醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《妊娠期糖尿病》VIP

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)

前言分類妊娠合并糖尿病包括：孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）:10%~20%(Pre-gestationalDiabetes)

飲食+胰島素治療妊娠糖尿病:>80%(GestationalDiabetesMellitus,GDM)

A1級(jí):控制飲食后，F(xiàn)PG>=5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖<6.7mml/l。飲食治療

A2級(jí):控制飲食后，F(xiàn)PG>=5.3mmol/l，餐后2小時(shí)血糖>=6.7mol/l。飲食+胰島素治療（15%～20%）

診斷變遷ADA（AmericanDiabetesAssociation）的2011年GDM診斷指南1.摒棄了50g葡萄糖篩查試驗(yàn)（glucosechallengetest，GCT），妊娠24～28周直接進(jìn)行75gOGTT；2.檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)、負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75gOGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；3.OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.8mmol/L降至5.1mmol/L，余值也相應(yīng)降低。2014年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組與中華學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組制訂了《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》（以下簡(jiǎn)稱指南）。定義

GDM指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達(dá)到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM。

妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

一血糖水平下降，以FPG明顯

較非妊期低，早期FPG

10%，晚期達(dá)最低水平

原因

葡萄糖需供本身能量代謝還需供胎兒需要，胎兒肝酶功能差，不具促進(jìn)糖原異生能力，能量全部來自母血葡萄糖，胎血糖為母血糖的60%—80%。

腎血流量

，腎小球?yàn)V過率

易有尿糖排出。

空腹時(shí)胰島素清除葡萄糖能力

，空腹血糖低。二糖負(fù)荷反應(yīng)服糖后血糖峰值高于非妊期且延遲出現(xiàn)，恢復(fù)正常也慢。（30min60min）廓清延遲原因妊娠存在特有的胰島素拮抗激素，且隨妊娠周數(shù)增加。孕婦分泌胰島素量比非妊期

。當(dāng)胰島素分泌受限，不能維持這一代償變化，導(dǎo)致糖代謝紊亂，出現(xiàn)GDM。

三胰島素拮抗因素存在胰島素拮抗因素，分娩后該對(duì)抗作用數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)消除。

由強(qiáng)至弱，依次為胎盤催乳素、孕酮、催乳素及雌激素。隨孕周增加，這些激素產(chǎn)生增加，使周圍組織對(duì)胰島素反應(yīng)敏感性

，內(nèi)源性的葡萄糖產(chǎn)生

，糖原儲(chǔ)存

，利用

或促進(jìn)脂肪分解

游離脂肪酸分解，抑制周圍組織攝取葡萄糖及糖異生

血糖

，糖耐量

；胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽

滅活胰島素。正常妊娠糖代謝的特點(diǎn)空腹低血糖餐后高血糖餐后高胰島素GDM可能原因胰島素分泌

，降解

。胰島素拮抗因素胰島素抵抗（IR）狀態(tài)胰島素受體或受體后缺陷。胰島素靶組織細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)失常。GDM對(duì)母嬰的影響

母親方面合并妊高癥，尤其是病程長(zhǎng)，合并微血管病變時(shí)自然流產(chǎn)

、早產(chǎn)

胎兒加速發(fā)育致巨大兒

肩難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)率

羊水過多感染，如陰道炎(VVC)、泌尿系感染等酮癥酸中毒

FGR

腎、心血管、視網(wǎng)膜血管病變

GDM

DM

胎嬰兒先天畸形

圍產(chǎn)兒死亡率

產(chǎn)傷率

新生兒并發(fā)癥—RDS、新生兒窒息、濕肺、紅細(xì)胞增多癥、高膽紅素血癥、低血糖、低血鈣、低血鎂、肥厚性心肌病變胎源性成人病：DM

、IGT、高血壓、高血脂、冠心病、肥胖GDM臨床表現(xiàn)大多數(shù)GDM孕婦無明顯的臨床表現(xiàn)

年齡>30歲、體重>90KG、孕前患PCOS糖尿病家族史（尤其一級(jí)親屬）早孕期反復(fù)空腹尿糖陽性VVC反復(fù)發(fā)作異常產(chǎn)科病史（GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)、巨大兒分娩史）長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β受體興奮劑等本次妊娠可疑巨大兒、羊水過多

