2011年中國偏頭痛診斷治療指南

中國偏頭痛診斷治療指南（2011版）2011版《中國偏頭痛診斷治療指南》目錄背景流行病學(xué)患病率疾病負擔歷史與現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀關(guān)于本指南的說明偏頭痛的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素偏頭痛的分類和診斷國際頭痛及偏頭痛分類偏頭痛的診斷診斷流程病史采集體格檢查預(yù)警信號與輔助檢查偏頭痛診斷標準輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷（三）評估四、偏頭痛的預(yù)防和治療防治原則基本原則患者教育頭痛門診（中心）的建立及轉(zhuǎn)診急性期藥物治療急性期治療目的急性期治療有效性指標急性期治療藥物評價非特異性治療NSAIDS其他藥物特異性治療麥角胺類曲譜坦類Gepant類藥物3）復(fù)方制劑急性期治療藥物推薦急性期治療藥物的選擇和使用原則部分特殊情況的急性期藥物治療嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)偏頭痛緩解后再發(fā)兒童偏頭痛妊娠、哺乳期偏頭痛預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療目的預(yù)防性治療有效性指標預(yù)防性藥物治療指證預(yù)防性治療藥物評價B受體阻滯劑鈣離子拮抗劑抗癲癇藥抗抑郁藥肉毒毒素其他藥物預(yù)防性治療藥物推薦預(yù)防性治療藥物選擇和使用原則部分特殊情況的偏頭痛預(yù)防治療兒童偏頭痛月經(jīng)期及月經(jīng)相關(guān)偏頭痛妊娠及哺乳期偏頭痛慢性偏頭痛其他（替代）治療中醫(yī)治療（中藥針灸推拿）心理治療和物理治療外科治療一、背景流行病學(xué)患病率偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經(jīng)血管疾患，各國報道的年患病率女性為3.3%~32.6%，男性為0.7%~16.1%［1］。美國的偏頭痛年患病率較高，約為12%，18%的婦女和6%的男性在前一年中至少有一次偏頭痛發(fā)作。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期。青春期前的兒童患病率約為4%，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高遠較男性為著，大約到40歲左右達到高峰。歐洲與美國的偏頭痛患病率較為接近［2］，非洲和亞洲略低，如日本為6.0~8.4%，我國臺灣為9.1%。疾病負擔在歐美國家，偏頭痛的平均發(fā)作頻率大約為每月1.5次，每次發(fā)作的平均持續(xù)時間為24小時，至少10%的患者每周發(fā)作超過1次，25%的患者頭痛持續(xù)時間超過2天。發(fā)作前，許多患者可有多種前驅(qū)癥狀，約10%~25%的患者有先兆體驗。超過80%的患者的頭痛程度達中重度，2/3以上的患者有惡心，1/3有嘔吐，絕大多數(shù)的患者伴有畏光和畏聲癥狀。大多數(shù)患者的頭痛影響日常生活，半數(shù)以上的患者頭痛時工作和學(xué)習(xí)效率有一半以上的下降，近1/3的患者因頭痛缺工或缺課。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響是巨大的。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年（YearsLivedwithDisability,YLD）進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病。［3］歷史與現(xiàn)狀.歷史70多年來,我國醫(yī)務(wù)工作者對頭痛問題進行了艱苦卓絕的臨床研究。許多中西醫(yī)的醫(yī)師分別從不同的角度對頭痛,尤其是偏頭痛進行深入細微的觀察,先后發(fā)表幾千篇的文獻（至2009年底）［4,5］。許多真知灼見指導(dǎo)了當時的偏頭痛的臨床工作,推動了偏頭痛臨床的醫(yī)療工作。具體表現(xiàn)在：1）及時將國外最新理論和治療進展介紹給國內(nèi);2）對頭痛臨床癥狀的細微觀察,使人們在臨床工作中可以區(qū)分不同的原發(fā)性頭痛［6］;3）各種中藥和醫(yī)療技術(shù)器械,改善了偏頭痛臨床治療,例如：羊角丸和電刺激儀［7］;4）建立相關(guān)的學(xué)術(shù)組織,定期進行學(xué)術(shù)交流。.現(xiàn)狀近10年來,我國對偏頭痛的發(fā)病機制和臨床診療的研究不斷深入,尤其是2006年“偏頭痛診治共識”的出版,使廣大醫(yī)務(wù)工作者對偏頭痛認識和診治達到新的高度,越來越多的醫(yī)務(wù)工作者積極從事偏頭痛的醫(yī)療工作中。主要表現(xiàn)在：1）偏頭痛的概念更加普及;2）偏頭痛對人類的健康影響更受到各方人員關(guān)注;3）各種專業(yè)學(xué)術(shù)會議上有越來越多的相關(guān)文章發(fā)表和交流;4）加強了國際間的交流,加入國際頭痛聯(lián)盟組織;5）第一次完整準確地調(diào)查了全國各地偏頭痛患者情況;6）成立中國國際頭痛臨床中心和30家全國頭痛中心;7）各個層面上的偏頭痛臨床研究正如火如荼地展開。盡管如此,依然存在許多不如人意的地方：1）偏頭痛理論與相關(guān)臨床知識并沒有得到最大限度的普及教育;許多醫(yī)務(wù)工作者依然習(xí)慣于用舊的知識去處理偏頭痛病人;2）不能及時更新和正確是使用循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)去指導(dǎo)臨床工作;3）不能用正確的理論和方法指導(dǎo)臨床和正確分析臨床資料,致許多發(fā)表的論文謬誤甚多;4）許多新版教科書和專著中沒有及時更新內(nèi)容,使落后的方法和治療依然盛行。關(guān)于本指南的說明為進一步規(guī)范偏頭痛診治,中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會、國際頭痛學(xué)會中國分會組織長期從事頭痛臨床工作的部分神經(jīng)病學(xué)專家制定本指南。本指南適用于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生及疼痛科醫(yī)生等。本指南旨在幫助醫(yī)生在臨床工作中對偏頭痛的診治做出恰當?shù)臎Q策,而非強制性標準。鑒于偏頭痛的病理生理過程尚未明了,且患者的身體狀況、社會心理狀態(tài)亦不相同,故對具體患者的處置,應(yīng)參照本指南,并結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源、患者的具體病情及意愿。本指南的制定遵循循證醫(yī)學(xué)原則?？紤]到國際頭痛學(xué)會的分類診斷標準為1988年頒布,1990年左右在國內(nèi)開始推廣,故確定檢索自1988年后的國外文獻和1990年后的國內(nèi)文獻。通過對設(shè)計合理、較具價值的研究文獻進行總結(jié)分析，按照“推薦分級的評估、制定與評價”（TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）系統(tǒng)的要求將證據(jù)質(zhì)量分為4級［8］：I級證據(jù)（高質(zhì)量證據(jù)）：未來研究幾乎不可能改變現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度;II級證據(jù)（中等質(zhì)量證據(jù)）：未來研究可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響;m級證據(jù)（低質(zhì)量證據(jù)）：未來研究很有可能對現(xiàn)有療效評估有重要影響，改變評估結(jié)果可信度的可能性較大;W級證據(jù)（極低質(zhì)量證據(jù)）：任何療效的評估都很不確定。