臨床案例分析一

--讓每個(gè)人公正地提升自我11臨床案例分析一一、臨床資料男性患者，30歲，教師，感疲乏加重近兩周，連續(xù)腹痛一周。家族史：弟與母均體健，父因心臟病突發(fā)于兩年前去世。體格檢查：血壓125/80mmHg2cm，試驗(yàn)室檢查：1．血常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表1：血常規(guī)結(jié)果患者水平正常范圍Hb110g/L120～160g/LMCV103fl83～99fl(μm3)MCH30pg/cell27～32pg/cellMCHC36g/dl30～36g/dlRBC×1012/L～×1012/L(106/μl)WBC×109/L～×109/L(103/μl)血涂片檢查：血片中可見(jiàn)多色性紅細(xì)胞和球形紅細(xì)胞。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化篩查結(jié)果見(jiàn)表2。直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性。滲透脆性試驗(yàn)示紅細(xì)胞滲透脆性增高。表2 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、膽紅素及LDH檢查結(jié)果患者水平正常范圍網(wǎng)織紅細(xì)胞130×109/L50～100×109/L～%)膽紅素25umol/L0～17umol/L～1mg/ml)乳酸脫氫酶(LDH)650IU/L230～450IU/L其他檢查：胸部平片：正常。15cm〔11～12cm二、臨床問(wèn)題：由黃疸及疲乏等可推想患者患了什么疾病？--讓每個(gè)人公正地提升自我3患者是否為感染性肝炎？其黃疸過(guò)去史能否與本次主訴相聯(lián)系？黃疸、腹痛和脾大如何相互聯(lián)系？如何解釋血液學(xué)檢查結(jié)果。Coombs什么檢查可幫助確定診斷？慢性溶血的患者可發(fā)生哪些并發(fā)癥？三、病例分析與爭(zhēng)論：1.由黃疸及疲乏等可推想患者患了什么疾病？2.患者是否為感染性肝炎？其黃疸過(guò)去史能否與本次主訴相聯(lián)系？HAV此詢問(wèn)了患者的家族史及藥物接觸史，并進(jìn)展了脾觸診。黃疸、腹痛和脾大如何相互聯(lián)系？可能患有惡性腫瘤。如何解釋血液學(xué)檢查結(jié)果。MCV增高〔巨細(xì)胞血癥，并伴有球形紅細(xì)胞，可能患有溶血性貧血，其他可引起貧血和巨細(xì)胞血癥的狀況包括VitB12或葉酸缺乏或肝臟疾病，而網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果與膽紅素及LDH檢測(cè)結(jié)果均進(jìn)一步證明白溶血的存在。網(wǎng)織紅BM紅細(xì)胞因其體積大于正常紅細(xì)胞，故而使MCVLDH及尿中尿膽原系統(tǒng)〔BM〕Hb的降解可簡(jiǎn)述為：HbHb球蛋白Fe2+血色素代謝成各種氨基酸與轉(zhuǎn)鐵蛋白相結(jié)合轉(zhuǎn)化成非結(jié)合膽紅素肝內(nèi)形成結(jié)合膽紅素尿中以尿膽原形式排出能是由于紅細(xì)胞過(guò)多破壞而伴發(fā)的膽結(jié)石的存在?？赡苄枰M(jìn)展膽囊切除術(shù)。必需先賜予什么治療？為什么？合成中主要的輔酶，葉酸缺乏將導(dǎo)致紅細(xì)胞生成受阻，而貧血亦會(huì)隨之加重。什么現(xiàn)象可能提示患者體內(nèi)消滅葉酸衰竭？網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降和貧血進(jìn)展性加重可提示葉酸衰竭。Coombs試驗(yàn)檢測(cè)紅細(xì)胞外表的自身抗體的存在，在該患者中Coombs試驗(yàn)陰性提示患者不患有獲得性自身免疫性溶血性貧血〔AIHA。而滲透脆性增加則與紅細(xì)胞骨〔即遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥〕的診斷相吻合，同時(shí)亦提示了該患者溶血發(fā)生的機(jī)制。當(dāng)紅細(xì)胞外表積與體積比減小時(shí)，正常紅細(xì)胞雙凹圓盤(pán)形構(gòu)造可以變?yōu)榍蛐?，有自身抗體與紅細(xì)胞膜相結(jié)合后在脾內(nèi)被吞噬而導(dǎo)致紅細(xì)胞外表積的喪失及球形紅細(xì)胞的形成，即自身免疫性溶血性貧血。因此，兩種全然不同的機(jī)制能導(dǎo)致球形紅細(xì)胞--讓每個(gè)人公正地提升自我6Test及RBC滲透脆性結(jié)果可以排解AIHA；結(jié)合屢次黃疸史，溶血證據(jù)及Coombs Test陰性結(jié)果可提示該患者患有球形RBC增多癥。8.什么檢查可幫助確定診斷？9.慢性溶血的患者可發(fā)生哪些并發(fā)癥？非結(jié)合膽紅素。能否總結(jié)出一張流程圖以對(duì)一個(gè)血涂片中消滅球形紅細(xì)胞的患者進(jìn)展檢查？診療狀況及患者狀況首先賜予保守性治療，每天服用葉酸，其黃疸消逝，但于36個(gè)月后又消滅由于病癥性結(jié)石〕和脾〔由于復(fù)發(fā)貧血〕進(jìn)展了切除，并以青霉素進(jìn)展終身預(yù)發(fā)貧血時(shí)進(jìn)展脾切除。臨床案例分析二一、臨床資料粘膜無(wú)出血點(diǎn)，鞏膜無(wú)黃染，腹股溝淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，胸骨中下段輕1cm。27×109/L，75×109/L；肝、12。您初步考慮什么疾?。繄D1患者骨髓象1〔放大1000倍〕 圖2患者骨髓象2〔放大1000倍〕80％，201鐵+，內(nèi)鐵陽(yáng)性率為35％〔其中Ⅰ型18％，Ⅱ型6％，Ⅲ型1％POX4，NAS-DAE5，NAS-DAE+NaF6,PAS7。3患者POX〔1000〕5患者NAS-DAE〔1000〕

