慮到伴糖尿病的高血壓患者基線心血管風(fēng)險較高，積極降壓至<130/80mmHg更為合理。SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴靶器官損害者屬于高危心血管風(fēng)險患者，積極控制血壓，有利于預(yù)防靶器官損害進(jìn)展。而伴≥3個心血管危險因素者是否啟動降壓藥物治療，目前尚無基于我國人群的高質(zhì)量證據(jù)，但SPRINT研究結(jié)果顯示，與常規(guī)降壓相比，SBP130~180mmHg伴心血管風(fēng)險增加的患者積極降壓可使心血管事件風(fēng)險進(jìn)一步下降25%［116］。另一項強化降壓獲益的STEP研究在60~80歲的老年高血壓患者中，也得到了類似結(jié)論［117］。但臨床實踐中針對個體患者的降壓治療決策仍需結(jié)合臨床具體情況而定。雖然生活方式干預(yù)對SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴10年ASCVD風(fēng)險<10%的低危患者的血壓控制有一定作用，但飲食、運動干預(yù)等很難長期維持在穩(wěn)定的目標(biāo)。同時考慮到SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg者，心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著高于血壓<130/80mmHg者［118?120］，而采用藥物治療能有效延緩此類患者進(jìn)展至更高血壓水平［121?123］。因此，本指南提出對于SBP130~139mmHg和/或DBP80~89mmHg伴0~2個心血管危險因素的患者，如生活方式干預(yù)3~6個月后血壓仍≥130/80mmHg，可考慮啟動降壓藥物治療。需要指出，對于DBP80~89mmHg的患者降壓藥物啟動時機的推薦缺少直接證據(jù)，僅在BPLTTC研究中發(fā)現(xiàn)，DBP每下降3mmHg，不同年齡段的高血壓患者主要不良心血管事件（majoradversecardiacevent，MACE）發(fā)生風(fēng)險均降低且幅度相似［25］。臨床問題12 不同高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值應(yīng)如何設(shè)定？臨床問題12?1 無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg（2C）。推薦意見說明BPLTTC系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，無論既往是否患有心血管病，SBP每降低5mmHg可使MACE風(fēng)險降低10%（HR=0.90，95%CI0.88~0.92），MACE包括致死性或非致死性卒中、致死性或非致死性心肌梗死或缺血性心臟病，以及致死性或需要住院的心力衰竭（心衰）［22］。與血壓控制在<140/90mmHg相比，血壓控制在<130/80mmHg可以降低高血壓患者左心室肥厚（OR=0.63，95%CI0.43~0.91）［124］和腦出血（HR=0.37，95%CI0.15~0.95）［125］的發(fā)生風(fēng)險。SPRINT研究結(jié)果顯示，與SBP控制在<140mmHg相比，SBP控制在<120mmHg可使高血壓患者平均生存時間獲益6個月到3年［126］。但該研究也顯示，SBP的目標(biāo)值<120mmHg會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)事件風(fēng)險升高，包括低血壓（HR=1.67，P=0.001）、暈厥（HR=1.33，P=0.05）、電解質(zhì)異常（HR=1.35，P=0.02）、急性腎功能損傷或急性腎功能衰竭（HR=1.66，P<0.001）等［116］。近期我國一項33995人的開放整群RCT提示，在社區(qū)以130/80mmHg為目標(biāo)的降壓方案是可行的，且可達(dá)到較高的控制率，在控制率達(dá)到57%的情況下，如將低血壓和住院次數(shù)及心腦血管事件等共同計入不良反應(yīng)，強化降壓不會引起總體不良反應(yīng)增加［127］。此外，一項網(wǎng)狀薈萃分析結(jié)果顯示，綜合考慮療效和安全性，<130mmHg是最佳的SBP控制目標(biāo)［128］。綜上，建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。需要注意的是，臨床醫(yī)師在給每位高血壓患者制定具體降壓策略時，應(yīng)考慮強化降壓可能導(dǎo)致低血壓、暈厥、電解質(zhì)異常及急性腎損傷或衰竭等嚴(yán)重不良事件。