在此基礎(chǔ)上經(jīng)專家討論給出2級推薦意見［8］：A級推薦（強推薦）：明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，而只有少數(shù)人不會;對于臨床醫(yī)生，大多數(shù)應(yīng)該采取干預(yù)措施。B級推薦（弱推薦）：利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當。對于患者，大部分人在此種情況下會選擇使用推薦方案，但還有很多人不會;對于臨床醫(yī)生，需認識到不同患者可能適用不同的方法，準備和患者就證據(jù)以及他們的意愿進行討論，幫助他們做出決定。證據(jù)分級和推薦強度在該段落后分別用括號表示。由于我國缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)，故本指南較多地借鑒了國外高質(zhì)量的臨床證據(jù)。隨著國內(nèi)外研究的逐漸深入，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)進行更新和完善。偏頭痛的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作的臨床表現(xiàn)偏頭痛發(fā)作可分為前驅(qū)期、先兆期、頭痛期（有伴隨癥狀）和恢復(fù)期，但并非所有患者或所有發(fā)作，均具有上述四期。同一患者可有不同類型的偏頭痛發(fā)作。1、前驅(qū)期前驅(qū)期的癥狀常被患者忽略，頭痛發(fā)作前，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活動減少、渴望進食某些特定食物、不停地打哈欠以及頸部發(fā)硬等情緒改變或軀體不適等癥狀，應(yīng)仔細詢問病情。2、先兆期先兆通常是指頭痛之前出現(xiàn)的可逆的局灶性腦功能異常表現(xiàn)。多表現(xiàn)為視覺先兆，典型的表現(xiàn)為閃輝性暗點，如注視點附近出現(xiàn)之字形閃光，并可以逐漸向右或向左擴展，隨后可表現(xiàn)為鋸齒形暗點。某些病例可能僅有暗點，而無閃光。感覺先兆是第二位常見的先兆類型，可表現(xiàn)為針刺感、麻木感或蟻行感。先兆也可表現(xiàn)為言語障礙，但不常發(fā)生。3、頭痛期約60%的頭痛發(fā)作以單側(cè)為主，可左右交替發(fā)生，約40%為雙側(cè)頭痛。搏動性頭痛是偏頭痛特征性的表現(xiàn)，多為中度至重度。常會影響患者的生活和工作。一些日常活動或姿勢，如散步、上樓梯、彎腰、咳嗽或打噴嚏等，可加重頭痛。因此，偏頭痛患者頭痛發(fā)作時往往不喜歡過多活動，而更喜歡臥床休息。頭痛多位于顳部，也可位于前額，半側(cè)或全頭部，枕部或枕下部。偏頭痛發(fā)作時，常伴有食欲下降、惡心嘔吐。多數(shù)患者頭痛發(fā)作時可能伴發(fā)惡心，1/3的患者伴發(fā)嘔吐。偏頭痛患者頭痛發(fā)作時可伴有感知覺增強，表現(xiàn)為對光線、聲音和氣味敏感，喜歡黑暗、安靜的空間;也可伴直立性低血壓和頭暈。發(fā)作期患者可有行為改變，表現(xiàn)為易怒;也可伴發(fā)言語表達困難、記憶力下降、注意力不集中;還可伴發(fā)認知功能障礙。部分偏頭痛患者在頭痛發(fā)作期會出現(xiàn)頭皮或頭部以外的部位如肢體對正常的非痛性刺激感到不適或疼痛（allodynia）。4、恢復(fù)期頭痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力盡、易怒或不安，還會發(fā)生注意力不集中、頭皮觸痛或情緒改變，如感到欣快、抑郁、不適等。誘發(fā)因素誘發(fā)因素見表1。偏頭痛常見的誘發(fā)因素內(nèi)分泌因素月經(jīng)來潮、排卵、口服避孕藥、激素替代治療飲食因素酒精、富含亞硝酸鹽的肉類、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、飲食不規(guī)律心理因素應(yīng)激、應(yīng)激釋放（周末或假期）、焦慮、煩惱、抑郁自然/環(huán)境因素強光、閃爍等視覺刺激、氣味、天氣變化、高海拔睡眠相關(guān)因素睡眠不足、睡眠過多藥物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯達嗪、雷尼替丁等其他因素輕微頭部創(chuàng)傷、強體力活動、疲勞等偏頭痛的分類和診斷國際頭痛及偏頭痛分類經(jīng)過16年的廣泛應(yīng)用，IHS于2004年推出了第二版“頭痛疾患的國際分類"（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition,ICHD-II）。ICHD-II將頭痛疾患分成3部分：（1）原發(fā)性頭痛;（2）繼發(fā)性頭痛;（3）腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。偏頭痛屬原發(fā)性頭痛，分為六個亞型（subtype）,并可繼續(xù)細分（見表1）。最常見的為1.1無先兆偏頭痛（以前稱為普通型偏頭痛）和1.2有先兆偏頭痛（以前稱為典型偏頭痛）。表1ICHD-II偏頭痛分型無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛伴典型先兆的偏頭痛性頭痛伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛典型先兆不伴頭痛家族性偏癱性偏頭痛散發(fā)性偏癱性偏頭痛基底型偏頭痛常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征周期性嘔吐腹型偏頭痛兒童良性發(fā)作性眩暈視網(wǎng)膜性偏頭痛偏頭痛并發(fā)癥慢性偏頭痛偏頭痛持續(xù)狀態(tài)無梗死的持續(xù)先兆偏頭痛性腦梗死偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作很可能的偏頭痛很可能的無先兆偏頭痛很可能的有先兆偏頭痛很可能的慢性偏頭痛偏頭痛的診斷作為一種常見病，偏頭痛的診斷正確率并不樂觀，根據(jù)新近的美國流行病學(xué)研究資料，只有65.2%的偏頭痛患者曾被診斷過偏頭痛⑻。其實，ICHD-II的診斷標準［9］具有較強的可操作性，只要熟悉相應(yīng)的診斷標準、掌握一定的診斷流程，偏頭痛的診斷一般并不困難。診斷流程診斷偏頭痛可參照下列的診斷流程［10］（圖1）病史采集偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛，詳細可靠的病史對診斷至關(guān)重要。多數(shù)患者并不能對自己的癥狀做出主動細致的描述。臨床醫(yī)生應(yīng)注意與患者保持良好的溝通，對患者進行耐心引導(dǎo)，必要時可使用問卷或要求患者記錄頭痛日記以獲取準確病史。臨床醫(yī)生應(yīng)要求患者著重描述最受困擾的、未經(jīng)治療的典型頭痛的發(fā)作情況，同時兼顧其他的頭痛癥狀。首先應(yīng)詢問頭痛的疼痛特征，包括頭痛的部位、性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀，對工作、學(xué)習(xí)及日?；顒拥挠绊?。頭痛的伴隨癥狀對頭痛的診斷十分重要。是否伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲及其他自主神經(jīng)癥狀是鑒別原發(fā)性頭痛的關(guān)鍵，發(fā)熱、抽搐、偏癱、意識障礙等癥狀常有力提示繼發(fā)性頭痛的可能。頭暈、睡眠、精神狀況等亦需關(guān)注。注意探尋頭痛的誘因、前驅(qū)癥狀、加重或緩解因素。幫助患者回憶頭痛是否與月經(jīng)有關(guān)，是否會因勞累、緊張、飲食、氣候等因素誘發(fā);頭痛前有無疲乏、情緒波動、身體不適、視覺模糊、感覺運動異常等前驅(qū)和先兆癥狀;頭痛是否會因用力、咳嗽、打噴嚏、頭部轉(zhuǎn)動、體位改變等加重。必須了解頭痛是否會因行走、爬樓等日常體力活動而加重，頭痛時患者是否避免進行這些日常體力活動。此外，還須留意患者的家族史、既往病史、外傷（尤其顱腦外傷）史、藥物治療史，必要時還應(yīng)關(guān)心患者的工作情況、家庭生活和社會心理壓力等方面情況。體格檢查體檢應(yīng)全面而有重點。