王擁軍-缺血性卒中診斷思路

王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1判定是否卒中？判定是還是缺確定發(fā)嗎判定是否卒中？還是缺血10判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？高密度：腦出血低密度：腦梗死判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？梯度回波：腦出血DWI：腦梗死腦梗塞早期的CT征象1、動(dòng)脈高密度征（致密動(dòng)脈征）：表現(xiàn)為一段動(dòng)脈密度增

高，CT值高于正常動(dòng)脈，而低于動(dòng)脈粥樣硬化斑，其形成機(jī)制商不清，主要見于大腦中動(dòng)脈及其主要分支，其次是是椎-基底動(dòng)脈。2、島帶征：腦島灰質(zhì)、白質(zhì)界限模糊，呈均一的淡的密度影。3、豆?fàn)詈苏鳎憾範(fàn)詈溯喞：?，密度與腦白質(zhì)一致或稍低。4、皮質(zhì)征：皮質(zhì)局限性密度減低，與腦白質(zhì)密度一致。5、早期低密度改變。6、占位效應(yīng)。以上表現(xiàn)多與腦動(dòng)脈閉塞后引發(fā)的細(xì)胞內(nèi)水腫和血

管源性水腫有關(guān)，屬非特異性表現(xiàn)，其中豆?fàn)詈苏?、島帶征、皮質(zhì)征及早期低密度改變是診斷早期腦梗塞的可靠指征，動(dòng)脈高密度征、占

位效應(yīng)不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。另外：診斷時(shí)需密切結(jié)合病史、病征。梗塞灶的CT表現(xiàn)時(shí)間的早晚，除與CT分辨率和診斷水平有關(guān)關(guān)外，還取決于梗塞灶的大小、部位和缺血程度等。缺血早期征象判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？腦卒中嚴(yán)重程度?14判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時(shí)間判定是否卒中？發(fā)病4.5-9h發(fā)病4.5h內(nèi)發(fā)病9h以上是否適合溶栓治療15發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)16判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓發(fā)病4.5－9小時(shí)多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）靜脈或動(dòng)脈溶栓發(fā)病9小時(shí)以上系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)17缺血性卒中的病因Neurology

2011;2:1-5CISS大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）阻塞穿支動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制心源性卒中

(CS)穿支動(dòng)脈疾病(PAD)其他病因

(OE)病因不確定

(UE)病因分型發(fā)病機(jī)制分型LAA：大動(dòng)脈粥樣硬化；CS：心源性卒中；PAD：穿支動(dòng)脈疾??；系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人機(jī)康復(fù)詢問病史腦血18發(fā)病體位由坐位／臥位變?yōu)橹绷⑽谎鲃?dòng)力學(xué)機(jī)制誘發(fā)因素20血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制栓塞?PFO血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)／栓塞嘔吐／腹瀉后情緒激動(dòng)后長(zhǎng)距離旅游后血壓下降心臟導(dǎo)管時(shí)間演變21穿支動(dòng)脈疾病動(dòng)脈源性栓塞心源性栓塞大的動(dòng)脈栓塞穿支動(dòng)脈疾病動(dòng)脈源性栓塞血流動(dòng)力學(xué)存在其他惡化機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)短暫性完全型好轉(zhuǎn)型進(jìn)展型波動(dòng)型系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人22機(jī)康復(fù)臨床神經(jīng)血管檢查腦血搏動(dòng)強(qiáng)度對(duì)稱性異常搏動(dòng)感232426系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人27機(jī)康復(fù)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查志28VascularTerri系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人42機(jī)康復(fù)腦血管檢查志性43性CTA44MRADSA系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人67機(jī)康復(fù)腦血主動(dòng)脈弓和其他全身血管檢查系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人72病病機(jī)康腦心臟檢查物Maranticvegetations風(fēng)濕性瓣膜?。ǘ獍戟M窄）心內(nèi)膜炎機(jī)械瓣膜置換73E心電監(jiān)測(cè)心電Holter遠(yuǎn)程心電（telemeter)普通心電圖和多次心電記錄E461–476缺血性腦血管病83栓塞性病灶STAF/LADS評(píng)分提示心源性原因心臟節(jié)律和心臟結(jié)構(gòu)檢查提示血管學(xué)原因系統(tǒng)血管學(xué)評(píng)價(jià)非栓塞性病灶其他原因系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人84病因診斷康復(fù)危險(xiǎn)因素及其生物標(biāo)志物檢查危險(xiǎn)因素OR(99%CI)人群危險(xiǎn)因素對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)之比,%(99%CI)高血壓2·64(2·26–3·08)34.6(30.4–39.1)吸煙2·09（1·75–2·51）18.9(15.3–23.1)腰臀比1·65,（1·36–1·99）26.5(18.8–36.0)飲食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分1·35（1·11–1·64）18.8(11.2–29.7)體力活動(dòng)0·69（0·53–0·90）28.5(14.5–48.5)糖尿病1·36（1·10–1·68）5.0(2.6–9.5)酒精攝入1·51（1·18–1·92）3.8(0.9–14.4)心源性因素2·38（1·77–3·20）6.7(4.8–9.1)脂蛋白

B與

A1比值1·89（1·49–2·40）24.9(15.7–37.1)心理應(yīng)激1·30（1·06–1·60）4.6(2.1–9.6)抑郁1·35（1·10–1·66）5.2(2.7–9.8)Lancet2010;376,112-123病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考

慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)

首選CCB低灌注／栓

子清除障礙阿司匹林＋氯吡

格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考

慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源