《磁共振成像在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述》5400字

磁共振成像在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述目錄TOC\o"1-2"\h\u14324磁共振成像在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值綜述 143141正常半月板解剖及生物力學(xué)功能 152902半月板損傷機(jī)制 2160313MR診斷半月板損傷 2158073.1正常膝關(guān)節(jié)半月板MRI表現(xiàn) 2127533.2膝關(guān)節(jié)半月板損傷的MRI表現(xiàn) 320383.3影響半月板損傷MRI診斷的因素 367623.4MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷價(jià)值應(yīng)用 324729參考文獻(xiàn) 4摘要：膝關(guān)節(jié)是人體承重的重要關(guān)節(jié)，其解剖結(jié)構(gòu)特殊，有一定的脆弱性和易損性，受外力作用很容易導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生。在眾多損傷類(lèi)型中，半月板損傷尤為多見(jiàn)。磁共振成像（MRI）檢查對(duì)診斷膝關(guān)節(jié)半月板病變具有較高的敏感性和特異性，已逐漸取代膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)造影的常規(guī)檢查。MRI不僅能夠以多方位、同時(shí)又能以多參數(shù)成像客觀(guān)的顯示膝關(guān)節(jié)半月板損傷的程度,所以在臨床輔助檢查上發(fā)揮越來(lái)越重要的不可替代的作用。關(guān)鍵詞：MRI；膝關(guān)節(jié)半月板損傷；診斷；應(yīng)用價(jià)值半月板具有維持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定等作用，一旦出現(xiàn)損傷，并對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，極容易危害患者的生活質(zhì)量[1]。有報(bào)道[2]指出，半月板受限于自身較差的血液供應(yīng)，一般很難自行痊愈，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的部分損傷在患者人院就診時(shí)檢查多見(jiàn)半月板撕裂、變性等情況;由于縫合難度較大，臨床多選擇半月板部分切除的方式進(jìn)行治療處理，而這會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能。倘若在半月板損傷及關(guān)節(jié)軟骨未發(fā)生變性之前及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，一定程度上可以避免半月板切除的可能。這就要求醫(yī)師必須對(duì)半月板損傷情況予以早期明確診斷，以此盡早采取措施才能最大限度地保證患者的功能恢復(fù)。目前，臨床診斷膝關(guān)節(jié)損傷的常用手段為X射線(xiàn)及CT檢查等，但二者不具備多方位成像功能，用于滕關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)損傷的診斷存在一定局限。并且膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡屬于有創(chuàng)性檢查，費(fèi)用相對(duì)比較高[3]。近幾年，隨著磁共振成像技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，其逐漸成為膝關(guān)節(jié)損傷診斷的重要手段。磁共振成像技術(shù)是具有分辨能力高、圖像清晰、軟組織對(duì)比度高等特征的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，其能夠?qū)οリP(guān)節(jié)內(nèi)部進(jìn)行多層面、多方向成像檢查。1正常半月板解剖及生物力學(xué)功能作為膝關(guān)節(jié)重要的解剖之一，半月板是由纖維軟骨構(gòu)成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，內(nèi)側(cè)半月板略呈C形，外側(cè)半月板略呈O形，半月板脛骨面平坦而股骨面凹陷、中間薄而周?chē)?、前窄后寬的?dú)特解剖結(jié)構(gòu)使球形的股骨髁在脛骨平臺(tái)上構(gòu)成一較深的凹陷,從而起到穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。解剖學(xué)上,半月板通常分為前角、體部及后角，三者之間均無(wú)明確分界;前、后角根部是內(nèi)、外側(cè)半月板重要的錨定裝置，它們能將半月板前、后角牢固固定于骨性脛骨髁間嵴周?chē)Ｃ劰趋灵g前部被矢狀位的前髁間嵴分為內(nèi)側(cè)和相對(duì)偏低的外側(cè)部;內(nèi)側(cè)半月板前根部是四個(gè)半月板根部中最大的一個(gè)，大部分嵌入在髁間前嵴;外側(cè)半月板前角根部嵌入脛骨外側(cè)結(jié)節(jié)前方前髁間嵴，位于前交叉韌帶外側(cè)，兩者之間有纖維成分相互交叉融合。