除體溫、血壓等生命體征外，著重檢查頭面部、頸部和神經(jīng)系統(tǒng)。注意查看有無皮疹，觸診有無顱周、頸部、副鼻竇壓痛以及顳動脈、顳頜關(guān)節(jié)等情況，每個頭痛患者，特別是初診患者均應(yīng)進行眼底檢查明確有無視乳頭水腫并檢查腦膜刺激征。通過意識、言語、顱神經(jīng)、運動、感覺和反射檢查可明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。注意評價患者有無抑郁、焦慮等精神心理疾病。雖然偏頭痛患者的體格檢查往往沒有異常發(fā)現(xiàn)，但醫(yī)生認真的體檢會給患者以寬慰，這對頭痛患者尤為重要。預(yù)警信號及輔助檢查有些病人起病時間不長或臨床表現(xiàn)不典型，對于這些病人應(yīng)在詢問病史和體格檢查時特別注意一些特殊的癥狀和體征，這些預(yù)警信號可能提示頭痛是由某種特殊疾病所引起。下列情況須引起警惕，并進行相應(yīng)的輔助檢查：伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆之外）、認知障礙的頭痛［11,12］;突然發(fā)生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛——霹靂樣頭痛［13-15］;伴有發(fā)熱的頭痛［16］;成年人尤其是50歲后的新發(fā)頭痛［14,17,18］;有高凝風(fēng)險的患者出現(xiàn)的頭痛［19］;6）癌癥患者［20］或AIDS患者［21］出現(xiàn)的新發(fā)頭痛；7）與體位改變相關(guān)的頭痛書［22,23］。5.偏頭痛診斷標準無先兆和有先兆偏頭痛診斷標準（1）無先兆偏頭痛的診斷標準無先兆偏頭痛的診斷需要符合頭痛的持續(xù)時間、頭痛特征、伴隨癥狀及發(fā)作次數(shù)的要求，同時須除外繼發(fā)性頭痛的可能，具體標準見表1表1無先兆偏頭痛的診斷標準A.符合B-D項特征的至少5次發(fā)作B.頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)4?72小時至少有下列中的2項頭痛特征單側(cè)性搏動性中或重度疼痛日?；顒樱ㄈ缱呗坊蚺罉翘荩又仡^痛或頭痛時避免此類活動頭痛過程中至少伴隨下列1項惡心和（或）嘔吐畏光和畏聲不能歸因于其它疾?。?）有先兆偏頭痛的診斷標準有先兆偏頭痛的診斷主要根據(jù)先兆特征，需要有兩次以上的先兆發(fā)作并排除繼發(fā)性頭痛的可能。符合表2中B-D特征的先兆為典型先兆，如果典型先兆后1小時內(nèi)出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛發(fā)作，即可診斷為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛（表2）；如果典型先兆后的頭痛不符合偏頭痛性頭痛的特點，則診斷為伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛；典型先兆后也可以沒有頭痛發(fā)作，此時診斷為典型先兆不伴頭痛。一旦先兆過程中出現(xiàn)肢體無力表現(xiàn)，須考慮偏癱性偏頭痛，若患者的一、二級親屬中有類似發(fā)作，則診斷為家族性偏癱性偏頭痛，否則診斷為散發(fā)性偏癱性偏頭痛。如果先兆明顯地表現(xiàn)出起源自腦干和（或）雙側(cè)大腦半球同時受累的癥狀，且不伴肢體無力時，診斷為基底型偏頭痛，確診需要下列2項以上的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力下降、復(fù)視、雙鼻側(cè)或雙顳側(cè)視野同時出現(xiàn)的視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識改變、雙側(cè)感覺異常等。偏癱性偏頭痛和基底型偏頭痛在先兆癥狀同時或在先兆癥狀后的60分鐘內(nèi)必須有偏頭痛性頭痛發(fā)作。表2伴典型先兆的偏頭痛性頭痛的診斷標準A.符合B-D特征的至少2次發(fā)作先兆至少有下列的1種表現(xiàn)，沒有運動無力癥狀：完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮點、亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視野缺損）完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感）和（或）陰性表現(xiàn)（如麻木）完全可逆的言語功能障礙至少滿足下列的2項.同向視覺癥狀和（或）單側(cè)感覺癥狀.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程三5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發(fā)生，過程三5分鐘。.每個癥狀持續(xù)5?60分鐘D.在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準B-D項E.不能歸因于其它疾病比對診斷標準如果只差一項，且又不符合其他頭痛的診斷標準，可診斷為很可能的偏頭痛。6.輔助檢查及鑒別繼發(fā)性頭痛偏頭痛目前尚缺乏特異性的診斷性檢查手段，輔助檢查的目的是為了排除繼發(fā)性頭痛或了解偏頭痛患者合并的其他疾病。血液化驗血液化驗主要用于排除顱內(nèi)或系統(tǒng)性感染、結(jié)締組織疾病（如顳動脈炎）、內(nèi)環(huán)境紊亂、遺傳代謝類疾病等引起的頭痛。例如，疑有顳動脈炎的患者應(yīng)化驗血沉和C反應(yīng)蛋白［24］,50歲后的新發(fā)頭痛均需留意顳動脈炎的可能。腦電圖偏頭痛患者發(fā)作間期腦電圖可有輕度異常,但明確的異常腦電活動發(fā)生率低,與正常人群一般并無不同。局灶性慢波見于0-15%的偏頭痛患者,棘波活動見于0.2-9%的偏頭痛患者。視覺先兆過程中,慢波、背景活動波幅下降及正常腦電均有報道［25］。Gronseth及Greenberg［26］回顧了1941年至1994年間應(yīng)用腦電圖進行頭痛評價的文獻，在少數(shù)設(shè)計缺陷較少的研究中，突出的光驅(qū)動反應(yīng)（H反應(yīng)）是偏頭痛病人區(qū)別于對照的唯一一致的顯著異常表現(xiàn)，其敏感性為26%-100%,特異性80-91%。但是,這對于臨床偏頭痛診斷并不必須。而如需除外潛在的器質(zhì)性病變（如腫瘤），CT或MRI遠勝于腦電圖。腦電圖無助于頭痛病人的日常評估，但是可用于頭痛伴有意識障礙或不典型先兆疑有癲癇發(fā)作的情況。（B級推薦）經(jīng)顱多普勒經(jīng)顱多普勒在偏頭痛發(fā)作時可以觀察到血流速度增快或減慢、血流速度不穩(wěn)定、血流速度兩側(cè)不對稱等種種表現(xiàn)。各家報道的結(jié)果相當不一致［25］。經(jīng)顱多普勒檢查無助于偏頭痛的診斷［27］（B級推薦）。腰椎穿刺腰穿除用以了解顱壓高低，主要用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染和腦膜癌病引起的頭痛。突然發(fā)生的嚴重頭痛，如果CT正常，仍應(yīng)進一步行腰穿檢查以排除蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能［13,28］。⑸CT和MRI檢查CT和MRI檢查是了解頭痛是否源于顱內(nèi)器質(zhì)性病變的主要手段。臨床遇到的多數(shù)頭痛患者是病程超過4周的非急性患者。Sempere等［11］對1876個到神經(jīng)科診所就診的此類連續(xù)病例進行了CT或MRI檢查，結(jié)果1.2%患者的影像學(xué)存在“有意義”的發(fā)現(xiàn)，其中神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者有意義的影像學(xué)異常率為0.9%，而臨床符合偏頭痛表現(xiàn)的患者僅為0.4%。這與早先Frishberg等［29］的研究相一致，他們薈萃11項研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛且神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的非急性患者，有意義的影像學(xué)異常僅占0.2%。