臨床問題12?2高血壓合并房顫患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?對于高血壓合并房顫的患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg（2C）。推薦意見說明高血壓是房顫常見的獨立危險因素，占房顫病因的20%以上［129］。近年多項研究提示，高血壓合并房顫患者進(jìn)行強化降壓治療可獲益更多。ADVANCE研究的事后分析表明，強化降壓治療能夠顯著減少患有糖尿病的房顫患者的全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心衰住院等事件的發(fā)生風(fēng)險［130］。此外，一項納入22項RCT包括188570例受試者個體數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評價表明，SBP每降低5mmHg，MACE風(fēng)險降低9%（房顫和非房顫患者從強化降壓中的獲益是相同的，合并房顫者：HR=0.91，95%CI0.83~1.00；無房顫者：HR=0.91，95%CI0.88~0.93），但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［32］。觀察性研究一致顯示，血壓控制在<130/80mmHg的房顫患者發(fā)生MACE和癡呆的風(fēng)險顯著低于血壓≥130/80mmHg的患者［131?132］。此外，較高的血壓（SBP≥136mmHg）是房顫患者發(fā)生血栓栓塞和大出血的獨立危險因素［133］。因此，對于高血壓合并房顫的患者，將血壓控制目標(biāo)設(shè)定為<130/80mmHg是合理的，但目前仍缺乏大規(guī)模RCT的支持。臨床上仍需考慮患者年齡、基礎(chǔ)疾病、耐受性等多方面因素，將高血壓合并房顫患者的血壓控制在合理范圍。臨床問題12?3 高血壓合并冠心病患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?對于高血壓合并冠心病患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg（2B）。推薦意見說明高血壓是冠心病的重要危險因素，對于高血壓合并冠心病患者，良好的血壓控制可減少心腦血管疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險。2017年ACC/AHA高血壓指南［3］和2018年ESC和歐洲高血壓學(xué)會（EuropeanSocietyofHypertension，ESH）高血壓指南［4］推薦高血壓合并冠心病患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，而國內(nèi)指南［134］推薦<140/90mmHg作為高血壓合并冠心病患者的降壓目標(biāo)，如能耐受可降至<130/80mmHg，但應(yīng)注意DBP不宜降得過低。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，SBP每降低10mmHg可顯著降低高血壓患者冠心病（RR=0.83，95%CI0.78~0.88）、MACE（RR=0.80，95%CI0.77~0.83）和全因死亡（RR=0.87，95%CI0.84~0.91）風(fēng)險［114］；相比于平均SBP降低至130~134mmHg，平均SBP降低至120~124mmHg可降低MACE（HR=0.71，95%CI0.60~0.83）和全因死亡風(fēng)險（HR=0.73，95%CI0.58~0.93）［135］。因而，本指南建議高血壓合并冠心病患者的血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg。目前高血壓合并冠心病患者血壓控制下限的臨床研究限于觀察性研究，缺乏RCT，且相關(guān)研究的結(jié)果存在矛盾［136?137］，尚無共識，故本指南未對血壓控制的下限值作出推薦。需要注意的是，臨床上對于高血壓合并冠心病同時合并心衰或衰弱、老年人群血壓控制目標(biāo)值需根據(jù)患者的具體情況及耐受性綜合考慮，切不可強制降壓至130/80mmHg以下。臨床問題12?4 高血壓合并心衰患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?