應(yīng)警惕GDM診斷1．推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有尚未被診斷為PGDM或GDM的孕婦，在妊娠24-28周以及28周后首次就診時(shí)行OGTT。75gOGTT方法：OGTT前禁食至少8h，試驗(yàn)前連續(xù)3d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時(shí)，5min內(nèi)口服含75g葡萄糖的液體300ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計(jì)算時(shí)間），放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖水平。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：服糖前及服糖后1、2h，3項(xiàng)血糖值應(yīng)分別低于5.1、10.0、8.5mmol/L(92、180、153mg/dl)。任何一項(xiàng)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。GDM診斷2．孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24-28周首先檢查FPG。FPG≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行OGTT；FPG<4.4mmol/L(80mg/dl)，發(fā)生GDM可能性極小，可以暫時(shí)不行OGTT。FPG≥4.4mmol/L且<5.1mmol/L時(shí)，應(yīng)盡早行OGTT。3．孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT結(jié)果正常，必要時(shí)可在妊娠晚期重復(fù)OGTT。4．未定期檢查者，如果首次就診時(shí)間在妊娠28周以后，建議首次就診時(shí)或就診后盡早行OGTT或FPG檢查。5．妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤以妊娠早期下降明顯，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。（2014指南）妊娠期糖尿病的分期A級(jí)GDM：飲食控制后血糖變化分為A1:空腹<5.3mmol/L,餐后2小時(shí)<6.7mmol/L

需飲食治療A2:空腹≥5.3mmol/L或餐后2小時(shí)≥6.7mmol/L

需飲食加胰島素治療B級(jí)：顯性糖尿病，發(fā)病年齡20歲組，病程小于10年C級(jí)：發(fā)病年齡10－19歲，病程10－19歲D級(jí)：發(fā)病<10歲，病程≥20年或眼底良性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底增殖性視網(wǎng)膜病或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：腎移植史

妊娠期監(jiān)測(cè)（指南）

一、孕婦血糖監(jiān)測(cè)1．血糖監(jiān)測(cè)方法：新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不穩(wěn)定者：應(yīng)每日監(jiān)測(cè)血糖7次（三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖）血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗(yàn)1次不需要胰島素治療的GDM孕婦，建議每周至少監(jiān)測(cè)1次全天血糖，包括末梢空腹血糖及三餐后2h末梢血糖共4次；2．妊娠期血糖控制目標(biāo)：

GDM患者妊娠期血糖應(yīng)控制在餐前及餐后2h血糖值分別≤5.3、6.7mmol/L(95、120mg/dl)，特殊情況下可測(cè)餐后1h血糖[≤7.8mmol/L（140mg/dl)];夜間血糖不低于3.3mmol/L(60mg/dl)；妊娠期HbAlc宜<5.5%。經(jīng)過飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素或口服降糖藥物進(jìn)一步控制血糖。

PGDM患者妊娠期血糖控制應(yīng)達(dá)到下述目標(biāo)：妊娠早期血糖控制勿過于嚴(yán)格，以防低血糖發(fā)生；妊娠期餐前、夜間血糖及FPG宜控制在3.3-5.6mmol/L(60-99mg/dl)，餐后峰值血糖5.6-7.1mmol/L(100-129mg/dl)，HbAlc<6.0%。3．HbAlc水平的測(cè)定：HbAlc反映取血前2-3個(gè)月的平均血糖水平，可作為評(píng)估糖尿病長(zhǎng)期控制情況的良好指標(biāo)，多用于GDM初次評(píng)估。應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。4．尿酮體的監(jiān)測(cè)：尿酮體有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能量攝取的不足，也是早期糖尿病酮癥酸中毒(diabetesmellitusketoacidosis，DKA)的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體。5．尿糖的監(jiān)測(cè)：由于妊娠期間尿糖陽性并不能真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)

