2023乙型肝炎病毒標志物臨床應用專家共識（完整版）

2023乙型肝炎病毒標志物臨床應用專家共識(完整版)評估慢性乙型肝炎治療應答，以及在臨床試驗中評估新型抗病毒藥物的療效。結(jié)合近年來慢性乙型肝炎抗病毒治療的研究進展和臨床診治實際需求，中華醫(yī)學會肝病學分會基礎醫(yī)學與實驗診斷協(xié)作組制訂此專家共識，對經(jīng)典及新型乙型肝炎病毒實驗室檢測相關標志物的臨床應用進行證據(jù)總結(jié)和要點推薦，旨在指導其規(guī)范、合理的臨床應用。乙型肝炎病毒(hepatitisBvirus,HBV)感染是我國肝硬化和肝細胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)的主要病因，科學、規(guī)范應學標志物如乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)及其抗體(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)及其抗體(抗-HBe)和乙型肝炎核心抗體(抗-HBc),以及分子生物新標志物如前基因組RNA(pregenomicRNA,pgRNA)和乙型肝炎核心病進展、評估治療應答，以及在臨床試驗中評估新型抗病毒藥物的療效。本共識在新發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》[1]據(jù)總結(jié)和要點推薦，旨在指導其規(guī)范、合理的臨床應用。循證醫(yī)學證據(jù)的檢索與評價和推薦意見的形成：首先，根據(jù)共識相關文獻種類包括系統(tǒng)評價/meta分析、隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial,RCT)、觀察性研究及病例系列研究等，檢索時限然后，篩選出共識要點，通過在線問卷與郵件溝通等方式，充分評價本文中共識要點的證據(jù)等級分為A、B和C三個級別，推薦強度分為1和2兩個級別，見表1(根據(jù)GRADE分級修訂)。級別說明中等質(zhì)量(B)進一步研究有可能對該評估結(jié)果的信心產(chǎn)生重要影響強推薦(1)弱推薦(2)進一步研究很有可能影響該評估結(jié)果，且該評估結(jié)果斷和治療效果，有較高的成本效益比cotransportingpolypeptide,NTCP)等受體進入肝細胞[2,3],核衣殼內(nèi)的松弛環(huán)狀DNA(relaxedcircularDNA,rcDNA)轉(zhuǎn)化為共價閉合環(huán)狀DNA(covalentlyclosedci轉(zhuǎn)錄出病毒復制所需的4種mRNA,其中有2種長度為3.5kb的超基因網(wǎng)加工后轉(zhuǎn)移到高爾基體進行修飾，形成2種亞病毒顆粒，直徑20nm等活性的作用下，經(jīng)歷3次跳轉(zhuǎn)完成向子代病毒基因[6],而跳轉(zhuǎn)失敗則形成雙鏈線性HBVDNA(double-strandedlinear的病毒核衣殼通過多囊泡體(multivesicularbodies,MVBs)途徑獲等均為包含多組分的混合體(圖1)。Ntow抗病毒藥物包括聚乙二醇干擾素α(peginterferon,PEG-IFN-a)及核苷(酸)類似物[nucleos(t)ideanalogues,NAs][10]。PEG-IFN-a發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和抗病毒雙重作用，促進病毒抗原免疫清除的同時，標的抗病毒新藥研發(fā)方興未艾[11],包括病毒進入抑制劑、衣殼組裝可人為將慢性HBV感染自然史劃分為4個階段[12],即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期，不同分期的病毒標志物(HBV慢性HBV攜帶狀態(tài))(免疫清除期、免疫活動期)(免疫控制期、非活動性HBsAg攜帶狀態(tài))++++抗-HBc定量(IU/ml)高水平(>102)較低水平(103~10)4<2×103或-HBVPgRNA(拷貝/ml)4++++慢性肝炎+HBcrAg:乙型肝炎核心相關抗原；PRRNA;前基因組RNA;抗-HK:乙型肝炎核心抗體；ccDNA;共價閉合環(huán)狀DNA圖2HBV標志物及ALT在不同分期中的動態(tài)變化第1階段為免疫耐受期：HBeAg陽性，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanineHBcrAg處于最高水平，且彼此呈正相關[15,16,17,水平進一步下降。