建議高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低以及射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg（2B）。推薦意見說明高血壓是導(dǎo)致心衰的重要病因，對于高血壓合并心衰患者，控制血壓是改善心血管預(yù)后的重要措施。關(guān)于高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的血壓控制，目前多數(shù)指南建議血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg［3，51，135，138］。而高血壓合并射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（heartfailurewithpreservedejectionfraction，HFpEF）患者的血壓控制目標(biāo)目前指南推薦意見較少，相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也較為缺乏。2016年Lancet發(fā)表的一項系統(tǒng)評價顯示，SBP每降低10mmHg可顯著降低高血壓患者心衰（RR=0.72，95%CI0.67~0.88）、MACE（RR=0.80，95%CI0.77~0.83）和全因死亡（RR=0.87，95%CI0.84~0.91）風(fēng)險［114］。2019年發(fā)表的一項系統(tǒng)評價表明，SBP≤140mmHg與心衰風(fēng)險顯著降低相關(guān)，尤其是對無糖尿病及≥65歲的患者［139］。2019年發(fā)表的一項薈萃分析顯示，干預(yù)組（SBP=134.7~130.2mmHg）較對照組（SBP=134.4~133.3mmHg）心衰住院率低（RR=0.89，95%CI0.82~0.97）［140］，提示SBP降低3mmHg達(dá)到130mmHg可能與HFpEF患者心衰住院率下降有關(guān)。為改善高血壓合并心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后及降低心血管事件風(fēng)險，本指南對高血壓合并心衰患者（包括HFrEF和HFpEF）建議的血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。但目前尚不清楚心衰患者的血壓下限值，如血壓控制過低，可能會影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。臨床上需根據(jù)患者的狀態(tài)和耐受情況個體化調(diào)整血壓水平。臨床問題12?5 高血壓合并糖尿病患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?對于高血壓合并糖尿病患者，建議血壓控制目標(biāo)值為SBP<130mmHg（2C）和DBP<80mmHg（GPS）。推薦意見說明高血壓合并糖尿病會對心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重威脅，增加心肌梗死、卒中及全因死亡風(fēng)險，還極大地增加了心衰、腎臟疾病及微血管事件的風(fēng)險［141］。降壓治療作為高血壓合并糖尿病患者重要的治療措施，可以降低心肌梗死、心衰及微血管病變的風(fēng)險［142?143］。ASCVD風(fēng)險評估被引入設(shè)定個體化降壓靶目標(biāo)［142?143］。2022年美國糖尿病學(xué)會的糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中建議在能夠安全達(dá)標(biāo)的前提下，心血管風(fēng)險較高（患有ASCVD或10年ASCVD風(fēng)險≥10%）的糖尿病合并高血壓患者可將血壓降至<130/80mmHg［142］?？焖傧到y(tǒng)評價結(jié)果顯示，在糖尿病合并SBP升高的成人中，強化降壓目標(biāo)SBP<120~140mmHg可降低糖尿病相關(guān)死亡（RR=0.68，95%CI50~0.92）、致死性卒中（RR=0.41，95%CI0.20~0.84）及非致死性卒中（RR=0.60，95%CI0.43~0.83）風(fēng)險，糖尿病合并DBP升高（≥90mmHg）的患者強化降壓治療（DBP≤80mmHg比DBP80~90mmHg）可減少MACE發(fā)生風(fēng)險［144］。2個RCT的事后分析顯示，SBP介于130~180mmHg的2型糖尿病患者，強化降壓治療（目標(biāo)為SBP<120mmHg）可降低主要復(fù)合終點（包括不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、急性心衰、卒中、心血管死亡）風(fēng)險（HR=0.82，95%CI0.73~0.93）［145］。