糖尿病腎病的臨床

糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病的臨床用藥糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，屬于糖尿病微血管并發(fā)癥。隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸增高，糖尿病腎病的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)已呈逐漸增加趨勢(shì)。在興旺國(guó)家，糖尿病腎病已成為慢性腎臟疾病的首位病因，也正在迅速成為開(kāi)展中國(guó)家慢性病腎臟疾病〔CKD〕的首位原因。大約20%—30%的1型或2型糖尿病患者發(fā)生糖尿病腎病。其中一局部進(jìn)展為終末期腎病。如未進(jìn)行特別干預(yù)，在有持續(xù)性微量白蛋白尿的1型糖1整理ppt尿病患者中約80%的人于10-15年內(nèi)開(kāi)展為臨床腎病，此時(shí)可出現(xiàn)高血壓。一旦臨床腎病發(fā)生，如不進(jìn)行有效干預(yù)，幾年之內(nèi)腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸下降，10年后約50%，20年后約75%以上的患者將開(kāi)展為終末期腎病。2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)在其K/DOQI指南中第一次推出關(guān)于糖尿病和CKD的臨床診斷治療指南，建議把由于糖尿病導(dǎo)致的CKD命名為糖尿病腎臟病以取代目前使用的糖尿病腎病。2整理ppt一、糖尿病腎病的原因在遺傳因素與長(zhǎng)期高血糖等環(huán)境因素相互作用下，腎小球血流量、濾過(guò)率及壓力增加，腎組織缺血、缺氧，蛋白非酶基化、多遠(yuǎn)醇途徑活化及氧化應(yīng)激。這些異常的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致腎小球系膜基質(zhì)及基質(zhì)膜合成增加及腎小球系膜基底膜降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化癥。遺傳因素在糖尿病腎病發(fā)病率中起重要作用，而高血糖是糖尿病發(fā)病的最主要的環(huán)境因素，其他因素對(duì)糖尿病的發(fā)生或開(kāi)展可能起輔助或加速作用。1、高血糖長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，腎組織的一些局部激素或細(xì)胞因子的表達(dá)異?？蓪?dǎo)致腎小球膜基質(zhì)積聚增加及基底增厚。3整理ppt2、高血壓高血壓可加速糖尿病腎病的發(fā)生與開(kāi)展，糖尿病腎病又可產(chǎn)生高血壓。有人認(rèn)為在I型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，那么幾乎肯定發(fā)生糖尿病腎??；在2型糖尿病，如出現(xiàn)高血壓，要排除原發(fā)性高血壓。高血壓發(fā)生后對(duì)糖尿病腎病發(fā)生開(kāi)展起很重要的作用。糖尿病血壓恰當(dāng)控制試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，收縮壓與舒張壓均與糖尿病腎病的開(kāi)展有關(guān)。而嚴(yán)格控制血壓可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)下降。大量研究顯示高血壓能加速2型糖尿病患者腎功能的下降速度，GFR下降速度與未治療的高血壓呈線性相關(guān)。3、其他脂代謝紊亂、蛋白質(zhì)攝入增加及吸煙等均可加速糖尿病腎病的發(fā)生與開(kāi)展。4整理ppt二、糖尿病腎病的分期和診斷1、糖尿病腎病的分期I型糖尿病腎損害分為5期，約5年進(jìn)展一期。2型糖尿病腎損害過(guò)程也與此相似，只不過(guò)2型糖尿病腎病損害進(jìn)展比I型糖尿病快，〔約3-4年進(jìn)展一期〕這可能與2型糖尿病多發(fā)生于中、老年人，腎臟已有退行性變，且多合并高血壓及高血脂癥相關(guān)?！?〕一期：又稱腎小球高慮過(guò)率期。特點(diǎn)為腎臟肥大和腎小球高濾過(guò)增高。表現(xiàn)為腎體積增大，腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量、腎小球毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高；尿微量白蛋白率正常；腎臟組織學(xué)正?；騼H有腎小球肥大；血壓正常。如果及時(shí)控制血糖，高濾過(guò)狀態(tài)可以逆轉(zhuǎn)。5整理ppt〔2〕二期：即正常白蛋白尿期，〔無(wú)病癥期〕，亦稱微量白蛋白尿期。這一期患者可多年無(wú)糖尿病腎病臨床表現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛟黾?；腎小球已有形態(tài)改變，表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加；靜息時(shí)尿白蛋白排泄率正常，運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄率增加，去除誘因后恢復(fù)正常；血壓多正常；局部患者可見(jiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤及滲出。(3)三期：早期糖尿病腎病期，〔微量蛋白尿期〕腎小球?yàn)V過(guò)率大致正常；尿白蛋白排泄率持續(xù)高于正常，多在30-300mg/24h或20—200ug/min之間；腎小球基底終膜增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變及小動(dòng)脈玻璃樣變；這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可局部減少尿微量白蛋白的排除；視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨尿白蛋白排出增加而顯著增加和加重。一般認(rèn)為從三期起，腎臟病變已不可以逆。6整理ppt〔4〕四期;臨床糖尿病腎病期。〔顯型蛋白尿期〕。腎小球?yàn)V過(guò)率下降：尿常規(guī)蛋白定性檢查陽(yáng)性，尿白蛋白>300ug/24h或200ug/min，尿蛋白定量持續(xù)>0.5g/24h,嚴(yán)重者尿蛋白>3.5g/24h,還可以出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫等腎病綜合癥表現(xiàn)及高血壓，血壓多為中度升高，少數(shù)為重度升高。病理表現(xiàn)為腎小球基底膜進(jìn)一步增厚，系膜基底進(jìn)一步增加，出現(xiàn)彌漫性腎小球硬化，還可以伴隨出現(xiàn)灶性腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化；往往伴有糖尿病的其他并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變、神經(jīng)病變的病癥和體征，另外，患者可有不同程度腎功能減退。7整理ppt〔5〕五期：終末期腎病?！材I衰竭期〕。腎小球率過(guò)濾進(jìn)一步下降，<10ml/min；尿蛋白量不減或尿蛋白排泄量因腎小球進(jìn)行性損害而減少；病理表現(xiàn)為晚期腎臟表現(xiàn)，即多數(shù)腎小球硬化和荒廢、多灶性、腎小管萎縮及腎間質(zhì)廣泛纖維化；患者血壓顯著升高，同時(shí)出現(xiàn)低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升高，食欲減退，惡心、嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，患者除有腎衰竭的上述表現(xiàn)外，還同時(shí)存在多種并發(fā)癥，如冠心病、腦血管病、周圍血管病、神經(jīng)病變，此期幾乎100%有不同程度的視網(wǎng)膜病變。8整理ppt糖尿病腎病的診斷1.糖尿病病史〔6-10年以上〕，持續(xù)性微量蛋白尿〔UAER20-200ug/min/30-300mg/24h)，可擬診“早期糖尿病腎病〞。2.如病史長(zhǎng)，尿蛋白陽(yáng)性，或出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征，可考慮“臨床糖尿病腎病〞〔排除其他腎臟疾病，必要時(shí)腎臟穿刺病理檢查〕。3.組織病理檢查假設(shè)見(jiàn)腎小球無(wú)明顯細(xì)胞增生僅系膜基質(zhì)彌漫性增寬及腎小球基底膜增厚，尤其出現(xiàn)Kimmelstielwilson結(jié)節(jié)時(shí)，可確診。4.糖尿病腎病及眼底病變均為糖尿病微血管并發(fā)癥，常同時(shí)出現(xiàn)，因此發(fā)現(xiàn)眼底病變〔尤其是微血管瘤等〕亦可診斷。9整理ppt糖尿病腎病的預(yù)防糖尿病腎病常呈持續(xù)性開(kāi)展，無(wú)特異性治療手段，應(yīng)盡早采取措施。治療原那么：改變飲食及生活習(xí)慣，控制代謝紊亂、高血糖、蛋白尿、高血壓等，保護(hù)腎功能。如下表：監(jiān)測(cè)工程控制標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白<6.5%空腹血糖<6.1mmol/L餐后血糖<8.0mmol/L血壓<130/80(無(wú)腎損害及蛋白尿<1.0g/天〕<125/75(每日蛋白尿>1.0g/天)低密度脂蛋白<2.6mmol/L高密度脂蛋白>1.1mmol/L總膽固醇<4.5mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L體重指數(shù)>28kg/m210整理ppt1.控制高血壓：不管1或2型糖尿病，凡有持續(xù)性蛋白尿，均有高血壓傾向，高血壓可能與腎臟病變所致的一系列病理生理有關(guān)?？