第3階段為免疫疫清除期有所下降，但高于免疫耐受期。第4階段為再活動期：HBeAg同時，多數(shù)患者存在前核心(precore,前C)區(qū)和/或基本核心啟動子期中有不同的結(jié)果組合，有助于區(qū)分免疫耐受期和免疫清除期、免疫控制期和再活動期，對指導啟動治療有一定價值。存在5周至5個月，若陽性超過6個月則為慢性感染，CHB和無癥狀攜帶者可持續(xù)存在多年甚至終身。抗-HBs為保護性抗體，濃度≥10-HBs同時陽性，可能是病毒持續(xù)感染或疫苗接種等因素形成2.HBeAg和抗-HBe:弱。值得注意的是，前C區(qū)和/或BCP突變可導致HBeAg表達降低甚至病情活動的標志?？?HBcIgG出現(xiàn)較遲，但長期存在甚至終身維持陽可能存在隱匿性乙型肝炎病毒感染(occulthepatitisBvirus體金技術)及化學發(fā)光技術等[26],化學發(fā)光技術具有靈敏度高、易于實現(xiàn)自動化等優(yōu)勢，逐漸占據(jù)了主導地位[27]。染性強弱，也是抗病毒治療適應證選擇及療效判斷的最重要指標。建議接受抗病毒治療的CHB患者每3~6個月檢測1次HB治療過程中，獲得持續(xù)病毒學應答可顯著減少肝硬化的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)肝當前已鑒定出至少9種基因型(A~I型),我國以B和C型為主，西北他基因型[30]。HBV基因型與疾病進展和治療應答有關[31,32,33],C型患者更早進展為HCC[34,35,36],HBeAg陽性患者對PEG-IFN-a治療雜交、PCR產(chǎn)物Sanger測序或新一代測序(nextgeneration壓力下產(chǎn)生耐藥突變，導致對抗病毒藥物敏感性下降、病毒反彈和肝炎再活動[38]。在拉米夫定耐藥的患者中，恩替卡韋治療5年的累積耐藥發(fā)生率高達51%[39],對這些患者檢測耐藥突變可指導及時調(diào)整治療方案。而初始選擇恩替卡韋治療患者的5年累積耐藥發(fā)生率僅為1.2%,富馬酸替諾福韋酯、富馬酸丙酚替諾福韋耐藥更是罕見[40,41],因此，在這些患者中檢測耐藥突變的價值有限。耐藥突變檢測技術與突變可同時存在，可能與病情加重或重型肝炎、HCC的發(fā)生相關當前抗病毒治療方案均難以徹底清除cccDNA,導致停藥后易復發(fā)。檢標準化，不同實驗室間的結(jié)果有很大差異[49],因此，在臨床上常規(guī)治療中，應每3~6個月檢測HBVDNA;Peg-IFN-a治療時，應每3個月(一)定量HBsAg(quantitativeHBsAg,qHBsAg)和高靈敏度HBsAg檢測素[50]。HBsAg<1000IU/ml聯(lián)合HBVDNA<2000IU/ml,區(qū)分非鑒于PEG-IFN-a治療不良反應較多于判斷是否適合干擾素治療?；€高水平HBsAg(>25000IU/ml)和病毒活躍復制(HBVDNA>10?IU/ml)患者，經(jīng)干擾素治療后獲得治療早期識別無應答者也尤為重要，HBeAg陽性患者治療12周，a治療應答有較高的陰性預測值(negativepredictivevalue,NPV)消失的可能性較高，而qHBsAg高水平意味著較高的停藥復發(fā)風險療的優(yōu)化方案針對部分優(yōu)勢人群顯示出一定的療效?；趒HBsAg基線特征指導治療和應答指導治療的策略可用于指導NAs序貫聯(lián)合水平(<1500IU/ml)且HBeAg陰轉(zhuǎn)，或治療早期(12或24周)HBsAg<200IU/ml或HBsAg下降>1個log10IU/ml,可預測最有可能獲得HBsAg陰轉(zhuǎn)的患者；而治療24周時HBsAg仍然≥200IU/ml的患者 (limitofdetection,LOD)要達到何種閾值并無嚴格的界定。當前敏HBsAg試劑LOD可達0.005~0.0005IU/ml,其應用有助于進一步縮"的標準提出了新挑戰(zhàn)[63,64],同時，對檢測平臺的穩(wěn)定性和抵抗樣“a”決定簇的氨基酸突變或HBsAg翻譯后修飾可能影響檢測試劑的靈敏低HBsAg水平(<1500IU/ml)且HBeAg陰轉(zhuǎn)，或治療早期(12或24臨床治愈的積極因素(B2)?