小兒急救-兒科膿毒癥

小兒急救 兒科膿毒癥【概述】嚴(yán)重感染的患者不斷增加，每1000個人中就有3人患嚴(yán)重感染性疾病。在美國，成人嚴(yán)重感染是第10位的致死原因。嚴(yán)重感染或者感染性休克患者的死亡人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。膿毒癥也是世界范圍內(nèi)造成嬰兒和兒童死亡的最常見原因之-o在發(fā)達(dá)國家，如美國每年有4萬多名嚴(yán)重膿毒癥患兒,分別是嬰兒和兒童死因的第4和第2位。肺炎等嚴(yán)重感染性疾病始終是我國兒童健康的最大威脅。膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）o過去臨床常用的術(shù)語，如敗血癥、菌血癥、毒血癥等，現(xiàn)統(tǒng)一稱膿毒癥（sepsis）o引起感染的病原體可以是細(xì)菌，也可以是病毒、真菌、支原體、立克次體等，其中以細(xì)菌占多數(shù)。兒童膿毒癥最常見的感染部位是肺部和血流感染。＜1歲以血流感染最多見，其次是肺部感染，而＞1歲則是肺部感染最多，其次是血流蟋。其他常見感染源有泌尿系統(tǒng)、腹腔、創(chuàng)傷和軟組織等。致死率最高的是心內(nèi)膜炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。值得注意的是不同國家、地區(qū)及醫(yī)院的病原種類可能存在較大差別?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）膿毒癥有炎癥的癥狀和體征加之發(fā)熱或者低體溫（肛溫>38.5℃或者<35℃），心率快（低體溫患兒可能不存在）同時存在以下至少1個器官功能改變的指證：精神狀況改變，低氧血癥，血乳酸水平升高，或者有洪脈O（二）嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥浮現(xiàn)心血管功能障礙，急性呼吸窘迫征，2個或者更多其他器官功能障礙時，稱為重癥膿毒癥。（三）感染性休克（膿毒性休克）分為2期：.代償期（早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項中3項。①意識改變，煩躁不安或者委靡，表情淡漠。意識含糊，甚至昏迷、驚厥（多見于失代償休克）；②皮膚改變面色蒼白發(fā)灰，唇周、指趾紫絹，皮膚花紋，四肢涼。如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；③心率脈搏外周動脈搏動細(xì)弱，心率、脈搏增快；④毛細(xì)血管再充盈時間之3s（需除外環(huán)境溫度影響）；⑤尿量<1ml/（kg-h）;⑥代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。.失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降。收縮壓<該年齡組第5百分位或者<該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。即:1?12個月<70mmHg（lmmHg=0.133kPa）,1?10歲<70mmHg+[2x年齡（歲）],>10^<90mmHg。（四川缶床分型.暖休克為高動力性休克早期，可故意識改變、尿量減少或者代酸等，但面色潮紅，四肢溫暖，脈搏無明顯減弱,毛細(xì)血管再充盈時間無明顯延長。此期容易漏診，且可很快轉(zhuǎn)為冷休克。心率快，血壓低，過度通氣，中心靜脈壓高，心輸出量低多為失代償表現(xiàn)。.冷休克為低動力性休克，皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快、細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時間延長，兒科以冷休克為多。學(xué)術(shù)上對感染性休克有不同的定義，針對發(fā)展中國家的情況,WHO提出3項診斷標(biāo)準(zhǔn)：①手發(fā)涼;②毛細(xì)血管再充盈時間大于3s;③脈搏弱快。為條件有限的地方提供了一個方便快捷的判斷方法。有學(xué)者提出，患者1小時內(nèi)靜脈輸入等張液體40ml/kg仍有血壓下降或者需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍時，才夠診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)可用于科研，不利于識別早期休克并及時治療，歐美國家臨床也未普遍采用。（五）實驗室炎癥指標(biāo).白細(xì)胞增多（＞12x109/L）,白細(xì)胞減少（＜4x109/L）,自細(xì)胞計數(shù)正常，有超過10%的不成熟白細(xì)胞。.血漿C反應(yīng)蛋白（CRP）水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差。.血漿前降鈣素（PCT）水平超過正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差。【治療】（一）初始治療對存在呼吸窘迫及低氧血癥的患兒，賦予面罩吸氧，必要時也可賦予高流量鼻導(dǎo)管或者鼻咽持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）。中心靜脈通路難以建立時，可先建立外周血管通路或者骨髓通路進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用正性肌力藥物。