我國陳志平等［30］回顧性調(diào)查338例無神經(jīng)功能異常、病程超過3個月的頭痛患者，發(fā)現(xiàn)MRI重要異常的有7例（2.1%），而在偏頭痛和合并緊張型頭痛的患者中未發(fā)現(xiàn)重要異常。一些研究表明，偏頭痛患者MRI出現(xiàn)白質(zhì)異常信號的風(fēng)險更高［31］，但是其臨床意義有待進一步研究。遇有典型的偏頭痛癥狀、長期頭痛癥狀沒有明顯變化且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進行CT或核磁共振檢查。（B級推薦）許多情況下，MRI較CT有更高的敏感性，然而尚無證據(jù)表明MRI較CT能檢測到更多的有意義的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)［29］。如再考慮經(jīng)濟因素，CT和MRI在頭痛診斷中孰優(yōu)孰劣更無定論。臨床中可以根據(jù)具體情況加以選擇：CT在急性顱內(nèi)出血、腦外傷、顱骨病變方面有優(yōu)勢，MRI則在后顱窩及顱頸交界病變、垂體病變、白質(zhì)病變、缺血性病變、靜脈竇血栓形成、動靜脈畸形、硬膜外及硬膜下血腫、腫瘤、腦膜病變（包括低顱壓引起的彌漫性腦膜增強）、小腦炎癥、腦膿腫等方面更勝一籌。疑有靜脈竇血栓時還應(yīng)行DSA檢查或MRV檢查。7.與其他原發(fā)性頭痛的鑒別診斷如果病史典型，多數(shù)情況下偏頭痛在患者首次就診時就能確診。有時僅根據(jù)一、兩次的發(fā)作常常難以與緊張型頭痛或叢集性頭痛相鑒別（表3），待多次發(fā)作后往往便會明了。臨床上同時患有偏頭痛與緊張型頭痛的情況并不少見，只要同時符合兩病的診斷標準便可診斷。表3常見原發(fā)性頭痛的鑒別偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛家族史多有可有多無性別女性遠多于男性女性多于男性男性遠多于女性周期性多無部分女性與月經(jīng)有關(guān)多無多有有叢集發(fā)作期，期間發(fā)作隔天1次到每日8次持續(xù)時間頭痛持續(xù)4?72小時不定頭痛持續(xù)15?180分鐘頭痛部位多單側(cè)多雙側(cè)固定單側(cè)眶部、框上、顳部頭痛性質(zhì)搏動性壓迫、緊縮、鈍痛銳痛、鉆痛、難以言表頭痛程度中重度輕中度重度或極重度活動加重頭痛多有多無多無常躁動不安伴隨癥狀惡心、嘔吐、畏光、畏聲多無伴隨癥狀可伴食欲不振，對光線、聲音可覺輕度不適同側(cè)結(jié)膜充血和/或流淚、鼻塞和/或流涕、眼瞼水腫、額面部出汗、瞳孔縮小及/或眼瞼下垂;（三）部分特殊類型偏頭痛的診斷臨床上還存在一些特殊類型的偏頭痛，未加入ICHD-II的分類，如兒童偏頭痛、偏頭痛性眩暈、月經(jīng)性偏頭痛。偏頭痛性眩暈，又有偏頭痛伴隨性眩暈、偏頭痛伴隨性頭暈、偏頭痛相關(guān)前庭病、前庭性偏頭痛、良性復(fù)發(fā)性眩暈、基底型偏頭痛等等名稱。約16%的成人在一生中經(jīng)歷過偏頭痛，約23%的成人經(jīng)歷過眩暈，估計約3%-4%的人同時發(fā)生偏頭痛和眩暈。在原發(fā)性眩暈中，偏頭痛的患病率極高。在偏頭痛緩解期，眩暈和頭暈的發(fā)作均比非頭痛患者高2.5倍［32］。超過60%的基底型偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈。作為基底型偏頭痛的先兆癥狀，眩暈必須持續(xù)5-60分鐘，接著頭痛。還必須具有后循環(huán)的癥狀（如:構(gòu)音障礙、復(fù)視、或雙側(cè)感覺障礙）。實際中不到10%的偏頭痛性眩暈的患者符合基底型偏頭痛的診斷標準，結(jié)果，大多數(shù)偏頭痛性眩暈的患者按目前的IHS診斷標準不能進行分類。偏頭痛性眩暈臨床特征包括：可在任何年齡階段發(fā)生，男女比為1：1.5-5，常有家族史，大多數(shù)患者，偏頭痛較偏頭痛性眩暈出現(xiàn)早，某些患者偏頭痛發(fā)作停止多年后，偏頭痛性眩暈始發(fā)作。在一些婦女的更年期，偏頭痛性頭痛可被偏頭痛性眩暈發(fā)作取代。偏頭痛性眩暈發(fā)作在無先兆的偏頭痛患者中比有先兆的偏頭痛患者多見成年患者的偏頭痛性眩暈不僅不符合先兆期的持續(xù)時間的診斷標準，也不符合偏頭痛性頭痛的標準。很多患者偏頭痛性眩暈發(fā)作時可不伴有頭痛發(fā)生。通常，伴有眩暈的偏頭痛，頭痛程度會比通常發(fā)作的偏頭痛減輕。在一些患者中，眩暈和頭痛從未同時出現(xiàn)。在這些患者，診斷必須基于發(fā)作時的偏頭痛性癥狀?；颊叩奈饭?、恐聲、恐嗅，或視覺或其它先兆癥狀具有診斷意義，因為它們唯一的能代表眩暈和偏頭痛間聯(lián)系的癥狀。日記對相關(guān)特征的記錄很有幫助。偏頭痛性眩暈患者中可有聽力喪失和耳鳴，但并不突出。聽力喪失通常較緩和且短暫，波動無進展。發(fā)作的誘發(fā)因素，對診斷尤其重要，例如，婦女的眩暈發(fā)作與月經(jīng)期密切相關(guān)，這提示是偏頭痛性，因為偏頭痛受激素影響，而前庭性眩暈則不受激素影響［33,34］。診斷的關(guān)鍵是：反復(fù)發(fā)生的偏頭痛癥狀和眩暈癥狀同時出現(xiàn)，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素，以及對偏頭痛藥物的有效反應(yīng)。治療需要注意：偏頭痛性眩暈發(fā)作程度嚴重、病程較長、發(fā)作頻率較高時，應(yīng)該進行緊急及預(yù)防處理。急性期的治療可用如曲普坦類，和前庭抑制如異丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等藥物。偏頭痛預(yù)防性藥物治療有一定的效果，包括使用普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、三環(huán)類抗抑郁藥、苯唑替吩和氟桂利嗪［35］。規(guī)律的睡眠、飲食、運動，以及避免確定的誘發(fā)因素，對偏頭痛性眩暈的預(yù)防具有重要意義。（四）評估偏頭痛常對患者的日常生活帶來嚴重影響。在作出偏頭痛診斷后，進一步評估其嚴重程度，不僅有助于醫(yī)患雙方全面了解疾病對患者生理、心理和社會生活等方面的影響，更有助于選擇治療方式，隨訪判斷療效。（B級推薦）偏頭痛對患者日常生活的影響是多方面的，因此對其嚴重程度進行評估也有很多方法。臨床上具體采用何種評估工具取決于醫(yī)療及科研的具體需要。目前常用的偏頭痛評估工具包偏頭痛殘疾程度評估問卷（MigraineDisabilityAssessmentquestionnaire,MIDAS）［36］和頭痛影響測定（HeadacheImpactTest,HIT）、頭痛影響測定-6（HIT-6）［37］等。VAS和NRSVAS是一種簡單、有效的表達疼痛的方法，其他因素影響最少。該方法可以迅速獲得疼痛程度的數(shù)量值。通常采用10cm長的直線，兩端分別標有“無疼痛”（0）和“最嚴重的疼痛”（10）（或類似的描述性詞語）（圖2），病人根據(jù)自己的感受，在直線上的某一點作一記號，以表達疼痛的相對強度。從起點至記號處的距離長度也就是疼痛強度的分值。圖2視覺模擬評分法NRS更為簡便，要求患者直接用某一具體數(shù)字來表達疼痛的強度，根據(jù)需要可采用11點數(shù)字評分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11^D101點數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）,0表明不痛，10或100表示最嚴重的疼痛。MIDASMIDAS是一種簡單的、定量3個月期間偏頭痛相關(guān)殘疾的自助式問卷（參見附錄2）。該問卷包括5個問題，分別了解因為頭痛而造成工作或上學(xué)、家務(wù)勞動、家庭及社會活動三類活動的時間損失。將因為頭痛而導(dǎo)致的三類活動效率下降一半以上的天數(shù)累計起來計算分值，并根據(jù)分值高低將頭痛的嚴重程度分為4級。該問卷對偏頭痛的病情變化較為敏感，可用作觀察療效的工具。