膝橫韌帶是一條纖細(xì)的纖維，它連接內(nèi)、外側(cè)半月板前角，加固兩者的穩(wěn)定性，避免發(fā)生移位[4-5]。內(nèi)側(cè)半月板后根部位于后交叉韌帶脛骨起點(diǎn)前內(nèi)側(cè)及脛骨內(nèi)側(cè)髁間嵴后部之間;外側(cè)半月板后根部位于脛骨外側(cè)髁間嵴后部的水平部位，與前交叉韌帶后外側(cè)束緊貼并位于其后方[6]。內(nèi)外側(cè)半月板的邊緣除胭肌腱裂孔處外大部分結(jié)構(gòu)附著于纖維性關(guān)節(jié)囊,內(nèi)側(cè)半月板近后角部分與鄰近的內(nèi)側(cè)副韌帶附著起加固作用，而外側(cè)半月板并不與外側(cè)副韌帶相附著。外側(cè)半月板后根部與股骨內(nèi)側(cè)髁之間有前、后板股韌帶(Humphry韌帶及Wrisberg韌帶)相連，起固定外側(cè)半月板后根部的左右，兩者獨(dú)立走行于后交叉韌帶的前、后方[7]。半月板及其周?chē)?xì)的解剖結(jié)構(gòu)使半月板牢牢固定于脛骨平臺(tái)，這是半月板維持其生物力學(xué)功能的基礎(chǔ)。半月板具有重要的生物力學(xué)功能包括:承重、分配載荷，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、本體感覺(jué)，站立位時(shí)，半月板承受體重的40%-60%。半月板最重要的生物力學(xué)功能在于傳導(dǎo)膝關(guān)節(jié)縱向負(fù)荷壓力、從而達(dá)到緩沖減震的作用。當(dāng)一個(gè)人在直立狀態(tài)下，超過(guò)55%的股骨髁與脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面間的軸向壓力通過(guò)半月板纖維軟骨中央的圓形膠原纖維束的拉伸作用而緩沖消散[8-9]。膝關(guān)節(jié)通過(guò)半月板將軸向應(yīng)力轉(zhuǎn)換為箍形應(yīng)力，從而減少脛骨平臺(tái)及股骨髁對(duì)透明軟骨的磨損。除膝關(guān)節(jié)滑膜外，半月板也能分泌少量滑液，潤(rùn)滑膝關(guān)節(jié)并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。Fairbank等[10]最先發(fā)現(xiàn)半月板這一功能,他們發(fā)現(xiàn)了半月板切除術(shù)后的患者早期軟骨軟化和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制。后來(lái)一些學(xué)者研究也發(fā)現(xiàn)行半月板部分切除術(shù)的患者半月板組織的切除量的多少與繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。2半月板損傷機(jī)制半月板及交叉韌帶損傷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷最常見(jiàn)的受累結(jié)構(gòu)。前交叉韌帶損傷常見(jiàn)于年.輕運(yùn)動(dòng)員(足球、籃球及滑雪);與此相反，半月板損傷患者大部分年齡偏大，此類(lèi)患者半月板本身存在退變,在半月板退變的基礎(chǔ)上即便較小的創(chuàng)傷也容易引起半月板撕裂損傷[12]。在美國(guó)，半月板相關(guān)手術(shù)在骨外科手術(shù)中占較大比例[13]。扭傷最容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷;扭傷是指膝關(guān)節(jié)在曲屈負(fù)重時(shí)突發(fā)強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，使股骨內(nèi)外側(cè)髁與脛骨平臺(tái)發(fā)生撞擊，從而引起半月板撕裂。外傷方式與半月板損傷部位及其他結(jié)構(gòu)聯(lián)合損傷有關(guān)。膝關(guān)節(jié)屈曲外翻、外旋時(shí)，暴力旋轉(zhuǎn)容易引起前交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂,脛骨平臺(tái)相對(duì)股骨髁前移，在股骨相對(duì)外旋的情況下，脛骨后外部與股骨外側(cè)髁中部容易形成剪切力，從而造成外側(cè)半月板撕裂損傷，同時(shí)脛骨外側(cè)平臺(tái)與股骨外側(cè)髁間撞擊引起關(guān)節(jié)軟骨損傷及軟骨下骨挫傷。膝關(guān)節(jié)曲屈內(nèi)翻時(shí)，常伴外側(cè)副韌帶撕裂,股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)間撞擊,從而導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板撕裂損傷，同時(shí)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)與股骨內(nèi)側(cè)髁較易出現(xiàn)軟骨磨損及骨挫傷。