刂颇繕?biāo)：無(wú)腎損害及每日蛋白尿<1.0g血壓應(yīng)控制<130/80;每日尿蛋白>1.0g的患者，血壓應(yīng)控制<125/75.糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB〔作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害〕。2.糾正血脂異常：控制目標(biāo)：TC、LDL-C、HDL-C、TG見(jiàn)上表。對(duì)保護(hù)靶器官而言，降低TC及LDL-C尤為重要。11整理ppt3.限制蛋白攝入：低蛋白飲食可降低慢性腎病患者有毒廢物積聚，維持較好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并盡可能改善尿毒癥病癥。限制蛋白質(zhì)的攝入不僅可以降低尿蛋白排泄正常的糖尿病患者的高腎小球?yàn)V過(guò)率，而且可延緩臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者GFR的下降率，減少蛋白尿排出，延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。4、嚴(yán)格控制血糖達(dá)標(biāo)：可有效降卑微蛋白尿和預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和開(kāi)展。從糖尿病確診起應(yīng)積極治療高血糖，而且一定要嚴(yán)格達(dá)標(biāo)：空腹血糖在6.1，餐后血糖在8.0，糖化血紅蛋白在6.5以下。確診患者蛋白攝入每日0.8g/kg，假設(shè)出現(xiàn)GFR下降，可考慮進(jìn)一步降低，如下：0.6g/kg，同時(shí)服用α酮酸-氨基酸制劑，保證每日熱量125～146kj/kg，防止?fàn)I養(yǎng)不良。12整理ppt糖尿病腎病的藥物治療1.降壓藥：糖尿病患者從出現(xiàn)微量蛋白尿起，無(wú)論有無(wú)高血壓應(yīng)服ACEI或ARB〔作用：1.降壓；2.減少尿蛋白；3.延緩腎損害〕。一、ACEI/ARBACEI可作為1型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿首選用藥，假設(shè)不耐受，可選用ARBARB可作為2型糖尿病患者出現(xiàn)微量蛋白尿時(shí)首選藥物。1型糖尿病患者合并微量蛋白尿或蛋白尿時(shí)，如不耐受ACEI可選用ARB13整理ppt盡量選用長(zhǎng)效、雙通道〔腎內(nèi)及腎外〕排泄的藥物藥量從小量開(kāi)始，無(wú)副作用時(shí)逐漸加大，為減少尿白蛋白及延緩腎損害進(jìn)展常用較大劑量〔比降壓量大〕，服藥時(shí)間長(zhǎng)〔數(shù)年〕。觀察副作用如：咳嗽、高血鉀及血清肌酐迅速增高〔>服藥前30%～50%，腎缺血患者多見(jiàn)〕等，必要時(shí)停藥，假設(shè)高血鉀被糾正、腎缺血被解除且肌酐恢復(fù)原有水平后，可重新用藥。雙腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐>265υmol/l患者不易使用。14整理ppt二、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑：其降低尿蛋白方面優(yōu)于二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，因此可考慮和ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用，不建議單獨(dú)使用。假設(shè)糖尿病腎病患者不耐受ACEI/ARB，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。三、利尿劑：可有效降低高血容量性高血壓，可增加ACEI降壓效果，在高血壓較頑固、水腫或腎功能不全時(shí)，多需與ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用〔噻嗪類利尿劑和腎素-血管緊張素-醛固酮阻斷劑在降壓方面比使用一種藥物更有效。15整理ppt四、常用聯(lián)合降壓方案：ACEI+ARB：從不同環(huán)節(jié)阻斷RASS，可降低尿蛋白，延緩GFR下降率，保護(hù)腎功能。ACEI+利尿劑：ACEI可引起高鉀，而噻嗪類利尿劑易引起低鉀，其聯(lián)合即可減少單用的副作用，又可增加降壓效果。ARB+利尿劑：增加了降壓效果，減少單用副作用，保護(hù)腎臟功能。ACEI+鈣離子拮抗劑：聯(lián)合降壓效果好，可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈及入球小動(dòng)脈，降低腎小球灌注同時(shí)，不影響腎小球的血供。ARB+鈣離子拮抗劑：即降壓又降尿蛋白，保護(hù)腎功能。假設(shè)聯(lián)合降壓效果差，可三種同用，或上述兩種+β或α受體阻制劑。