脛骨pilon骨折的微創(chuàng)治療

脛骨pilon骨折的微創(chuàng)治療

脛骨下段骨折是骨折治療的難點，尤其是與關節(jié)表面相關的皮頓骨折。切開復位內固定是其常用的臨床治療方法,但此骨折通常伴有較為嚴重的軟組織損傷,在切開復位的時機選擇及軟組織的保護方面時常出現問題,對骨膜及軟組織的廣泛剝離,對骨折的直接暴露復位,可造成傷口軟組織壞死、感染、筋膜間隔綜合征及骨折愈合不良等嚴重并發(fā)癥。隨著現代骨折治療技術向生物固定的轉化,許多原先必須切開復位內固定的骨折,通過微創(chuàng)的方法即可獲得良好的療效,但關節(jié)面的良好復位成為阻礙微創(chuàng)技術應用的主要障礙。我們將有限切開關節(jié)面復位與微創(chuàng)技術結合,為脛骨遠端Pilon骨折的治療提供了一種可供選擇的治療方法,2007年1月～2011年12月治療脛骨Pilon骨折58例,取得良好的治療效果,現報道如下。1臨床數據和方法1.1骨折的治療及分型本組58例,男42例,女16例。年齡18～68歲,平均41.2歲。左側38例,右側20例。致傷原因:交通事故傷36例,高處墜落傷14例,運動傷8例。傷后至入院時間4～72h,平均8.6h。均為閉合性骨折,無神經、血管合并傷。均行脛骨正、側位X線片檢查,其中52例行脛骨下端CT掃描加重建,了解關節(jié)面及骨折情況。骨折按Rüedi-Allgw?er分型:Ⅰ型(無明顯移位)24例,Ⅱ型(明顯移位但關節(jié)面無粉碎)21例,Ⅲ型(脛骨遠端粉碎性壓縮性骨折)13例。病例選擇標準:所有閉合性Pilon骨折,無神經、血管合并傷。1.2治療方法1.2.1術前準備行跟骨牽引,對軟組織腫脹明顯者用脫水消腫藥物減輕患肢水腫,均未發(fā)生骨筋膜室綜合征。傷后5～14天軟組織腫脹消退,皺褶試驗陽性后手術。1.2.2c形臂x線機透視下手術50例硬膜外麻醉,8例因合并損傷采用全身麻醉。手術均在C形臂X線機透視下進行,患者平臥于手術床上,大腿根部放置氣囊止血帶,常規(guī)消毒術區(qū),小腿放置于透視床上。1.2.3手術(1)鞋劑外撬撥復位外固定適用于未累及脛骨遠端關節(jié)面或關節(jié)面骨折未移位的骨折。常規(guī)消毒鋪巾后,脛骨遠端骨折在跟骨及骨折近端各置入1枚斯氏針。通過術前及術中牽引,依靠韌帶整復方法使脛骨遠端踝關節(jié)主要骨折塊基本復位,同時糾正骨折對線。對于牽引不能滿意復位的骨折塊,可使用克氏針皮外撬撥復位,對于不穩(wěn)定的骨折塊可用克氏針臨時固定,術中透視復位標準應達到:正、側位片上骨折端短縮、旋轉移位完全糾正,主要骨折塊均已復位,恢復并維持下肢良好的力線。滿意后由助手牽引維持復位或利用外固定支架臨時維持固定。需采取有限切開技術。(2)材料的復位及術后的處理適用于累及關節(jié)面的移位骨折和牽引不能完全復位的病例。常用的有限切口主要有脛骨前側切口、后內側切口、后外側切口等。脛骨前側切口位于脛前肌外側,直行長3～4cm,小心勿傷及足背動脈,暴露前側關節(jié)面后可將前側骨塊及脛骨前外側關鍵的Tillaux骨塊復位。脛骨后內側切口位于跟腱內側,長3～4cm,小心勿傷及脛后動脈及脛神經,通過該切口可將后踝Volkmann三角骨折塊復位,如復位困難,可聯合腓骨切口輔助后踝復位。對于術前定位于后外側的骨折塊,將腓骨切口偏后即可取得滿意暴露,如腓骨完整可取單獨后外側切口。將主要骨折塊復位后以空心釘固定恢復關節(jié)面維持穩(wěn)定。術中透視監(jiān)測關節(jié)面復位情況。(3)隧道的安裝與固定本組均選用脛骨遠端內側解剖鎖定鋼板及腓骨遠端解剖鋼板或重建鋼板(山東威高公司生產)。先行內踝上內側2～3cm小切口,注意勿損傷大隱靜脈及隱神經,沿切口向上分離脛骨表面軟組織(骨膜外),制作與鋼板體積大小相仿的皮下隧道,注意隧道前緣平行脛骨嵴,透視確定骨折復位及鋼板位置滿意后,經皮觸摸螺釘孔,皮膚開小孔后利用套筒依次擰入螺釘,可進一步擠壓糾正小的骨折移位。固定牢固后拔出臨時固定的克氏針。注意固定時克氏針的位置,以免給鋼板的置入帶來困難。1.2.4術后血腫和靜脈血栓形成術后術后不用任何外固定。傷肢抬高,術后次日即可暴露創(chuàng)面,被動活動下肢以減少術后腫脹和靜脈血栓形成。術后抗生素使用不超過48小時,第3天傷口疼痛減輕后行踝關節(jié)主動活動,8～12周后X線顯示骨折愈合可開始負重行走。1.2.5術后療效評價標準采用放射學評價與功能評價結合。術前,術后1周、6周、12周、半年及1年分別攝片對比,觀察外觀及與健側對比測量患肢成角、旋轉和短縮情況。