膝過(guò)伸與直接撞擊常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)與股骨髁前部撞擊，引起內(nèi)外側(cè)半月板前角撕裂損傷[14-15]。因此，直接或間接損失引起半月板撕裂時(shí)，常引起鄰近解剖結(jié)構(gòu)如韌帶、肌腱等不同程度損傷，同時(shí)還可能會(huì)伴有骨挫傷。根據(jù)半月板撕裂的部位及形態(tài)，可以引導(dǎo)發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)結(jié)構(gòu)隱匿性損傷，避免漏診及誤診。3MR診斷半月板損傷作為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，MRI是評(píng)估軟組織病變的相對(duì)“金標(biāo)準(zhǔn)”。MRI在膝關(guān)節(jié)應(yīng)用廣泛，相對(duì)于膝關(guān)節(jié)專(zhuān)科查體更加準(zhǔn)確，并能為治療提供指導(dǎo)價(jià)值，并且能避免診文獻(xiàn)綜述斷性關(guān)節(jié)鏡檢查[16]。MR能在各個(gè)層面上對(duì)半月板病變進(jìn)行分析，能使用各種序列對(duì)軟組織進(jìn)行評(píng)估。它多參數(shù)的特征使特定的損傷或結(jié)構(gòu)在選定的序列上得以顯示。MR可以顯示半月板損傷的類(lèi)型、半月板張力、與鄰近囊腫的關(guān)系、半月板突出，并且能評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)。因此，MR能準(zhǔn)確分析撕裂是否穩(wěn)定以及撕裂是否有擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。3.1正常膝關(guān)節(jié)半月板MRI表現(xiàn)正常膝關(guān)節(jié)MR表現(xiàn)于腔內(nèi)有少量滑液，T1加權(quán)像上為低信號(hào),T2加權(quán)像上為高信號(hào)，一般不會(huì)擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，正?；ず完P(guān)節(jié)囊在MR.上不能顯示[17]。正常半月板在所有圖像上均為低信號(hào)。外側(cè)半月板前角、體部和后角高度相近，其.前角處有膝橫韌帶，后方存在胭肌腱及其腱鞘以及半月板股骨韌帶，不要誤認(rèn)為撕裂。內(nèi)側(cè)半月板前角高度低于后角，外圍與關(guān)節(jié)囊緊密連接。正常韌帶和肌腱在所有圖像中均表現(xiàn)為邊界光滑清晰的低信號(hào)，但前交叉韌帶有時(shí)信號(hào)較高,尤.其是在脛骨附著點(diǎn)處可呈扇形，中間可夾雜條狀、線(xiàn)形中等至高信號(hào)影。正常關(guān)節(jié)軟骨的信號(hào)與所用的MR掃描序列和方法有關(guān)，不同掃描序列、不同掃描方法會(huì)導(dǎo)致軟骨有不同的表現(xiàn)，但一般認(rèn)為梯度回波序列和MR關(guān)節(jié)造影顯示軟骨效果較好。梯度回波序列掃描時(shí)，關(guān)節(jié)軟骨顯示為高信號(hào)，有時(shí)可見(jiàn)分層(2~3層);MR關(guān)節(jié)造影時(shí)，關(guān)節(jié)液為高俁，軟骨低信號(hào)，可以得到比較好的關(guān)節(jié)液-軟骨對(duì)比[18-21]。3.2膝關(guān)節(jié)半月板損傷的MRI表現(xiàn)半月板撕裂是膝關(guān)節(jié)損傷最常見(jiàn)的疾病之一，常規(guī)X線(xiàn)平片無(wú)助于半月板撕裂的診斷，膝關(guān)節(jié)造影(用氣體或水溶性有機(jī)碘對(duì)比劑)可作出診斷，但操作較繁雜，且偽影較多[22]。CT上正常半月板呈軟組織密度影，內(nèi)側(cè)半月板為“C"形，外側(cè)半月板為“O”形，輪廓光整、密度均勻。CT只能對(duì)半月板行橫斷掃描，顯示半月板的縱行撕裂的敏感性較高。半月板撕裂時(shí)可見(jiàn)受傷的半月板內(nèi)出現(xiàn)線(xiàn)狀低密度影。半月板的MRI是一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，它是目前診斷半月板撕裂敏感性和特異性最高的影像學(xué)檢查方法，其診斷的準(zhǔn)確率優(yōu)于常規(guī)X線(xiàn)關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查[321。半月板的MRI檢查常用SE序列，主要采用矢狀面和冠狀面，前者有利于顯示前后角，后者適于觀(guān)察體部。半月板是由纖維軟骨構(gòu)成，它在T1WI、PdWI和T2WI上均表現(xiàn)為均勻的低信號(hào)影，而半月板的異常表現(xiàn)為相對(duì)的高信號(hào)影。