1．妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測(cè)：每次妊娠期檢查時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。2．羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長(zhǎng)過快，或子宮張力增大，及時(shí)行B超檢查，了解羊水量。3．DKA癥狀的監(jiān)測(cè)：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血糖和尿酮體水平，必要時(shí)行血?dú)夥治?，明確診斷。4．感染的監(jiān)測(cè)：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測(cè)。5．甲狀腺功能監(jiān)測(cè)：必要時(shí)行甲狀腺功能檢測(cè)，了解孕婦的甲狀腺功能。（目前作用機(jī)制不明確，但具有一定的關(guān)聯(lián)性）6．其他并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個(gè)階分別進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)。三、胎兒監(jiān)測(cè)1．胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：在妊娠中期應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。2．胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹圍和羊水量的變化等。3．胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評(píng)價(jià)：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測(cè)胎動(dòng)。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無應(yīng)激試驗(yàn)(non-stresstest，NST)。可疑胎兒生長(zhǎng)受限時(shí)尤其應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。4．促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)孕婦血糖變化。住院GDM的管理孕婦

血糖、尿酮體、糖化血紅蛋白(HbA1C4—6%、HbA25—6%)、體重增長(zhǎng)。

妊娠并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)如:妊高癥、羊水過多、陰道炎。

腎功如24小時(shí)尿蛋白>3.5g診斷糖尿病腎病綜合癥

眼底

心功能、心電圖

電解質(zhì)：K+、Na+、CL—、Ca2+、Mg2+

GDM治療一飲食治療

熱卡攝入——以不引起饑餓性酮體及餐后高血糖為宜，妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcal/d(1kcal=4.184kj)，妊娠晚期不低于1800kcal/d。

可按體重計(jì)算熱量標(biāo)準(zhǔn)體重＝身長(zhǎng)（cm)－100－（身長(zhǎng)－150）/2目前體重/標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)峥╧cal/kg體重增加<80%36-4028-4080-120%3025-35120-150%2415-25>150%12-1815-252014指南

熱量營(yíng)養(yǎng)素分布：碳水化合物50－60%、蛋白質(zhì)20-25%、脂肪25-30%，應(yīng)少量多餐，每日5—6餐，使血糖盡可能波動(dòng)少，早餐宜占總熱量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。飲食富含維生素、礦物質(zhì)、纖維素。

飲食治療三天后測(cè)24小時(shí)血糖輪廓圖，應(yīng)同時(shí)測(cè)尿糖、尿酮體。以孕婦無明顯饑餓感，空腹及餐前：3.3-5.3mmol/L餐后2小時(shí)：4.4-6.7mmol/L為滿意。

二運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)可增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖利用每餐30min后進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)對(duì)母兒無不良影響。可自10min開始，逐步延長(zhǎng)至30min，適宜的頻率為3-4次／周。避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

三胰島素治療胰島素作用：1.促進(jìn)糖原合成（肝糖原，肌糖原）。2.促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。GS可自由通過肝細(xì)胞膜，但進(jìn)入肌內(nèi)和脂肪細(xì)胞膜需借助載體蛋白；INS可加速載體的運(yùn)轉(zhuǎn)速度。3.促進(jìn)葡萄糖氧化4.抑制糖異生作用。5.脂肪代謝—抑制脂肪組織釋放脂肪酸，促進(jìn)脂肪合成，減少酮體產(chǎn)生。常用的胰島素制劑及其特點(diǎn)：(1)超短效人胰島素類似物：門冬胰島素（諾和銳30），其特點(diǎn)是起效迅速，藥效維持時(shí)間短。具有最強(qiáng)或最佳的降低餐后血糖的作用，不易發(fā)生低血糖，控制餐后血糖水平。(2)短效胰島素（正規(guī)胰島素）：其特點(diǎn)是起效快，劑量易于調(diào)整，可皮下、肌內(nèi)和靜脈注射使用。主要是控制1餐飯后高血糖；靜脈注射胰島素后能使血糖迅速下降，半衰期5-6min，故可用于搶救DKA。(3)中效胰島素(諾和靈N)：是含有魚精蛋白、短效胰島素和鋅離子的混懸液，只能皮下注射而不能靜脈使用。注射后必須在組織中蛋白酶的分解作用下，將胰島素與魚精蛋白分離，釋放出胰島素再發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。其特點(diǎn)是起效慢，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。主要是控制2餐飯后高血糖，(4)長(zhǎng)效胰島素類似物：地特胰島素也已經(jīng)被SFDA批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠期，可用于控制夜間血糖和餐前血糖。(5)諾和靈30R是混合型的，其中含1/3短效，2/3中效。胰島素應(yīng)用時(shí)機(jī)

糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3-5d后，測(cè)定24h的末梢血糖（血糖輪廓試驗(yàn)），包括夜間血糖、三餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L95mg/dl)，或餐后2h血糖≥6.7mmol/L(120mg/dl)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。

胰島素治療方案：個(gè)體化

基礎(chǔ)胰島素+餐前超短效或短效胰島素?；A(chǔ)胰島素治療：選擇中效胰島素睡前皮下注射，替代作用可持續(xù)12-24h，適用于空腹血糖高的孕婦；睡前注射中效胰島素后空腹血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)但晚餐前血糖控制不佳者，可選擇早餐前和睡前2次注射。餐前超短效或短效胰島素治療：起效快，持續(xù)時(shí)間短，有利于控制餐后血糖。餐后血糖升高的孕婦，進(jìn)餐時(shí)或餐前30min注射超短效或短效人胰島素。妊娠期胰島素應(yīng)用的注意事項(xiàng)(指南)：(1)胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3-0.8U/(kg.d)。每天計(jì)劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U或不超過胰島素每天用量的20%為宜，直至達(dá)到血糖控制目標(biāo)。參考公式：多余糖=(測(cè)得血糖－100)×10×kg×0.6，每2g多余糖用1單位胰島素，算出總量，早餐1/2-3/5，其余分給中、晚餐。或可用餐后血糖加減，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。(2)胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時(shí)應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。(3)妊娠過程中機(jī)體對(duì)胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對(duì)胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則（指南）1．使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡。

2．產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測(cè)血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血?dú)夥治龊透文I功能。3．胰島素使用方法：每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，術(shù)中血糖宜維持6.67~10.0mmol/l，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前l(fā)d睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素，并給予0.9%氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴注；選剖：停用前一天晚餐前中效胰島素及手術(shù)日所有胰島素?？诜堤撬幵贕DM孕婦中的應(yīng)用

GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在GDM孕婦中應(yīng)用在我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究。考慮對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。分娩時(shí)機(jī)1．無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊2．PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，妊娠39（38—39周）周后可終止妊娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時(shí)機(jī)。3．糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化。分娩方式

單純GDM不是C/S指征。決定陰道分娩者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，避免產(chǎn)程過長(zhǎng)。擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴(yán)重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后處理1．產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標(biāo)以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)。(1)術(shù)后禁食或非正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為1：(4-6)，監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。(2)正常飲食者，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，大部分GDM不需使用胰島素，但血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，并減少至分娩前的1/3~1/2,根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量。(3)妊娠期無需胰島素治療的GDM產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。2．產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后FPG反復(fù)≥7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?。3．鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。4．新生兒處理：新生兒易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，早喂糖水、開奶，注意保暖和吸氧等，建議轉(zhuǎn)兒科。妊娠合并DKA的處理臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙或昏迷；實(shí)驗(yàn)室檢查顯示高血糖>13.9mmol/L(250mg/dl)、尿酮體陽性、血pH<7.35、二氧化碳結(jié)合力<13.8>5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時(shí)診斷或治療的糖尿?。灰葝u素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。治療原則：給予胰島素降低血糖、糾正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。治療具體步驟及注意事項(xiàng)：(1)血糖過高者(>16.6mmol/L）先予胰島素0.2-0.4U/kg一次性靜脈注射。(2)胰島素持續(xù)靜脈滴注：O.9%氯化鈉注射液+胰島素，按胰島素0.1U/(kg.h)或4-6U/h的速度輸入。(3)監(jiān)測(cè)血糖：從使用胰島素開始每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，要求平均每小時(shí)血糖下降3.9-5.6mmol/L或超過靜脈滴注前血糖水平的30%。達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者．可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。(4)當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，將0.9%氯化鈉注射液改為5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每2-4克葡萄糖加入IU胰島素