踝關節(jié)功能按Mazur方法評價:優(yōu),>92分,踝關節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如;良,87～92分,踝關節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達正常的3/4;可,65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用止痛劑;差,<65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關節(jié)腫脹。放射學評價標準:優(yōu),解剖復位,內外踝無側方移位,縱向移位<1mm,無成角畸形,后方骨塊移位<2mm,脛距關節(jié)對合佳;良,復位可,內外踝無側方移位,無成角畸形,外踝后移位2～5mm,后方骨塊移位2～5mm,脛距關節(jié)對合佳;差,復位差,內外踝側方移位,成角畸形,外踝后移位>5mm,后方骨塊移位>5mm,脛距關節(jié)對合不良,距骨移位。2療效評價及療效手術時間30～130min,平均75min。失血量50～200ml,平均120ml。58例術后隨訪2～48個月,平均19.5月。4例Ⅲ型骨折關節(jié)面復位欠佳,移位>2mm,其中2例術后遺留踝關節(jié)活動疼痛癥狀。58例均未出現內固定斷裂,術后軟組織腫脹輕微,傷口均一期愈合,骨折臨床愈合時間8～14周,平均10.6周,無骨折延遲愈合。X線片顯示踝關節(jié)均未發(fā)生復位丟失,無下肢軸線不良,其中2例有疼痛癥狀者由于僅隨訪15周、18周,未發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關節(jié)炎表現。療效評價見表1。典型圖片見圖1、2。3微創(chuàng)內固定對于脛骨遠端骨折(包括Pilon骨折)的治療,半個多世紀之前由Rüedi等提出四步原則:腓骨復位固定、脛骨關節(jié)面恢復、脛骨遠端支撐及植骨,至今仍然是治療的金標準。但隨著切開復位的廣泛使用,出現了許多問題,諸如切口感染、骨折不愈合、復位丟失等。傳統(tǒng)的手術切口需要廣泛切開軟組織及骨膜,直視下對骨折進行復位固定,雖然多可達到骨折的解剖復位,但對骨折局部環(huán)境的破壞嚴重,不利于骨折的愈合,而皮膚及軟組織并發(fā)癥的發(fā)生,對于該類骨折來說甚至是災難性的?，F代創(chuàng)傷骨科微創(chuàng)內固定技術和材料科學快速發(fā)展,治療概念也在不斷更新。微創(chuàng)經皮鋼板內固定技術,即MIPPO技術,體現了骨折治療的BO原則,其理論核心是骨折的間接復位,避免直接暴露骨折端,維持適當穩(wěn)定的固定,不強調骨折端加壓,不強調骨干的解剖復位,最大程度保護骨斷端以及周圍的血供,為骨折愈合、軟組織修復提供良好的生物學環(huán)境。但對于累及關節(jié)面的骨折,其關節(jié)面的精確復位仍然是其治療的原則,如何使兩者更好地結合值得探討,近年來相關研究也有所進步,但仍未總結出標準手術方法,存在一定爭議。我們結合有限切開和微創(chuàng)內固定技術,試圖既保證骨折治療的原則不變,又使損傷減少到最小。有限切開技術,即不完整暴露骨折端及關節(jié)面,通過對術前X線及CT的精確分析,制定詳細的手術復位計劃,通過脛骨遠端關節(jié)面周圍前后各方向的小切口(3～4cm),先將關節(jié)面通過該切口結合牽引技術復位固定,再植入微創(chuàng)解剖鋼板。通過我們的臨床實踐,該技術對于Ⅰ、Ⅱ型骨折的治療有著很好的療效及可操作性,近一半Ⅰ型骨折(10/24)甚至不需要有限切開,直接使用經皮鋼板固定就能完成(圖1)。Ⅱ型骨折是其主要適應證,對于移位但沒有嚴重粉碎的骨折,通過有限切開可以獲得很好的復位(圖2),而微創(chuàng)鋼板植入減少了其軟組織損傷,本組均未行植骨,無骨不愈合。術后早期活動很好地保護了踝關節(jié)功能,恢復效果良好。對于Ⅲ型病例,我們只是行試探性治療,如何達到關節(jié)面的復位仍然是其難點。本組4例復位不佳者均為嚴重粉碎的Ⅲ型骨折。對于此類骨科,即使行切開復位,仍不能保證關節(jié)面的良好復位,以往的治療多采用外固定架,我們在外側腓骨復位固定的情況下,通過內側鋼板的支撐,相當于將外固定架置于皮內,結合有限切開復位,基本恢復關節(jié)面對位。從術后隨訪的情況看,近期未發(fā)生嚴重并發(fā)癥,但晚期踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生可能仍不能避免。如何在避免并發(fā)癥與良好治療之間找到平衡,是需要探討的問題。在內固定物選擇