根據(jù)形態(tài)可將半月板內(nèi)的異常信號(hào)分為I度信號(hào)，II度信號(hào)，III度信號(hào):I度信號(hào)為半月板內(nèi)的點(diǎn)狀或小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，不伸延至半月板的上下關(guān)節(jié)面，此征象可能代表早期變性，也可能是正常所見(jiàn)，臨床上多無(wú)癥狀;II度信號(hào)為半月板內(nèi)水平走行的線(xiàn)狀高信號(hào)，常伸延到半月板與關(guān)節(jié)囊的交界處，但不伸延到半月板的關(guān)節(jié)面，它代表半月板的退行性改變;II度信號(hào)為伸延到半月板關(guān)節(jié)面的線(xiàn)樣或形態(tài)復(fù)雜的高信號(hào)，表示半月板撕裂[22-24]。3.3影響半月板損傷MRI診斷的因素半月板損傷(meniscustears)為常見(jiàn)病多發(fā)病，多見(jiàn)于從事劇烈運(yùn)動(dòng)的青壯年，也常見(jiàn)于中老年人。多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)扭傷史。診斷主要依據(jù)檢查。MRI診斷半月板撕裂的準(zhǔn)確率為90%~97%,特異性為94%[25]。假陽(yáng)性率高于假陰性率。假陽(yáng)性的原因主要是將膝橫韌帶、與外側(cè)半月板相鄰的胭肌腱鞘等誤認(rèn)為半月板撕裂[25]。3.4MRI對(duì)膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷價(jià)值應(yīng)用MRI各種序列對(duì)半月板損傷的檢查，能夠反映病變變化，可以準(zhǔn)確地判斷病變的損傷程度[26]。同時(shí)減少關(guān)節(jié)鏡的使用，尤其是不需手術(shù)的患者，其MRI診斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂準(zhǔn)確率為97.5%，外側(cè)半月板撕裂為97.3%[27-29]。MRI檢查診斷和關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷結(jié)果的一致性良好，敏感性以及準(zhǔn)確率高,安全性強(qiáng)及無(wú)創(chuàng)性高，所以可作為臨床診斷半月板損傷的首選方法。醫(yī)用MR掃描機(jī)有低場(chǎng)(1.0T)、中場(chǎng)(1.5T)及高場(chǎng)強(qiáng)(3.0T)之分，他們均能為半月板損傷提供具有較高準(zhǔn)確性的圖像。為獲得高質(zhì)量的半月板圖像，低場(chǎng)強(qiáng)磁共振信號(hào)平均次數(shù)增加;然而，這往往會(huì)伴隨掃描時(shí)間的延長(zhǎng)，進(jìn)而增加患者移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。即便是較小的移動(dòng)也能對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，進(jìn)而影響半月板損傷的準(zhǔn)確診斷[30-31]。關(guān)于MR診斷半月板撕裂的研究有很多。MR診斷內(nèi)側(cè)半月板撕裂的靈敏度為86-96%、特異度為84-94%;診斷外側(cè)半月板撕裂的靈敏度為68-86%、特異度為92-98%[32]。靈敏度及特異度差別較大的原因可能在于MR掃描序列的選擇、診斷者間的差異以及研究對(duì)象數(shù)量的差別。E.H.G.Oei等研究表明，無(wú)論使用何種掃描儀器,MR診斷外側(cè)半月板損傷的靈敏度均高于內(nèi)側(cè)[33]。而Mackenzie等報(bào)道MR診斷半月板撕裂的總體靈敏度及特異度分別為88%及94%[34]。盡管如此,漏診及誤診屢見(jiàn)不鮮。DeSmet等[35]使用常規(guī)冠狀面及矢狀面自旋回波掃描序列診斷半月板撕裂時(shí),仍有6%的半月板撕裂漏診。假陽(yáng)性的出現(xiàn)部分是由于半月板自發(fā)性愈合以及有1.5%的半月板非典型部位損傷在關(guān)節(jié)鏡下漏診。盡管是經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生，也有21%的誤將鄰近正常解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)成半月板撕裂[36-37]。目前，1.5T磁共振應(yīng)用廣泛,產(chǎn)生質(zhì)量較高的半月板MR圖像。關(guān)于1.5T及3.0T磁共振掃描機(jī)的對(duì)比的研究很少。一般來(lái)說(shuō)，3.0T磁共振掃描時(shí)間短，因而能產(chǎn)生更高質(zhì)量的MR圖像，診斷準(zhǔn)確率相對(duì)較高[38]。然而，一些研究表明3.0T及1.5TMRI對(duì)半月板病變的診斷效能大致相仿。而3.0T磁共振對(duì)金屬偽影敏感[39-40]。參考文獻(xiàn)[1]金業(yè)強(qiáng)、磁共振成像技術(shù)診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的臨床價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2019,20(01):100-102.