高血壓合并糖尿病患者的DBP降壓靶目標(biāo)，結(jié)合目前證據(jù)，參考現(xiàn)有國內(nèi)外指南推薦意見［3?5，47，51，134，146］，本指南建議高血壓合并糖尿病患者DBP<80mmHg。臨床醫(yī)師應(yīng)注意對高血壓合并糖尿病患者進(jìn)行危險因素綜合管理以降低ASCVD風(fēng)險，包括控制血壓、血糖、降脂治療以及抗血栓治療等。同時，應(yīng)充分考慮降壓治療的潛在不良反應(yīng)（低血壓、暈厥、跌倒等），對年齡較大、衰弱的患者，需要考慮重要靶器官的血流灌注，可能需要適當(dāng)上調(diào)血壓目標(biāo)值，以改善生活質(zhì)量［142］。對于糖尿病合并冠心病，尤其是近期發(fā)生過急性冠狀動脈綜合征的患者，血壓控制目標(biāo)值也需要適當(dāng)上調(diào)［147］。臨床問題12?6 老年高血壓患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?對于65~79歲的高血壓患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg（2B）。?對于≥80歲的高血壓患者，建議首先將SBP降至<140mmHg，如能耐受可降至<130mmHg（GPS）。推薦意見說明老年人群高血壓患病率超過50%［148］。長期以來，老年高血壓患者的最佳血壓控制目標(biāo)一直存在很大爭議［4，51，149］。近年來，越來越多的研究證據(jù)提示老年人強化降壓治療可能獲益更多。SPRINT研究對年齡<75歲和≥75歲的患者進(jìn)行亞組分析顯示，兩亞組強化降壓治療后復(fù)合終點事件發(fā)生風(fēng)險分別降低20%和37%，高齡組獲益更為顯著［116］。2021年BPLTTC系統(tǒng)評價對51項RCT（包括358707例受試者）進(jìn)行匯總，按基線年齡將受試者分為<55歲、55~64歲、65~74歲、75~84歲、≥85歲5組，結(jié)果顯示SBP每降低5mmHg，前4個年齡組MACE（包括致死及非致死性卒中、致死及非致死性心肌梗死和缺血性心臟病、因心衰死亡或住院）發(fā)生風(fēng)險分別降低18%、9%、9%和9%（HR=0.82，95%CI0.76~0.88；HR=0.91，95%CI0.88~0.95；HR=0.91，95%CI0.88~0.95；HR=0.91，95%CI0.87~0.96），且DBP每降低3mmHg也可觀察到類似比例的MACE風(fēng)險降低［25］。以我國人群為基礎(chǔ)的STEP研究再次為老年人強化降壓治療提供了更有力的臨床證據(jù)［117］，對年齡60~80歲的老年高血壓患者，與標(biāo)準(zhǔn)降壓組（SBP控制目標(biāo)130~150mmHg）相比，強化降壓組（SBP控制目標(biāo)110~130mmHg）MACE（包括出血性及缺血性卒中、急性冠狀動脈綜合征、急性失代償性心衰、冠狀動脈血運重建、房顫或心血管病導(dǎo)致死亡的復(fù)合終點）發(fā)生風(fēng)險較低（HR=0.74，95%CI0.60~0.92）；安全性方面，除低血壓外（2.6%比3.4%，P=0.03），其他不良反應(yīng)（包括頭暈、頭痛、暈厥、骨折、血管性水腫、咳嗽和蕁麻疹等）發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然SPRINT研究［116］與STEP研究［117］均未將低血壓相關(guān)不良事件作為主要觀察指標(biāo)，但其所設(shè)定的主要復(fù)合終點事件既包括高血壓相關(guān)不良事件，也包括低血壓所致的不利影響。對于≥80歲的高齡老年人，缺乏針對其降壓目標(biāo)值的研究，推薦意見基于現(xiàn)有指南和專家意見得出。對于高齡且一般狀況較差、合并認(rèn)知功能障礙、衰弱以及預(yù)期壽命有限的高血壓患者，應(yīng)根據(jù)具體情況采取個體化的血壓控制目標(biāo)值［150］。此外，老年患者降壓藥物治療過程中需加強不良反應(yīng)與耐受性監(jiān)測，必要時降低治療強度［3］。臨床問題12?7 高血壓合并急性出血性卒中患者血壓控制目標(biāo)值如何推薦？推薦意見?對于高血壓合并急性出血性卒中患者，建議急性期進(jìn)行降壓治療并將SBP控制在130~140mmHg（2C）。推薦意見說明高血壓合并腦出血的患者急性期需降壓治療，并將血壓控制在一定范圍內(nèi)。