HIT、HIT-6HIT和HIT-6都是根據(jù)基于過去四周患者體驗的回顧性問卷。HIT是一種基于因特網(wǎng)的動態(tài)問卷，患者需到指定的網(wǎng)站進行測試。第一個問題是固定的，以后電腦會根據(jù)不同的回答給出不同的問題，直到獲得評分。HIT的問題庫來自多個常用的頭痛問卷，覆蓋面較廣，由于通過數(shù)學(xué)模型已對各個問題的回答進行分析、校驗，多數(shù)患者一般在5個問題內(nèi)便能獲得評分。HIT-6是HIT的紙質(zhì)版（參見附錄3），6個問題分別覆蓋疼痛、社會角色功能、認知功能、心理異常及活力等方面。雖然6個問題并不完全取自HIT的問題庫，但是通過校正，其評分與HIT較為一致。HIT和HIT-6可較好地評價各種頭痛相關(guān)的生命質(zhì)量，也可以用作觀察療效的工具。4.IDMigraine［38］IDMigraine（參見附錄4）是國際上推薦的一種簡易篩查量表，適用于門診或非?？漆t(yī)師對偏頭痛的篩查。四、偏頭痛的預(yù)防和治療（一）防治原則.基本原則：（1）積極開展患者教育;（2）充分利用各種非藥物干預(yù)手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針灸等;（3）藥物治療包括急性發(fā)作期治療和預(yù)防性治療兩大類，注意循證地使用?；颊呓逃浩^痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)該積極地開展各類形式的患者教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標;應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，學(xué)會尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素;應(yīng)教育并鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預(yù)防治療效果有重要意義。頭痛門診(中心)的建立和轉(zhuǎn)診國際已有的成熟經(jīng)驗及我國初步的經(jīng)驗均提示建立頭痛門診(中心)能顯著地提高對偏頭痛的診治水平，有益于開展大規(guī)模的臨床研究，也有益于建立頭痛專業(yè)隊伍。將診治不夠理想的患者及時轉(zhuǎn)診到頭痛門診(中心)，可極大地減少偏頭痛的危害、減少醫(yī)療資源的浪費。(二)急性期藥物治療目的：(1)快速起效，完全止痛;(2)持續(xù)止痛，減少本次頭痛再發(fā);(3)恢復(fù)患者的功能;(4)減少醫(yī)療資源浪費。治療應(yīng)盡可能減少和減輕不良作用，沒有嚴重不良反應(yīng)，具有較高的效價比。治療有效性的指標多數(shù)大型隨機、雙盲、對照試驗采用的急性期治療有效性標準包括以下方面：(1)2小時后無痛;(2)2小時后疼痛改善，由中重度轉(zhuǎn)為輕度或無痛(或VAS評分下降50%以上);(3)療效具有可重復(fù)性，3次發(fā)作中有2次有效;(4)在治療成功后的24小時內(nèi)無頭痛再發(fā)或無須再次服藥。對多次發(fā)作的療效評估應(yīng)包括頭痛對患者功能損害的評估，包括使用MIDAS和HIT-6量表。藥物及評價偏頭痛急性期的治療藥物分為非特異性藥物和特異性藥物兩類。1)非特異性藥物非特異性藥物包括(1)解熱鎮(zhèn)痛藥及其復(fù)方制劑：其藥理作用為通過抑制環(huán)氧化酶，使前列腺素合成減少而起到鎮(zhèn)痛作用。常用藥物有對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾體類抗炎藥(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)及其復(fù)方制劑等;(2)巴比妥類等鎮(zhèn)靜藥;⑶可待因、丙氧芬、曲馬多及嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥。后兩類藥物易成癮，應(yīng)慎用，僅適用于其他治療無效的嚴重病例［39,40］。a)解熱鎮(zhèn)痛藥大量研究表明，解熱鎮(zhèn)痛藥或其咖啡因復(fù)合物對于成人及兒童偏頭痛發(fā)作均有效,因此，對于輕、中度的偏頭痛發(fā)作和既往使用有效的重度偏頭痛發(fā)作，可作為一線藥物，應(yīng)首選［41,42］。這些藥物應(yīng)在偏頭痛發(fā)作時盡早使用，但不宜頻繁使用，以避免造成藥物過度應(yīng)用性頭痛［39］。其中阿司匹林(ASA)300?1000mg［43-47］,或布洛芬200?800mg［43,48-52］,或萘普生250?1000mg［53,54］或雙氯芬酸50?100mg［55-58］,或安替比林1000mg,或托芬那酸200mg［59］等可單獨用于治療偏頭痛發(fā)作;對乙酰氨基酚□服或靜脈注射或皮下注射治療偏頭痛發(fā)作也有效［60-63］，但不推薦單獨使用(GradeB)［64］。上述藥物可與其他藥聯(lián)用，后者明顯優(yōu)于單用，包括阿司匹林與甲氧氯普胺合用［40,65］，對乙酰氨基酚與利扎曲坦合用［66］，對乙酰氨基酚與曲馬多合用［67］等。另有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性COX-2抑制劑伐地昔布20~40mg和羅非昔布25~50mg治療偏頭痛急性發(fā)作有效［68-71］。為了防止藥物過度應(yīng)用性頭痛，服用單一的解熱鎮(zhèn)痛藥時，應(yīng)該限制在每月不超過15天,服用聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)該限制在每月不超過10天［41］。表1為解熱鎮(zhèn)痛類止痛藥治療急性偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)。對于兒童和青少年，布洛芬可用于年齡大于6個月的兒童，雙氯芬酸可用于體重大于＞16公斤的兒童，萘普生可用于年齡〉6歲或體重＞25公斤的兒童,在年齡〉10歲的兒童可單獨使用阿司匹林(ASA)或合用甲氧氯普胺、單獨使用對乙酰氨基酚或聯(lián)合使用甲氧氯普胺以及麥角胺等［40］表1解熱鎮(zhèn)痛藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)解熱鎮(zhèn)痛藥劑量(mg)證據(jù)級別推薦強度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林Acetylsalicylicacid(ASA)300-1000IA不良反應(yīng)：主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險。禁忌癥：對本藥或同類藥過敏者、活動性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者，孕婦及哺乳期婦女。布洛芬Ibuprofen200-800IA同ASA。萘普生Naproxen250-1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸Diclofenac50-100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細胞減少等。對乙酰氨基酚Paracetamol1000(po,supp)IIA警惕肝腎功能衰竭。ASA+Paracetamol+caffeine(咖啡因)250200—25050IA同ASA和對乙酰氨基酚。b)其他藥物止吐和促胃動力藥偏頭痛急性發(fā)作時的治療除緩解疼痛外，還要治療其伴發(fā)的相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐等，常需用止吐和促胃動力藥等。甲氧氯普胺（I級證據(jù)）、多潘立酮（I級證據(jù)）等止吐和促進胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療［39］，甚至肌注/靜推單用可緩解頭痛（II級證據(jù)）［72-74］,見表2。此類藥在急性期治療應(yīng)盡早使用，但不宜頻繁使用。