4患者NAS-DCE〔1000〕6患者NAS-DAE+NaF〔1000〕-讓每個(gè)人公正地提升自我圖7患者PAS染色骨髓象〔放大1000倍〕 圖8患者血象〔放大1000倍〕80％，8。依據(jù)上述資料，你又考慮什么疾??？〔A、B、C、D、E。9患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(A)圖9患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(E)7圖9患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(E)7

9患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(B)9患者流式細(xì)胞儀細(xì)胞免疫分型(D)--讓每個(gè)人公正地提升自我10二、臨床問(wèn)題1、依據(jù)臨床病癥、體征，血象和骨髓象結(jié)果，你初步考慮什么疾?。?、依據(jù)細(xì)胞化學(xué)染色結(jié)果，你可以做出什么樣的診斷意見(jiàn)？查？需要與哪些疾病進(jìn)展鑒別？三、病例分析與爭(zhēng)論做骨髓檢查明確診斷。通過(guò)觀看骨髓象中的細(xì)胞特點(diǎn)〔12，可以看出骨巴細(xì)胞，初步考慮白血病〔可能是急性白血病。，NAS-DAEPAS染色陽(yáng)性率較高，呈顆粒狀陽(yáng)性〔有的顆粒較粗，從這些特點(diǎn)來(lái)看，也支持這類(lèi)細(xì)胞可能是淋系細(xì)胞。細(xì)胞，涂抹細(xì)胞增多，這說(shuō)明可能是急性淋巴細(xì)胞白血病〔ALL1〕9〔A〕是CD45/SSC設(shè)門(mén)，R1為所分析的細(xì)胞CD15〔E〕CD34+PGP-PGPP-糖蛋白P-glycoprotein，它是介導(dǎo)耐藥機(jī)制中爭(zhēng)論最為廣泛和深入的一種物質(zhì)，為細(xì)胞膜外表的藥物外排泵，型時(shí)常同時(shí)做該單抗檢查，以了解患者對(duì)化療藥物的耐藥狀況。CD34+說(shuō)明該類(lèi)細(xì)胞是屬于原始細(xì)胞，由于CD34是干細(xì)胞的免疫學(xué)標(biāo)志，CD3TCD33+ALL〔B。B巴細(xì)胞，所以該患者的診斷結(jié)果為：急性淋巴細(xì)胞白血病〔ALL，BALL。1面的檢查：①進(jìn)一步確定免疫分型，應(yīng)再做一些其他單抗〔詳見(jiàn)表3：髓系單CD13CD117MPOCyD79a4。②做染色體及分子生物學(xué)檢查，以推斷患者預(yù)后及療效等。3急性白血病一線和二線細(xì)胞免疫學(xué)標(biāo)志髓細(xì)胞

一線單抗CD13、CD117、MPOCD2、CyCD3、CD7、CD19、CyCD22、CyD79aHLA-DR、TdT*

二線單抗CD33、CD14、CD15、CD11、CD61、CD41、CD42、血型糖蛋白ACD1、CD4、CD5、CD8CD20、CD24、Cyμ、SmIgCD34表4 B系-ALL細(xì)胞免疫分型特點(diǎn)類(lèi) 型 HLA-DR CD79a

CD22

CD20

CD10

CyIgM

SmIg

FABB++-/+-----L1,L2一般型+++-/+-/++--L1,L2B+++++++-L1B+++++-/+-/++L3〔CLL，患者淋巴結(jié)腫大、發(fā)燒，而且ALL1

患者原幼淋巴細(xì)胞的染色質(zhì)不那么細(xì)致而且50ALL。細(xì)胞免疫分型可以鑒別兩者。5ALL1CLL鑒別點(diǎn)

ALL1藍(lán)色

CLL6～9μm淡藍(lán)色或清亮的淡藍(lán)色顆粒核仁

常無(wú)顆粒較粗〔指比原始細(xì)胞粗，但比成熟細(xì)胞細(xì)常無(wú)，少數(shù)可見(jiàn)不清楚的核仁

粗塊狀無(wú)，個(gè)別細(xì)胞可見(jiàn)核仁ALL1困難的。臨床案例分析三一、臨床資料男性，84小時(shí)入院。5效果不好。父母非近親婚配，無(wú)陽(yáng)性家族史。CT血象檢查：Hb100/L，WBC12X109/L，白細(xì)胞分類(lèi)正常；Plt160X109/L。止血功能檢查：BT正常；血小板聚攏功能正常；PT14秒，APTT150秒。二、臨床問(wèn)題1功能試驗(yàn)檢查是什么？TGT28秒，TGT訂正試驗(yàn)結(jié)果如下：TGT延長(zhǎng)能夠被正常血清訂正〔9秒， 不能被正常硫酸鋇吸附血漿訂正〔23秒。3TGT及其訂正試驗(yàn)結(jié)果？三、病例分析與爭(zhēng)論1故按“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”治療效果不好。血象檢查輕度貧血，可能存在慢BT、PT正常，APTT延長(zhǎng)2、患者因外傷后消滅顱內(nèi)血腫，要進(jìn)展手術(shù)去除血腫，最重要的止血功能TGT直接作凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ活性測(cè)定，確定哪一種凝血因子缺乏