當(dāng)前國內(nèi)外高血壓及卒中指南對于出血性卒中急性期降壓目標(biāo)的推薦結(jié)果存在爭議。2019英國NICE指南認(rèn)為腦出血急性期將SBP控制在130~140mmHg是安全的，但功能結(jié)局是否有改善需進(jìn)一步驗證［151］，2018年ESC/ESH高血壓指南則不建議SBP<220mmHg的腦出血患者急性期立即降壓，只有SBP≥220mmHg的患者才可考慮通過靜脈輸液將SBP小心降至180mmHg以下［4］。各指南推薦意見不同可能與證據(jù)來源不同有關(guān)，其中入院SBP>220mmHg患者臨床一般默認(rèn)需要嚴(yán)格控制血壓，所以較少納入研究，這部分患者降壓治療的安全性及有效性尚無明確證據(jù)。而近期的系統(tǒng)評價和重要RCT，均支持高血壓合并腦出血的患者急性期需要降壓治療，但須將血壓控制在一定范圍內(nèi)。一項2022年系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，相較于安慰劑，強化降壓（目標(biāo)SBP<140mmHg）對腦出血患者改良Rankin評分（modifiedRankinscale，mRS）的分布無影響（調(diào)整后OR=0.97，95%CI0.88~1.06，P=0.50），兩組死亡率之間也無差異（調(diào)整后OR=1.01，95%CI0.85~1.20，P=0.91），但強化降壓降低了血腫增長風(fēng)險（absolutedifference=-1.10，95%CI-2.22~0.01，P=0.05）［152］。對ATACH2研究的二次分析發(fā)現(xiàn)，SBP目標(biāo)值低于130mmHg時心腎不良事件發(fā)生率增加［153］，故結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，認(rèn)為130~140mmHg可能是腦出血急性期SBP的合理控制范圍，但更確切的血壓目標(biāo)值仍需更多RCT加以證實。臨床上，腦出血患者急性期降壓治療，應(yīng)密切關(guān)注患者高血壓病史長短、基礎(chǔ)血壓值、顱內(nèi)壓升高情況及入院時的血壓情況，在排除降壓禁忌證后選擇合適藥物謹(jǐn)慎降壓治療，降壓過程中密切監(jiān)測患者血壓，同時關(guān)注患者生命體征，避免因血壓變異過大造成患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化。臨床問題12?8高血壓合并急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者血壓超過多少需要啟動降壓治療？推薦意見?對于未進(jìn)行靜脈溶栓及血管內(nèi)治療（endovasculartreatment，EVT）的AIS患者，建議SBP≥220mmHg和/或DBP≥120mmHg啟動降壓治療（2C）。?對于擬進(jìn)行靜脈溶栓及EVT的AIS患者，建議在治療前控制血壓≤185/110mmHg（2C）。推薦意見說明AIS患者急性期血壓控制策略目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。AIS患者常合并高血壓，且高血壓與早期卒中復(fù)發(fā)等不良結(jié)局相關(guān)［154］。既往研究表明血壓和AIS的預(yù)后呈U形曲線［155］，血壓過低和過高均會導(dǎo)致預(yù)后不良，也有研究發(fā)現(xiàn)血壓變異性大同樣會導(dǎo)致預(yù)后不良，說明AIS急性期血壓過高時可能需要適度的降壓治療。一項納入基線血壓<220/120mmHg患者的RCT并未顯示降壓治療與安慰劑治療的預(yù)后存在差異［156］，而在既往研究中血壓≥220/120mmHg的患者被認(rèn)為已超過腦血流調(diào)節(jié)上限，在臨床中默認(rèn)需要降壓治療，故部分指南指出血壓≥220/120mmHg時才建議進(jìn)行降壓治療［4，157］。有薈萃分析結(jié)果顯示發(fā)病72h內(nèi)進(jìn)行降壓治療不能改善預(yù)后（90dmRS：OR=1.01，95%CI0.94~1.08，P=0.75）、不能降低死亡風(fēng)險（OR=1.03，95%CI0.92~1.15，P=0.59）［158］，故當(dāng)前高血壓合并AIS患者降壓治療的安全性、有效性及合理目標(biāo)值并無明確依據(jù)。在當(dāng)前研究與臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，當(dāng)AIS患者未進(jìn)行靜脈溶栓及EVT時，建議SBP≥220mmHg和/或DBP≥120mmHg啟動降壓治療。