若必須行插管機(jī)械通氣治療，先進(jìn)行適當(dāng)?shù)男难軓?fù)蘇支持，以免在插管過程中浮現(xiàn)心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。.液體復(fù)蘇：對感染性休克患兒，充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情，降低病死率最關(guān)鍵的措施。①第1h快速輸液常用0.9%氯化鈉，首劑20ml/kg,10—20min推注。然后評估循環(huán)與組織灌注情況（心率、血壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間等）。若循環(huán)無明顯改善，可再予第2劑、第3劑，每劑均為10-20ml/kg?？偭孔疃嗫蛇_(dá)40-60ml/kgo第1h輸液既要避免液量不足，又要注意心肺功能（如肺部羅音、奔馬津肝大、呼吸作功增加等常示心動能衰竭、肺水腫）。條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg糾正，嬰兒輸液時葡萄糖的攝取糖速在4~6mg/kg-min,新生兒在6-8mg/kg-min;血糖應(yīng)控制在wl80mg/dl,當(dāng)血糖大于200mg/dl時，可靜脈輸注胰島素0.05u/kg-ho②繼續(xù)和維持輸液由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，感染性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日。因此要繼續(xù)和維持輸液。繼續(xù)輸液可用"2-2/3張液體，可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6-8h內(nèi)輸液速度5-10mL/kg-ho維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2-4ml/kg-h,24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。③休克糾正后，若液體負(fù)荷過大超過體重的10%,應(yīng)使用利尿劑減輕液體過負(fù)荷，若無效，可使用持續(xù)靜脈濾過治療。繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評估液體量是否恰當(dāng)，隨時調(diào)整輸液方案。.血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或者仍有明顯灌注不良表現(xiàn)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注。①正性肌力藥物：包括中等劑量的多巴胺5-10ug/kg?min、多巴酚丁胺5-10ug/kg?min、小劑量腎上腺素0.05-03ug/kg?min,主要增加心肌收縮力，用于血壓正常而心肌收縮功能降低（心輸出量降低）的嚴(yán)重膿毒癥或者膿毒性休克患兒。②擴(kuò)血管藥物：當(dāng)心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時（即低排高阻型休克）應(yīng)賦予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，可降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。正性肌力藥物可選用多巴酚丁胺或者多巴胺。擴(kuò)血管藥物普通用短效制劑，如硝普納0.5-8ug/kg?min,應(yīng)從小劑量開始，避光使用。磷酸二酯酶抑制劑（如氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮等）具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，也可用于此類低排高阻休克患兒。目前臨床常用劑量：米力農(nóng)負(fù)荷量25-50|jg/kg(>10minzIV),維持量0.25-1.0|jg/kg.min持續(xù)靜脈輸注；氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75-1.0mg/kg（>5minJV），維持量3-10pg/kg.min持續(xù)靜脈輸注。③升壓藥物：當(dāng)心輸出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）時首選去甲腎上腺素輸注0.05-03ug/kg?min,當(dāng)需要增加藥物以維持血壓時，建議加用腎上腺素或者腎上腺素替換去甲腎上腺素。當(dāng)心輸出量、外周血管阻力均降低時（即低排低阻型休克）賦予多巴胺（>10ug/kg?min）或者腎上腺素（之0.3?2.0ug/kg?min）或者多巴酚丁胺加去甲腎上腺素。在治療過程中進(jìn)行動態(tài)評估，適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類，使血流動力學(xué)指標(biāo)達(dá)到治療目標(biāo)。切勿驀地停藥，應(yīng)逐漸減少用藥劑量，必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天。.初始治療目標(biāo)在第一個6小時內(nèi)達(dá)到：CRT<2s，血壓正常（同等年齡），外周及中央動脈搏動均正常，肢端溫暖，尿量〉lml/kg?h,意識狀態(tài)正常,中心靜脈血氧飽和度（Sc