[2]寇占輝.分析磁共振在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中的優(yōu)勢(shì)和準(zhǔn)確性[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2(17):61-62.[3]鄧捷，顏顯杰，林楊皓.磁共振成像對(duì)膝關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷的診斷價(jià)值[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018,39(03):52-54，108.[4]KohnD,MorenoB.Meniscusinsertionanatomyasabasisformeniscusreplacement:amorphologicalcadavericstudy.[J].ArthroscopytheJoumalofArthroscopic&RelatedSurgery,1995,11(1):96-103.[5]JacobsenK.Areaintercondylaristibiae:Osseoussurfacestructureanditsrelationtosofttissuestructuresandapplicationstoradiography[J].JAnat,1974,117(Pt3):605-618.[6]KoenigJH,RanawatAS,UmansHR,etal.Meniscalroottears:diagnosisandtreatment.[J].ArthroscopytheJournalofArthroscopic&RelatedSurgery,2009,25(9):1025-1032.[7]NguyenJC,DeSmetAA,GrafBK,etal.MRimaging-baseddiagnosisandclassificationofmeniscaltears[].Radiographics,2014,34(4):981-999.[8]KrauseWR,PopeMH,JohnsonRJ,etal.Mechanicalchangesinthekneeaftermeniscectomy.[J].JournalofBone&JointSurgery-americanVolume,1976,58(5):599-604.[9]CostaCR,MorrisonWB,CarrinoJA.MedialmeniscusextrusiononkneeMRI:isextentassociatedwithseverityofdegenerationortypeoftear?[].AmericanJournalofRoentgenology,2004,183(1):17-23.[10]FairbankTJ.Kneejointchangesaftermeniscectomy.[J].JourmalofBone&JointSurgeryBritishVolume,1948,30B(4):664.[11]RathE,RichmondJThemenisci:basicscienceandadvancesintreatment[J].BritishJournalofSportsMedicine,2000,34(4):252-257.[12]AsturDC,XerezM,RozasJ,etal.Anteriorcruciateligamentandmeniscalinjuriesinsports:incidence,timeofpracticeuntilinjury,andlimitationscausedaftertrauma★:[J].RevistaBrasileiraDeOrtopedia,2016,51(6):652-656.[13]AkatsuY,YamaguchiS,MukoyamaS,etal.Accuracyofhigh-resolutionultrasoundinthedetectionofmeniscaltearsanddeterminationofthevisibleareaofmenisci.[J].JournalofBone&JointSurgery,2015,97(10):799-806.[14]MinkJH,DeutschAL.Occultcartilageandboneinjuriesoftheknee:detection,classification,andassessmentwithMRimaging.[J].1989,170(3Pt1):823-829.[15]KaplanPA,WalkerCW,KilcoyneRF,etal.Occultfracturepatternsofthekneeassociatedwithanteriorcruciateligamenttears:assessmentwithMRimaging[J].Radiology,1992,183(3):835-838.[16]HarrisonBK,AbellBE,GibsonTW.TheThessalytestfordetectionofmen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