表2止吐和促胃動力藥治療偏頭痛發(fā)作的效果及副反應(yīng)藥物證據(jù)級別劑量（mg）推薦強度不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺metoclopramideIII10-20p.o.20rectal10i.m.ori.v.錐體外系癥狀<10歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮domperidoneI20-30p.o.同甲氧氯普胺<10歲兒童阿片類阿片類藥物有成癮性，可能導(dǎo)致藥物性頭痛，并可能誘發(fā)對其他藥物的耐藥性。對其他藥物治療無效的嚴重偏頭痛，以及難治性偏頭痛患者，在權(quán)衡了強力鎮(zhèn)靜和藥物過度使用的風(fēng)險后,腸外阿片類藥物可作為偏頭痛發(fā)作的應(yīng)急藥物，如布托啡諾［75,76］，立刻止痛效果好（III級證據(jù)）。鎮(zhèn)靜劑苯二氮卓類、巴比妥類藥物可促使病人鎮(zhèn)靜、入睡，睡轉(zhuǎn)后偏頭痛消失。因鎮(zhèn)靜劑有成癮性，故僅適用于其他藥物治療無效的嚴重患者。激素僅可短期靜注或口服，用于偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的急性治療，但目前尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2）特異性藥物治療曲普坦類藥物曲普坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動劑，為治療偏頭痛的特異性藥物之一，目前這類藥物包括舒馬曲普坦、佐米曲普坦、利扎曲普坦、那拉曲普坦、阿莫曲普坦、依來曲普坦和夫羅曲普坦（目前國內(nèi)市場僅有前三種藥物的口服劑型）。各藥物的療效都已經(jīng)經(jīng)過大樣本安慰劑對照實驗證實。本類藥物在多數(shù)偏頭痛發(fā)作期的任何時間應(yīng)用均有效，但越早應(yīng)用效果越好［77,78］，出于安全考慮，不主張在偏頭痛先兆期應(yīng)用此類藥。與麥角胺類相比，用藥24小時內(nèi)頭痛消失后復(fù)發(fā)率曲普坦類更高（15%-40%），但如果第一次應(yīng)用曲普坦類有效，復(fù)發(fā)后再次應(yīng)用仍會有效，而如果第一次無效，改變劑型、劑量也可能有效［79,80］,另外，即使不同個體對一種或多種曲普坦類無效，對其他曲普坦類藥物仍可能有效。舒馬曲普坦：是上市最早的曲普坦類藥，劑型包括皮下注射劑、鼻噴劑、肛門栓劑、口服劑（包括普通片劑、速釋劑）。其中100mg片劑是所有曲普坦類的療效參照標準。皮下注射舒馬曲普坦約10分鐘起效，6mg皮下注射后2小時頭痛有效緩解率高達80%［80］。療效明顯優(yōu)于阿司匹林1000mg皮下注射，但不良反應(yīng)也更多［81］。鼻噴劑20mg起效較片劑快，有效率與口服50mg或100mg相當，鼻噴劑療效可能存在種族差異［82］。口服片劑大約需要40-60分鐘起效，在伴有嘔吐的患者中應(yīng)使用栓劑，其效果與口服50mg或100mg相當。在應(yīng)用25mg、50mg治療無效者，超過50%對100mg速釋劑治療有效［83］.舒馬曲普坦50mg與阿司匹林泡騰片1000mg療效無顯著性差異，但副作用相對多［84］。口服舒馬曲普坦100mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似［85,86］。佐米曲普坦:鼻噴劑和口服劑均有2.5mg和5mg兩種劑量，鼻噴劑尚有35mg劑量。佐米曲普坦作用機制類似于舒馬曲普坦，但其親脂性高，可透過血腦屏障，使其生物利用度大為提高［87］，口服后約40-60分鐘起效，鼻噴劑比口服劑起效快，35mg起效更快并可維持6小時?？诜裘浊仗?.5mg與口服阿司匹林900mg加甲氧氯普胺10mg合劑療效相似，或僅略優(yōu)于后者［88］。無論有無早期皮膚異常性疼痛，偏頭痛發(fā)作早期，鼻噴劑5mg給藥1小時內(nèi)可明顯減輕頭痛［89］?？诜?.5mg與阿莫曲普坦12.5mg,、依來曲普坦40mg、舒馬曲普坦50mg比較，用藥2小時頭痛消失的療效相似，比那拉曲普坦2.5mg有效，2小時疼痛減輕和消失的療效與利扎曲普坦10mg相似，但維持頭痛消失前者較后者差?？诜?mg與舒馬曲普坦50mg、100mg比較，2小時疼痛消失效果相似［90,91］。那拉曲普坦和夫羅曲普坦:二者均有2.5mg的口服劑量。所有曲普坦類藥物中，二者的起效時間最長，約需4小時，且療效不如舒馬曲普坦50mg或100mg，但不良反應(yīng)較少，藥物的半衰期長達6小時。利扎曲普坦：有5mg和10mg兩種劑量，普通和糯米紙囊兩種口服劑型。大多數(shù)國家推薦10mg為起始劑量，若頭痛持續(xù)，2小時后可重復(fù)一次?？诜饔每焖?，頭痛消失與療效維持在所有曲普坦類藥物中最顯著，復(fù)發(fā)率較舒馬曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg較5mg有效，略優(yōu)于舒馬曲普坦100mg，但副作用隨劑量增大而增加［92,93］。阿莫曲普坦：片劑有6.25mg和12.5mg兩種劑量，口服40-60分鐘起效。量效關(guān)系明顯，6.25mg為最低有效劑量，12.5mg是理想劑量，25mg是最有效的劑量。6.25mg和12.5mg副作用無差異，25mg副作用增加［94］。12.5mg較麥角胺2mg和咖啡因200mg合劑治療有效，與利扎曲普坦10mg、舒馬曲普坦100mg療效相似，但副作用發(fā)生率更低［94-96］;與醋氯芬酸100mg合用比單用有效，皮膚異常性疼痛對其療效無影響［97］。依來曲普坦:有20mg和40mg兩種口服劑量。兩種劑量均有效，40mg無效可增至80mg，但副作用與劑量相關(guān)［98］。青少年偏頭痛治療表明，40mg與安慰劑比較，2小時療效無差別，24小時頭痛減輕和消失差異顯著，副作用發(fā)生率高，實驗室檢查50%為尿蛋白異常［99］。在曲普坦類藥物口服制劑中，80mg依來曲普坦效果最好，但不良反應(yīng)也最大，其耐受性不如利扎曲普坦10mg［100］。所有曲普坦類藥物都有可能導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此，在臨床實踐中，應(yīng)在早期服藥和適當?shù)姆庮l率之間達成合理的平衡。麥角胺類麥角胺類藥物用于治療偏頭痛急性發(fā)作已經(jīng)很長時間，但對其療效的隨機雙盲安慰劑對照研究不多。對照研究多使用麥角胺2mg與咖啡因200mg合劑口服［101-103］，也有麥角胺1mg與咖啡因100mg合劑口服的研究［104,105］，但無兩種劑量對比研究的報告。至少有一項研究表明，與賴氨酸乙酰水楊酸聯(lián)合應(yīng)用甲氧氯普胺口服對比［101］，麥角胺咖啡因?qū)︻^痛及伴隨的惡心、嘔吐癥狀的緩解不及后者;與卡馬匹林鈣合用甲氧氯普胺的對照研究［104］，也顯示麥角胺咖啡因用藥2小時頭痛、惡心的緩解率低于后者，與曲普坦的對比觀察［102,104,106］，仍是曲普坦類的療效更優(yōu)。麥角胺在某些患者的優(yōu)勢在于藥物的半衰期長，偏頭痛的復(fù)發(fā)率低，故建議用于偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間長的患者［101,103,104,107-109］。另外，極小量的麥角胺類即可以迅速導(dǎo)致藥物過量性頭痛，因此應(yīng)限制藥物的使用頻度，不推薦常規(guī)使用。麥角胺類的主要不良反應(yīng)及禁忌癥［101,102,104,107-111］見列表。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑Gepants為CGRP受體拮抗劑，有證據(jù)表明：Gepants可通過將擴張的腦膜動脈恢復(fù)至正常而減輕偏頭痛癥狀，而這一過程并不導(dǎo)致血管收縮。部分對曲普坦類無效或者對曲普坦類不能耐受的病人可能對Gepants有良好的反應(yīng)。BIBN4096是第一個通過臨床試驗證實有效的CGRP受體拮抗劑，但是其口服劑生物利用度較差，靜脈注射又不能為大多數(shù)患者所接受，所以近三年沒有進行深入研究，而其同類藥物telcagepant（MK-0974）則得到了良好的臨床驗證［112-114］。