16整理ppt糖尿病腎病的降脂治療在調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-達(dá)標(biāo)為次要目標(biāo)，對(duì)重度高甘油三脂血癥〔TG>5.65mmol/l〕，為防止急性胰腺炎，首先應(yīng)積極降低TG。1.他汀類降脂藥：是降低;LDL-C一線用藥，是糖尿病合并血脂異常首先用藥，可顯著降低TC,LDL-C和ApoB，也降低TG水平和輕度升高HDL-C?？蓽p少急性冠脈事件，冠脈介入治療以及其他冠心病的發(fā)生，可減少發(fā)生卒中危險(xiǎn)性。是防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要藥物，常用有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀。17整理ppt貝特類降脂藥物：適用于高甘油三酯血癥、甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥和低HDL-C血癥，能改善糖尿病患者的血脂狀況，防止粥樣硬化的發(fā)生與開(kāi)展，減少主要冠脈事件，當(dāng)糖尿病合并血脂異常如TG>200mg/dl時(shí)，可給予貝特類降脂藥，常用有：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊。煙酸類降脂藥：在降脂藥中，煙酸類升高HDL-C最強(qiáng)，主要用于甘油三酯血癥、低HDL-C血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。煙酸速釋劑不良反響明顯，一般難以耐受，現(xiàn)不多用，其緩釋劑不良反響明顯減少，易耐受，輕中度糖尿病患者可堅(jiān)持使用。18整理ppt膽酸類降脂藥：是降低LDL-C二線用藥，可降低主要冠脈事件和冠心病死亡，常與其他降脂藥混用，以增加降脂作用，常用：考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊。膽固醇吸收抑制劑：對(duì)純合子型家族性高膽固醇血癥有效，適用于不能耐受一線降脂藥的患者，常與他汀類合用，以增強(qiáng)降脂作用，臨床應(yīng)用有：依折麥布。19整理ppt腎功能不全時(shí)糖尿病治療腎功能不全時(shí)，對(duì)應(yīng)用糖尿病治療藥物有一些特殊要求：1.胰島素：腎功能不全時(shí)最好應(yīng)用胰島素控制血糖，應(yīng)選擇短效胰島素或超短效胰島素類似物，因其半衰期短，不易蓄積而發(fā)生低血糖。腎功能不全時(shí)腎小球被破壞，胰島素在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)降解減少，導(dǎo)致血循環(huán)中胰島素半衰期延長(zhǎng)，胰島素而減量，再者，腎功能不全患者可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需要加大胰島素劑量才能控制血糖。因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，具體情況具體對(duì)待。20整理ppt2.口服降糖藥：腎功能不全時(shí)，有些口服降糖藥在體內(nèi)發(fā)生代謝變化，應(yīng)適時(shí)調(diào)整劑量或停藥?；请孱惤堤撬帲褐饕?jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)體內(nèi)藥物蓄積易誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用，但格列酮除外，其代謝產(chǎn)物僅5%經(jīng)腎排泄，輕中度患者仍可用，終未期腎衰患者適當(dāng)減量。格列奈類：經(jīng)腎排泄僅8%，半衰期短，起效快，輕中度腎功能不全時(shí)可用，嚴(yán)重時(shí)禁用。21整理ppt雙胍類：主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)藥物易蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重乳酸中毒，應(yīng)禁用。噻唑烷二酮類：可降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，延緩腎衰竭，輕中度腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。Α-葡萄糖苷酶抑制劑：口服后僅2%吸收入血，主要經(jīng)肝代謝，從腸道排出，對(duì)腎影響較小，腎功能不全時(shí)影響藥物作用，故腎功能不全時(shí)仍可應(yīng)用。22整理ppt腎病綜合癥的治療糖尿病致腎病綜合癥只能對(duì)癥治療，即利尿消腫，且治療困難。常需靜脈滴注膠體液擴(kuò)容，再靜脈注射袢利尿劑〔呋塞米或美他尼等〕才能生效。腎病綜合癥治療時(shí)注意：1.首先低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉代血漿〔706代血漿〕，此分子量膠體即擴(kuò)容又能滲透性利尿。2.要用含葡萄糖而不含氯化鈉的膠體液，以免加重水鈉潴留，不過(guò)此時(shí)必須加適量胰