血壓對預(yù)后的影響還與血管再通狀態(tài)有關(guān)［159］，AIS患者溶栓前需進(jìn)行血壓控制的觀點目前較為一致，但目標(biāo)值缺乏證據(jù)支持。有薈萃分析結(jié)果顯示基線SBP每升高10mmHg，溶栓后結(jié)局良好的幾率降低7%（OR=0.93，95%CI0.91~0.94），且基線SBP每升高10mmHg，顱內(nèi)出血風(fēng)險增加12%（OR=1.12，95%CI1.08~1.16）［160］。由于既往多項重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（r?tPA）溶栓RCT排除了SBP>185mmHg或DBP>110mmHg的患者，因此部分指南建議血壓控制在185/110mmHg以下進(jìn)行溶栓治療，但也有研究顯示溶栓前血壓（<185/110mmHg時）與預(yù)后無關(guān)［161］，提示按照當(dāng)前指南將溶栓前血壓控制在185/110mmHg以下可能是安全的，并未增加不良預(yù)后風(fēng)險，但確切的降壓目標(biāo)值仍需要更多研究支持。既往有研究顯示在接受EVT的AIS患者中，較高的入院血壓與較低的再灌注成功率和較差的臨床結(jié)果相關(guān)［162］，提示再灌注治療前進(jìn)行血壓控制可能降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)前指南［157］與共識指出多項血管內(nèi)取栓的RCT［163?168］都排除了血壓>185/110mmHg的患者，在更明確的研究結(jié)果發(fā)表之前，采用≤185/110mmHg作為EVT前的血壓控制目標(biāo)值可能是合理的。關(guān)于已行靜脈溶栓及EVT的急性卒中患者的血壓目標(biāo)值，目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且這部分患者均于神經(jīng)科就診，本指南暫不給出推薦意見。對于AIS患者急性期降壓的益處和目標(biāo)值目前尚缺乏明確指導(dǎo)依據(jù)，但結(jié)合當(dāng)前證據(jù)可以推斷過高的基線血壓和血壓變異過大均可能造成預(yù)后不良，臨床上應(yīng)根據(jù)患者個體情況與再灌注狀態(tài)制定謹(jǐn)慎適當(dāng)?shù)难獕汗芾聿呗?，且在AIS患者急性期進(jìn)行連續(xù)的血壓監(jiān)測是十分必要的。臨床問題12?9高血壓合并病情穩(wěn)定的卒中（包括出血性和缺血性卒中）患者血壓控制目標(biāo)值如何推薦？推薦意見?推薦高血壓合并病情穩(wěn)定的卒中患者血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg，以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（1A）。推薦意見說明關(guān)于病情穩(wěn)定的卒中患者血壓控制目標(biāo)值，近5年的高血壓與卒中指南的推薦意見較為一致，均建議既往發(fā)生卒中（包括出血性和缺血性卒中）的高血壓患者血壓控制在<130/80mmHg，以降低卒中復(fù)發(fā)和血管事件的風(fēng)險［3，51，169］。COSSACS［170］與CATIS［171］研究均顯示開始或重新開始抗高血壓藥物治療與改善出院后的血壓控制有關(guān)，故認(rèn)為既往卒中患者控制血壓有一定臨床獲益。關(guān)于SBP目標(biāo)值，近期系統(tǒng)評價的結(jié)果較為一致［172?173］，其中有研究顯示，與SBP130~140mmHg（9.2%，95%CI6.9%~12.1%）和SBP>140mmHg（11.7%，95%CI9.4%~14.3%）相比，SBP<130mmHg的患者卒中復(fù)發(fā)率更低（8.3%，95%CI7.0%~9.8%，P=0.048）；關(guān)于DBP控制目標(biāo)值，與DBP85~90mmHg（12.3%，95%CI7.3%~20.1%）和DBP>90mmHg（19.2%，95%CI14.5%~24.9%）相比，DBP<85mmHg的患者卒中復(fù)發(fā)率更低（11.9%，95%CI9.2%~15.1%，P=0.033）［172］。結(jié)合當(dāng)前指南推薦意見，DBP控制在<80mmHg較被認(rèn)可。綜上，建議病情穩(wěn)定的卒中患者應(yīng)長期進(jìn)行血壓控制，血壓控制在<130/80mmHg可能對降低卒中復(fù)發(fā)有益處。臨床問題12?10CKD非透析患者血壓控制目標(biāo)值是多少？