至少有兩項大規(guī)模隨機雙盲安慰劑對照研究（其中一項尚與佐米曲普坦對照）和一項與利扎曲普坦對照研究顯示：telcagepant（MK-0974）對偏頭痛急性發(fā)作有良好效果，300mg口服后2小時頭痛緩解率與利扎曲普坦10mg、佐米曲普坦5mg類似，不良反應(yīng)的發(fā)生率略高于安慰劑組［115,116］。但目前國內(nèi)外均缺乏大規(guī)模用藥經(jīng)驗。偏頭痛特異性藥物劑量及推薦等級見下表：藥物劑量證據(jù)級別推薦等級副作用和禁忌癥曲普坦類舒馬曲普坦25mg，50mg，100mg（口服，包括速釋劑）25mg（栓劑）10mg和20mg（鼻腔噴劑）6mg（皮下注射）?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無力，口干，嘔吐，感覺異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲普坦2.5mg，5mg（口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑）?A那拉曲普坦2.5mg（口服）?A利扎曲普坦5mg,10mg（口服，包括糯米紙囊劑型）?A阿莫曲普坦12.5mg（口服）?A依來曲普坦20mg，40mg（口服）?A夫羅曲普坦2.5mg（口服）?A麥角胺類麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺異常、精神萎靡和麥角胺類中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑Telcagepant（MK-0974）300mg（口服）IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無力、感覺異常、胸悶不適等。3）復(fù)方制劑麥角胺咖啡因復(fù)方制劑［40,117-120］可治療某些中-重度的偏頭痛發(fā)作（II級證據(jù)）。其它常用的復(fù)方制劑有：阿司匹林、對乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)合片劑［121-125］，對乙酰氨基酚及咖啡因的復(fù)方制劑，以及雙氯酚酸鈉咖啡因復(fù)合片［126］等。其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，減少cAMP的分解破壞，使細胞內(nèi)的cAMP增加，從而發(fā)揮廣泛的藥理作用，包括收縮腦血管減輕其搏動幅度，加強鎮(zhèn)痛藥的療效等。給予咖啡因的治療中應(yīng)注意藥物濫用或依賴/成癮的問題［40］。除上述解熱鎮(zhèn)痛藥的復(fù)方制劑外，還有咖啡因、異丁巴比妥和/或顛茄組成的復(fù)方制劑等。急性期治療藥物推薦（成人）藥物推薦劑量推薦等級注意事項NSAIDs乙酰水楊酸（阿司匹林）1000mg口服;1000mg靜脈A胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險布洛芬200-800mgA胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險萘普生500-1000mgA胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險雙氯芬酸50-100mgA包括雙氯芬酸鈉和雙氯芬酸鉀對乙酰氨基酚1000mg口服或肛栓劑A肝功能及腎功能衰竭者慎用阿司匹林+對乙酰氨基酚+咖啡因復(fù)合制劑250mg+200-250mg+50mgA同ASA和對乙酰氨基酚：胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險;肝功能及腎功能衰竭者慎用安乃靜1000mg口服1000mg靜脈B粒細胞缺乏癥風(fēng)險低血壓風(fēng)險安替比林1000mg口服B肝功能及腎功能衰竭者慎用托芬那酸200mg口服B胃腸道不良反應(yīng)，出血風(fēng)險COX-2抑制劑不推薦阿片類不推薦曲坦類舒馬坦sumatriptan25、50、100mg口服，包括速釋制劑;25mg肛栓劑;10或20mg鼻噴劑;6mg皮下制劑A禁忌癥：高血壓、冠心病、心絞痛、心肌梗死、雷諾綜合征、周圍動脈粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、嚴重肝、腎功能不全、存在多種血管危險因素。不能與麥角類或MAO抑制劑（停用未滿2周）同服。以下比較都以100mg舒馬曲坦為對象佐米曲坦Zolmitriptan2.5、5mg口服，包括口腔崩解片;2.5、5mg鼻噴劑A禁忌癥同舒馬坦那拉曲坦Naratriptan2.5mg口服A禁忌癥同舒馬曲坦;較舒馬坦效弱但持續(xù)時間長利扎曲坦Rizatriptan10mg口服，包括膜片A禁忌癥同舒馬曲坦;此外服普萘洛爾時，使用5mg阿莫曲坦Almotriptan12.5mg口服A禁忌癥同舒馬曲坦可能較舒馬曲坦不良反應(yīng)少依來曲坦日etriptan20、40mg口服A禁忌癥同舒馬曲坦若40mg無效，可用80mg夫羅曲坦Frovatriptan2.5mg口服A禁忌癥同舒馬曲坦較舒馬曲坦效弱但持續(xù)時間長麥角類酒石酸麥角胺2mg口服B禁忌癥：妊娠、哺乳期、12歲以下兒童、控制不良的高血壓、冠心病、心絞痛、心梗、雷諾綜合征、周圍血管粥樣硬化性疾病、TIA或卒中、嚴重肝、腎功能不全、存在多種血管危險因素。雙氫麥角胺2mg口服或肛栓劑B同上止吐劑甲氧氯普胺10-20mg口服;20mg肛栓劑;10mg肌注、靜脈或皮下使用B禁忌癥：運動障礙、14歲以下兒童及妊娠期婦女、癲癇、催乳素瘤多潘立酮20-30mg口服B禁忌癥：10歲以下兒童其他不良反應(yīng)類似甲氧氯普胺，但較甲氧氯普胺輕微急性期治療藥物的選擇和使用原則急性發(fā)作期治療藥物的選擇應(yīng)根據(jù)頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和患者的個體情況而定。對急性期藥物的選擇有2種方法：（1）“階梯法”，即每次頭痛發(fā)作時均首選NSAIDs類藥物，若治療失敗再加用偏頭痛特異性治療藥物。（2）“分層法”，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對藥物的反應(yīng)，若為嚴重發(fā)作則使用特異性治療藥物，否則使用NSAIDs類藥物。DISC研究［127］對上述不同治療策略進行比較后發(fā)現(xiàn)，分層治療在2小時止痛率及每次殘疾時間均優(yōu)于階梯法，且事后分析［128］證明其最具經(jīng)濟性。醫(yī)師和患者應(yīng)使用上述的治療療效評價指標對頭痛發(fā)作的藥物療效進行評估。藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用，延遲使用曲普坦藥物可使完全緩解率降低、頭痛復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)的比例增高［129,130］。然而，在先兆期使用曲普坦類或麥角類藥物則無效或有害［131,132］，故不推薦。有嚴重的惡心和嘔吐時，應(yīng)選擇胃腸外給藥。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促進胃動力藥物不僅能治療伴隨癥狀，還有利于其他藥物的吸收和頭痛的治療。不同曲普坦類藥物在療效及耐受性方面略有差異。對某一個體患者而言，一種曲普坦無效，可能另一曲普坦有效;一次無效，可能另一次發(fā)作有效。由于曲普坦類藥物療效和安全性優(yōu)于麥角類，故麥角類藥物僅作為二線選擇。麥角類有作用持續(xù)時間長、頭痛復(fù)發(fā)率低的特點，故適于發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。為預(yù)防藥物過度使用性頭痛（MOH），單純NSAIDs制劑不能超過15天/月，麥角堿類、曲普坦類、NSAIDs復(fù)合制劑則不超過10天/月。