醫(yī)療質量十八項核心制度

醫(yī)療質量十八項核心制度首診醫(yī)師負責制是指第一位接診醫(yī)師〔首診醫(yī)師〕對其所接診患者，特殊是對危、急、重患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科、病情告知等醫(yī)療工作負責究竟的制度。1.首診負責制是為提高急診質量，確保病人生命安全，防止推委病人的一項措施。2.凡到我院掛急診號的病人，醫(yī)務人員必需做到“誰首診、誰負責”.首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進展體格檢查和必要的幫助檢查，并做處置或搶救，寫好病歷。3.如遇到診療有困難或涉及多學科疾病的患者，首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好相關檢查后，請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診。診斷明確后準時轉有關科室治療。診斷仍不明確者，收住主要臨床表現(xiàn)相關科室。一、首診負責制4、因患者病情簡單或者危重，本院條件所限確需轉院，首診醫(yī)師應經科主任同意再予轉院；患者生命體征不平穩(wěn)，或在轉院途中可能消失生命危急時，不得轉院，如家屬要求轉院時，必需按規(guī)定履行簽字手續(xù)。8、各科首診醫(yī)師均應將患者的生命安全放在第一位，嚴禁在患者及家屬面前爭吵、推諉。(一)科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參與?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周不少于1~2次，主治醫(yī)師查房每周2-3次，查房一般在上午進展。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。(二)對重危病員，住院醫(yī)師應隨時觀看病情變化并準時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病員。(三)查房前醫(yī)護人員要做好預備工作，如病歷、X光片子、各項有關檢查報告及所需的檢查器材等。經治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并做出確定性的指示。(四)護士長組織護理人員每周進展一次護理查房，主要檢查護理質量，爭論解決疑難問題，結合實際教學。二、三級查房制度

(一)凡遇到需會診的疑難病例，應準時申請會診。(二)科間會診：由經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師伴隨會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可讓病員到?？茩z查。(三)急診會診：被邀請的人員必需隨叫隨到，接到會診通知后，必需準時到達會診地點。(四)科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參與。

三、會診制度

(五)院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參與。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參與。(六)院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，伴隨病員到院外會診;也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進展遠程會診。

主要護理要求1、特殊護理要求(1)專人護理或轉入ICU。(2)依據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出人量。(3)嚴密觀看病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反響。(4)準確執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成治療。(5)做好根底和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2、一級護理要求(1)嚴密觀看病情變化，依據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀看病人的生理、心理反響，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成治療。(4)做好與疾病有關的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(5)做好安康教育，幫助或指導功能熬煉。

四、分級護理制度

3、二級護理要求(1)觀看病人的病情變化及生理、心理反響，做好身心護理。(2)準確執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成治療。(3)做好安康教育，幫助或指導功能熬煉，預防護理并發(fā)癥。4、三級護理要求(l)準確執(zhí)行醫(yī)囑，準時完成治療。(2)了解病人病情，做好安康教育。(四)日常生活力量(ADL)的評定和護理要求護士應對病人進展ADL評定，并供給相應的護理。一)醫(yī)師值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設醫(yī)師值班。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參與第三線值班。2、值班醫(yī)師承受各級醫(yī)師的交班，交班時，應巡察病房。危重病員，應于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應將新病人及危重病員狀況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理狀況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。4、值班期間急診入院病人，原則上要準時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后依據(jù)時間狀況補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必需盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。

五、值班和交接班制度6、值班醫(yī)師必需堅守崗位，不得擅離職守，不得任憑找人頂替，確有特殊狀況時經住院總醫(yī)師或科主任批準并交待工作前方可調換。7、值班醫(yī)師假設有事需臨時離開，須向值班護士說明去向，當護理人員請叫時馬上前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊緣由未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理狀況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚9：30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。(一)入院后五日內不能確診的，需進展科室內爭論;入院后八日內未能確診的，需組織全院爭論。(二)療效不滿足病例的爭論：主要病情不能掌握的，五日內完成科室內爭論;仍不能掌握的，八日內完成全院爭論。(三)門診病例爭論：但凡在我院就診三次仍不能明確診斷的，要組織相關科室進展爭論。(四)醫(yī)技病例爭論：凡疑難病例，或覺察結果明顯特別，報告有疑問，要組織爭論，必要時復驗，并由副主任醫(yī)(技)師審核簽發(fā)。(五)危重病例爭論：病危病重的病人要在24小時內完成科室內爭論;病情不能掌握的要求提請醫(yī)務處組織全院會診，醫(yī)務處組織在24小時內完成院級爭論。六、疑難病例爭論制度

(一)重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必需準時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應準時報請醫(yī)務處、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進展搶救工作。(二)對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必需全力以赴，分秒必爭，并做到嚴峻、認真、細致、準確，各種記錄準時全面。涉及法律糾紛的，要報告有關部門。(三)參與危重病人搶救的醫(yī)護人員必需明確分工，嚴密合作，各司其職，要無條件聽從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。(四)參與搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀看病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生過失事故。