；€HBeAg≤31IU/ml的患者在PEG-IFN-a治療結(jié)束24周后，54%可獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，而基線HBeAg>1294IU/ml的患者僅有24%獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換[71];PEG-IFN-a治療12或24周時若qHBeAg呈高水平，預示著治療結(jié)束后獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的概率很低韋治療24周時qHBeAg出現(xiàn)明顯下降，對治學轉(zhuǎn)換的陽性預測值可達83.3%[73],應鼓勵患者繼續(xù)治療。共識要點5:PEG-IFN-a治療12或24周時檢測qHBeAg,其高水平提(三)核心抗體定量(qAnti-HBc)檢測高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率，閾值分別為4.46log10IU/ml(NAs治療),3.95log10IU/ml(PEG-IFN-a治療)和4.4log10IU/ml(聯(lián)合治療)[76,77]。高水平qAnti-HBc(≥3log10IU/ml)提示NAs停藥后臨床復發(fā)風險較低[78,79,80]。在接受免疫抑制治療人群中，高共識要點6:高水平qAnti-HBc提示肝臟存在炎癥和纖維化，是ALT的補充，有助于判斷是否需要啟動抗病毒治療(A2);若治療前較低的停藥后復發(fā)風險(A2)。為主導，同時，等溫擴增技術、數(shù)字微液滴PCR和規(guī)律間隔成簇短回文重復序列(clusteredregular檢測要求對極低病毒載量檢測結(jié)果有很好的重復性，要避免出現(xiàn)樣本交叉污染或氣溶膠污染引起的低值、假陽性結(jié)果，因此，對檢測技術表3國內(nèi)外指南對HBVDNA檢測靈敏度的要求指南指南(2015年)防治指南(2022年)Ⅲ共識要點7:建議使用高靈敏度HBVDNA檢測試劑(LOD為5~20IU/ml)監(jiān)測和管理NAs治療中的LLV患者，也有助于監(jiān)測OBI患者HBV再激包括HBeAg、HBcAg以及p22cr[21],檢測的是149個氨基酸的共有序列[91,92,93],反映Dane顆粒、空核衣殼顆粒和HBeAg的總和，對于HBeAg陽性患者，血清中72%的HBcrAg者HBcrAg的組成比例難以確定[94]。由于HBcrAg與HBVp源于3.5kbmRNA,而3.5kbmRNA僅從cccDNA轉(zhuǎn)錄而來，并非源于整或轉(zhuǎn)錄活性[85,96,97,98,99,100,101]。同時，2個標志物的相關性強關性在抗病毒治療后均下降甚至消失，但與HBcrA停藥時HBcrAg水平>3.7log10IU/ml是1年內(nèi)病毒學復發(fā)的高危因素[103]。持續(xù)高水平的HBcrAg是HCC發(fā)生的高危因素[價值高于HBVDNA[104,105,106,107]。HBcrAg對HCC術后復發(fā)也有預測價值，基線HBcrAg>4.8log10U/ml的患者2年內(nèi)HCC復發(fā)的危險比接近9[108,109]。檢測HBcrAg的樣本需預處理以裂解病毒外膜，HBcrAg檢測試劑，假陽性率為9.3%,假陰性率為12%~35%。新一代試劑靈敏度可提高8倍，但仍存在檢測假陽性的問題[94,110]。共識要點8:血清HBcrAg和HBVpgRNA水平均可反映cccDNA水平或轉(zhuǎn)錄活性，二者相關性較好且不受治療的影響。NAs治療過程中HBVDNA低于檢測下限時，可進一步檢測pgRNA或HBcrAg,如果"陽性"則提示應繼續(xù)治療以規(guī)避停藥后復發(fā)風險(B2)。納入我國檢驗室間質(zhì)量評價(externalqualityassessment,EQA)體系。實驗室在應用這些標志物時，需對試劑的靈敏度、準確性、重復性、線性范圍、臨床可報告范圍、抗干擾或抗污染能力等指標進行充分評價[120,121,122]。例如，"一步法"檢測試劑會因鉤狀效應而導評價稀釋后qHBsAg結(jié)果的準確性和重復性；在使用高靈敏度HBVDNA際定量標準品，結(jié)果單位為IU/ml或mIU/ml,實驗室推廣應用國際標準品，有助于提高結(jié)果的量值溯源性和不同實驗室間結(jié)果的可比性。無無標志物臨床應用局限性HBVDNA及明顯qHBkAg降低，則應考慮更換為NAs治療，療效斷；HBkAg消失≥10mlU/ml提示有免疫力；降低免疫缺拼OH患者HBV再激活風險qAnt-HBe患者對抗病毒治療的應答較好，HBeAg陰性感染反映肝細胞內(nèi)HBeAg和αxDNA水平，高水平qAnt-HHBcrAg主要由HBeAg