部分特殊情況的急性期藥物治療1）嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)嚴重偏頭痛發(fā)作或偏頭痛持續(xù)狀態(tài)的患者通常需要在醫(yī)院進行治療。首先必須對患者進行評估以排除繼發(fā)性頭痛，了解患者加重或誘發(fā)因素，包括是否存在藥物濫用、情感障礙等。支持治療具有重要意義，包括安置于安靜黑暗環(huán)境、治療嚴重嘔吐導(dǎo)致的脫水及電解質(zhì)紊亂、使用氯丙嗪或甲氧氯普胺止吐、予以苯二氮卓類鎮(zhèn)靜處理等。靜脈、直腸、皮下使用NSAIDs（如安乃靜［133,134］、乙酰水楊酸［135,136］，但對乙酰氨基酚無效［137］）、曲普坦類及麥角類藥物。雖然皮質(zhì)激素使用廣泛（如50-100mg強的松或10mg地塞米松），但相應(yīng)的臨床試驗未能證實其有效［138-141］。前瞻性雙盲對照試驗及回顧研究提示靜脈用丙戊酸鈉有效，且安全性佳［136,142,143］。硫酸鎂［144-147］的各項隨機對照研究結(jié)果不一，亞組分析提示硫酸鎂可能對MA效果較好，而對MO無效。2）偏頭痛緩解后再發(fā)對頭痛持續(xù)時間較長的患者而言，容易出現(xiàn)在治療藥物失效后頭痛再次出現(xiàn)的情況，稱為“頭痛再發(fā)”。一般定義為在首次有效治療藥物使用后的2至24小時內(nèi)頭痛的嚴重程度發(fā)生惡化，由無痛或輕度頭痛轉(zhuǎn)為中重度頭痛［148］。較之麥角胺或阿司匹林等藥物，曲普坦類更易出現(xiàn)上述問題。若首次曲普坦治療有效，有約15-40%的患者會出現(xiàn)頭痛再發(fā)，可再次用藥［149］。若首次曲普坦治療無效則無需再同一次頭痛發(fā)作時重復(fù)使用該藥物。麥角類藥物適于偏頭痛發(fā)作時間長或經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者。3）兒童偏頭痛NSAIDs中，僅布洛芬（10mg/kg及對乙酰氨基酚（15mg/kg被證明在兒童及青少年的偏頭痛急性期有效［150,151］。止匕外，雙氯芬酸（體重＞16kg）、萘普生（年齡＞6歲或體重＞25kg）、阿司匹林在某些指南也被推薦使用。唯一可用于12歲以下兒童的止吐藥是多潘立酮。在12歲及以上兒童及青少年的安慰劑對照研究中，舒馬曲坦鼻噴劑5-20mg（推薦用量為10mg）顯示有效［151-153］。在兒童及青少年中，口服曲坦類藥物無顯著療效［154-156］。麥角堿類藥物不能用于兒童及青少年。應(yīng)指導(dǎo)家長在頭痛開始后盡早使用藥物。若有較嚴重的惡心嘔吐，使用肛栓劑。若對乙酰氨基酚、阿司匹林或其他NSAIDs無效，方才可以使用舒馬曲坦鼻噴劑。4）妊娠、哺乳期偏頭痛妊娠及哺乳期間，多數(shù)治療藥物均受到限制，在啟用任何治療之前，需要評估風(fēng)險及收益，并與患者進行詳細溝通。僅對乙酰氨基酚（1g口服或肛栓劑）在整個妊娠期均可使用，其他的NSAIDs僅可在妊娠第二階段使用。對于難治性頭痛，可在產(chǎn)科會診的前提下，使用甲強龍靜滴治療。曲坦類藥物及麥角堿類均為禁忌。舒馬曲坦的一項大型的妊娠期登記中，未見歸因于舒馬曲坦的不良事件或并發(fā)癥［157-159］。（三）預(yù)防性藥物治療預(yù)防性治療的目的：降低發(fā)作頻率、減輕發(fā)作程度、減少功能損害、增加急性發(fā)作期治療的療效。預(yù)防性治療的有效性指標：偏頭痛發(fā)作頻率、頭痛發(fā)作的程序時間、頭痛程度、頭痛的功能損害程度、急性期治療反應(yīng)。預(yù)防性治療的指證：總的來說，何時開始預(yù)防性治療并沒有普遍適用的指征，最重要的因素是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴重程度來決定。通常，存在以下情況時應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療：（1）患者的生活質(zhì)量、工作或?qū)W業(yè)嚴重受損（須根據(jù)患者本人的判斷）;（2）每月發(fā)作頻率在2次以上;（3）急性藥物治療無效或患者無法耐受急性期治療;（4）存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或存在其它特殊類型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）;（5）連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上;（6）偏頭痛發(fā)作持續(xù)72小時以上;（7）患者傾向（盡可能少的發(fā)作）。預(yù)防性治療藥物評價目前應(yīng)用于偏頭痛預(yù)防性治療領(lǐng)域的藥物主要包括：B受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗癲癇藥物、抗抑郁劑、NSAIDs及其他種類的藥物。B受體阻滯劑B受體阻滯劑在偏頭痛預(yù)防性治療方面效果明確，有多項隨機對照研究結(jié)果支持。其中證據(jù)最為充足的是非選擇性B受體阻滯劑普萘洛爾［160-167］和選擇性B受體阻滯劑美托洛爾［161,168-171］。另外，比索洛爾［172,173］、噻嗎洛爾［174,175］和阿替洛爾［176］可能有效，但證據(jù)強度不高。B受體阻滯劑的禁忌癥包括反應(yīng)性呼吸道疾病、糖尿病、體位性低血壓及與心率減慢的某些心臟疾病。不適于運動員，可發(fā)生運動耐量減低。有情感障礙患者在使用B受體阻滯劑可能會發(fā)生心境低落、甚至自殺傾向。(2)鈣離子通道阻滯劑非特異性鈣離子通道阻滯劑氟桂利嗪對偏頭痛預(yù)防性治療證據(jù)充足［167,177-179］,劑量為每日5-10mg,女性的所需的有效劑量低于男性［180］。環(huán)扁桃酯的研究結(jié)果不一致，且設(shè)計較好的研究結(jié)果為陰性，因此不推薦［181-185］。多項尼莫地平預(yù)防偏頭痛的研究，結(jié)果均未能顯示其療效優(yōu)于安慰劑，不值得推薦。(3)抗癲癇藥物丙戊酸(至少600mg)的隨機對照研究結(jié)果證實其對偏頭痛預(yù)防有效［186-189］。與用于抗癲癇治療相同，需定時檢測血常規(guī)、肝功能和淀粉酶，對于女性患者更需注意體重增加及卵巢功能異常(如多囊卵巢綜合癥)。托吡酯(每日25-100mg)是另一有研究證據(jù)支持的抗癲癇藥物［190-193］。托吡酯對慢性偏頭痛有效，并可能對藥物過度使用性頭痛有效［194,195］。拉莫三嗪不能降低偏頭痛發(fā)作的頻率，但可能降低先兆發(fā)生的頻率［196,197］。加巴噴丁在一項隨機雙盲安慰劑對照的研究中顯示了有效性［198］。開放性非對照研究結(jié)果提示左乙拉西坦可能有助于降低頭痛頻率［199］。奧卡西平試驗證明無效［200］。(4)抗抑郁藥唯一在所有研究中均被證實有效的藥物是阿米替林，4項較早的安慰劑對照研究結(jié)果均為陽性［201-204］,使用劑量為每日10-150mg。但這些研究的樣本量均較小，且副作用明顯。阿米替林對于偏頭痛預(yù)防治療作用有限，但推薦用于合并有緊張型頭痛或抑郁狀態(tài)(常存在慢性疼痛)的患者。主要不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜作用,其每日1次用法可增加患者的依從性。大劑量使用時需要進行心電圖檢查。兩項小樣本對照試驗顯示選擇性血清素重攝取抑制劑(SSRI)非莫西汀有效［205,206］。3項氟西汀的研究顯示有效［207-209］,1項則顯示無效［210］。氯米帕明及舍曲林的對照研究結(jié)果顯示無效。其他抗抑郁劑僅有開放性或非對照研究結(jié)果［211］。文拉法辛與阿米替林的雙盲對照研究結(jié)果證實效果相當［212］,并另有2項開放性研究陽性［213,214］,因此可作為B級推薦。(5)NSAIDs阿司匹林對偏頭痛預(yù)防治療的研究結(jié)果不一。兩項大型隊列研究發(fā)現(xiàn)每日200-300mg的阿司匹林可降低偏頭痛發(fā)作的頻率［215,216］,阿司匹林與確定有效藥物的對比研究發(fā)現(xiàn)其效果相當或較差,而在與安慰劑的對照研究中卻從未被證實有效［217］。3項對照研究證明萘普