七、急危重患者搶救制度

(五)嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應準時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。搶救房間要進展終末消毒。(六)安排有權威的特地人員準時向病員家屬或單位講明病情及預后，并準時辦理各種簽字手續(xù)，以期取得家屬或單位的協(xié)作。(七)需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務處或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參與跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。(八)不參與搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。(九)搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤保障科室應保證水、電、氣等供給。(一)對重大、疑難(四、特類手術)及新開展的手術、科研工程手術，較大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必需進展術前爭論。(二)術前爭論要作具體記錄，必需明確手術指征，制定手術方案、并發(fā)癥的防范措施、術后觀看事項、護理要求等。(三)術前病歷爭論過后必需要有本科室主任簽名確認。八、術前爭論制度(一)凡死亡病例，一般在死后一周內爭論，特殊病例應準時爭論。尸檢病例，待病理解剖出結果后進展爭論，但不應遲于二周。(二)死亡病歷爭論要作具體記錄，包括入院經過、治療經過、病情惡化緣由、死亡病因、死亡時間等。死亡緣由不明的要注明。(三)如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內上報院防?？?、醫(yī)務處，一類傳染病還要上報院部領導。九、死亡病例爭論制度

查對制度是保證病人安全，防止過失事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必需具備嚴峻認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務嫻熟，嚴格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設備等)，必需具備品名正規(guī)，標記清晰，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清晰、不全面、標記不明確以及有疑問的，應制止使用。在使用過程中病人如有不適等反響，必需馬上停用，再次進展查對工作，包括應用的一切物品，直至找出緣由。十、醫(yī)療查對制度

手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開頭前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進展核查的工作。十一、手術安全核查制度

(一)一、二類手術由分管的主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在時，由指定高年資住院醫(yī)師審批)打算安排手術人員。(二)三、四類手術由科主任或正副主任醫(yī)師審批并安排參與手術人員。(三)使用植入介入醫(yī)療器械需所在科室主任審批簽字。(四)毀損性手術、重大特類以及新開展的手術應由科主任簽署意見，報醫(yī)務處登記、審查，業(yè)務院長批準。十二、手術分級治理制度醫(yī)院鼓舞爭論、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓舞引進國內外先進醫(yī)療技術;制止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民安康不相適應的技術。十三、新技術和新工程準入制度

(一)臨床醫(yī)師和護士在接到“危急值”報告后，假設認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢或進展復查。如結果與上次全都或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。(二)臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有記錄。在《危急值結果登記本》上具體記錄患者姓名、門診號(或住院號、科室、床號)、出報告時間、檢查或檢驗結果(包括記錄重復檢測結果)、報告接收時間和報告人員姓名等。(三)接收報告者應準時將報告交該患者的主管醫(yī)師。假設主管醫(yī)師不在病房，馬上通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師。(四)醫(yī)師接報告后，應馬上報告上級醫(yī)師或科主任，并結合臨床狀況實行相應措施。十四、危急值報告制度

(一)新入院的病員必需在24小時內完成一份完整的病歷，一般由住院醫(yī)師書寫簽字。如病歷由實習進修醫(yī)師書寫，應經本院注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字。(二)病程記錄包括病情變化，檢查所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診療意見、治療過程和效果。凡試行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄、主治醫(yī)師應有打算地進展檢查，提出同意或修正意見并簽名。(三)科內或全院性會診及疑難病例爭論應做具體記錄，請他科會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽名。(四)手術病員術前預備、術前爭論，均應具體地填入病程記錄內，另附手術記錄單。各種告知書、診療通知書、術后首次病情記錄、特殊檢查告知書等，應由患者或患者家屬簽名。(五)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經治醫(yī)師負責填入病程記錄內。

十五、病歷治理制度(六)凡打算轉診、轉科或轉院的病員，經治醫(yī)師必需書寫轉為具體的轉診、轉科或轉院記錄。轉院記錄最終由科主任審查簽字。(七)各科檢查報告單應按挨次粘貼，各種病情的介紹單或診斷證明書應附于病歷上。(八)出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結包括病歷摘要及各種檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時狀況、出院醫(yī)囑應包括出院帶藥、隨訪時間和留意事項，(有條件時應建立隨診制度)由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡緣由，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽名。做病理解剖的應有具體解剖記錄及病理診斷死亡病例爭論也應做具體記錄。(九)病歷一律用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清晰、潔凈，不得偽造、涂改、倒填、剪貼，書寫醫(yī)師應簽全名。(一)抗菌藥物分級原則1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應掌握使用。3.特殊使用：不良反響明顯，不宜隨便使用或臨床需要倍加愛護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴峻后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用