推薦意見?尿蛋白>300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<130/80mmHg，如能耐受SBP可進(jìn)一步降至120mmHg（2B）。?尿蛋白≤300mg/d的CKD非透析患者，建議血壓控制目標(biāo)值為<140/90mmHg，如能耐受，SBP可進(jìn)一步降低至130mmHg（2B）。推薦意見說明我國CKD患病率為10.8%，估算我國有億CKD患者［174］。我國CKD非透析患者高血壓患病率達(dá)67.3%，顯著高于普通人群［175］。高血壓是CKD發(fā)生、發(fā)展的主要危險因素，且顯著增加心血管病和死亡風(fēng)險。既往系統(tǒng)評價顯示，強化降壓治療（血壓<130/80mmHg）可使CKD患者腎臟復(fù)合終點事件［肌酐翻倍、腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate，GFR）降低50%或終末期腎?。╡nd?stagerenaldisease，ESRD）］風(fēng)險降低18%（HR=0.82，95%CI0.68~0.98），ESRD風(fēng)險降低21%（HR=0.79，95%CI0.67~0.93）。亞組分析顯示，在未合并蛋白尿的CKD患者中，強化降壓治療并未改善腎臟結(jié)局，但可降低合并蛋白尿患者的腎衰竭風(fēng)險（RR=0.76，95%CI0.64~0.89）。尿蛋白>300mg/d時，強化降壓治療則可降低CKD患者復(fù)合終點事件（GFR下降50%或<25ml·min-1·1.73m-2、腎衰竭或死亡）風(fēng)險（HR=0.74，95%CI0.56~0.99）［176?177］。SPRINT研究總體人群分析顯示，與SBP<140mmHg組相比，控制SBP<120mmHg組MACE和全因死亡風(fēng)險下降，但有增加急性腎損傷、新發(fā)CKD、低血壓、電解質(zhì)異常等不良事件的風(fēng)險［116，178］；CKD亞組分析并未顯示主要心血管結(jié)局和腎臟結(jié)局獲益［116］。2017年一項針對非糖尿病CKD非透析患者血壓控制目標(biāo)的系統(tǒng)評價顯示，與常規(guī)降壓治療組（血壓<140/90mmHg）相比，強化降壓治療（血壓<130/80mmHg）組的患者GFR年變化率［MD=0.07（ml·min-1·1.73 m-2）/年，95%CI -0.16~0.29（ml·min-1·1.73m-2）/年］、復(fù)合腎臟終點事件肌酐翻倍、GFR降低50%或發(fā)生ESRD，RR=0.99，95%CI0.81~1.21）和全因死亡（RR=0.81，95%CI0.64~1.02）風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義［179］，此外強化降壓治療使頭暈風(fēng)險增加（RR=1.13，95%CI1.05~1.22）。臨床上，建議根據(jù)患者耐受性及臨床特征權(quán)衡風(fēng)險與獲益，為CKD患者制定個體化的血壓控制目標(biāo)值。臨床問題13 高血壓患者是否需要在4周內(nèi)實現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)？推薦意見?建議無臨床合并癥、年齡<65歲的高血壓患者在4周內(nèi)實現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)（2D）。推薦意見說明醫(yī)患調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)師和患者都希望血壓控制盡早達(dá)標(biāo)［180］。一項回顧性研究顯示，隨著血壓診斷?控制時間（D?C時間）延長，高血壓患者總死亡率升高，與D?C時間<30d相比，D?C時間>90d者全因死亡風(fēng)險更高（HR=1.153，95%CI1.018~1.306）［181］。FEVER研究結(jié)果顯示，在1個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)患者的卒中（HR=0.67，95%CI0.52~0.86）、心血管事件（HR=0.61，95%CI0.49~0.75）及全因死亡風(fēng)險（HR=0.55，95%CI0.39~0.78）均顯著低于1個月內(nèi)未達(dá)標(biāo)者［182］，3及6個月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)者的卒中、心血管事件風(fēng)險顯著低于未達(dá)標(biāo)患