假肢與矯形器學(xué)《假肢學(xué)》課件

假肢與矯形器學(xué)假肢學(xué)主講人：肖曉鴻一、假肢的概述（一）假肢的歷史50年代以前——傳統(tǒng)假肢。從50年代開(kāi)始——現(xiàn)代假肢。60年代——以德國(guó)OTTO-BOCK為代表，推出具有革命性的組件式下肢假肢。70年代——工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家都相繼推出了各自的組件式假肢，把電子、氣壓、液壓等技術(shù)引入假肢領(lǐng)域。80年代——假肢的鈦合金化、碳纖維化和計(jì)算機(jī)智能化。90年代——假肢技術(shù)更加完善，各種產(chǎn)品更加豐富。二十一世紀(jì)后——假肢技術(shù)的發(fā)展更迅速。接受腔與殘肢介面產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，使殘肢更舒適、對(duì)假肢的控制更好、殘肢的受力分布更均勻以及下肢假肢的計(jì)算機(jī)智能化控制更精密、更科學(xué)合理、更趨于人性化等等。1、1最古老假肢在距今3000年的古埃及木乃伊身上發(fā)現(xiàn)的一個(gè)用木頭和皮革縫合成的人造腳趾可能是距今最古老的“假肢”。1、2最古老的假肢公元前300年羅馬人用青銅打造的一條上最早的假肢。公元200多年前，古羅馬（G?tz）將軍的手?jǐn)嗔?，他讓鍛工做了一個(gè)鐵手，假腿，即“羅馬卡普阿腿”是人類歷史手指關(guān)節(jié)能活動(dòng)，臂肩也是鐵的。1、3傳統(tǒng)假肢材質(zhì)主要為木頭、皮革、鋁合金、鐵條等1、4現(xiàn)代假肢-智能假肢1、5運(yùn)動(dòng)假肢1、6高科技機(jī)器人假肢1、7高科技機(jī)器人假肢植入式骨整合假肢智能化上肢假肢1、7半截人穿上假肢1、8不一樣的生活二、截肢的概述據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，全世界殘疾人口約占全人口的10%。我國(guó)殘疾人總數(shù)占當(dāng)時(shí)全國(guó)人口的6.3%，約8000萬(wàn)。肢體殘疾者近1472多萬(wàn)，約占?xì)埣踩丝倲?shù)的15%左右。我國(guó)糖尿病患者有約5000萬(wàn)，其中有

5%的人因糖尿病足而截肢。上肢截肢：男：女=3.5：1下肢截肢：男：女=4.9：1截肢高峰期：年齡=18——24歲按截肢的部位可分為：上肢截肢和下肢截肢。上肢截肢包括：肩胛帶截肢、肩關(guān)節(jié)離斷、上臂截肢、肘關(guān)節(jié)離斷、前臂截肢、腕關(guān)節(jié)離斷、腕掌關(guān)節(jié)離斷、掌骨截肢、指骨截肢；下肢截肢包括：（半）骨盆截肢、髖關(guān)節(jié)離斷、大腿截肢、膝關(guān)節(jié)離斷、小腿截肢、踝關(guān)節(jié)離斷、足部截肢。（一）截肢的定義截肢(Amputation):就是手術(shù)切除肢體或者肢體的一部分，目的為了消除病變組織或緩解疼痛。其中在關(guān)節(jié)部分的切除稱為關(guān)節(jié)離斷（Disarticulation）。（二）常見(jiàn)的截肢原因1大多數(shù)截肢是為挽救或延長(zhǎng)傷病員的生命而不得已采用的手術(shù)；有時(shí)也會(huì)由于有的肢體完全喪失功能，截除后安裝假肢可更有利于恢復(fù)功能而截肢。常見(jiàn)的截肢原因是：1.血循環(huán)障礙：動(dòng)脈硬化性閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、糖尿病（Diabetes)：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂的代謝障礙性疾病。主要特點(diǎn)是血糖過(guò)高、糖尿、多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏。糖尿病占下肢截肢的50%以上。它有先天性、后天性、老年性。糖尿病在我國(guó)的發(fā)病率達(dá)到2%，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)已確診的糖尿病患者達(dá)

5000萬(wàn)，并以每年100萬(wàn)的速度遞增。雷諾氏病（Raynaud‘s

Disease）：是血管神經(jīng)

功能紊亂所引起的肢端小

動(dòng)脈痙攣性疾病。以陣發(fā)

性四肢肢端(主要是手指)對(duì)稱的間歇發(fā)白、紫紺和

潮紅為其臨床特點(diǎn)，常為

情緒激動(dòng)或受寒冷所誘發(fā)。雷諾氏?。ɡ字Z氏綜合癥）少見(jiàn)，多發(fā)生于女性，尤

其是神經(jīng)過(guò)敏者，男女比

例為1:10。發(fā)病年齡多在

20～30歲之間。在寒冷季節(jié)發(fā)作較重。雷諾氏病主要為肢端小動(dòng)脈的痙攣，其原因未完全明確。2、1從血液循環(huán)障礙到截肢示意圖截肢血液循環(huán)障礙、血栓、貧血壞死、壞疽感染血栓破裂壓迫閉塞（二）截肢的原因22.腫瘤多為惡性腫瘤，少數(shù)為良性腫瘤，破壞范圍很大時(shí)亦可考慮截肢。惡性腫瘤從組織學(xué)上分為上皮性的癌和非上皮性的肉瘤及血液癌。良性惡性的區(qū)別常根據(jù)臨床的預(yù)后加以判定。惡性腫瘤對(duì)人類健康和生命的威脅很大，它和心血管疾患已成為醫(yī)學(xué)上的兩大難關(guān)，是疾病導(dǎo)致死亡原因的頭兩位：（1）骨肉瘤；（2）骨巨細(xì)胞瘤；（3）纖維肉瘤；（4）尤因氏瘤（Ewing"s

Tumor）、骨轉(zhuǎn)移癌等。（二）截肢的原因33.外傷（

1）外傷性動(dòng)脈閉塞：動(dòng)脈外傷→血管受阻→組織壞死→截肢；復(fù)雜性骨折而無(wú)法修復(fù)者，如槍傷等；凍、燙傷、燒傷、腐蝕、動(dòng)物毒素等導(dǎo)致的壞死及形成的瘢痕；交通事故。（二）截肢的原因44.炎癥感染（

1）骨髓炎：病原體→浸入→骨髓炎癥→截肢；氣性壞疽：病原體在損傷的組織中產(chǎn)生的氣泡損壞了健康組織；破傷風(fēng)、肺結(jié)核、骨結(jié)核等；（二）截肢的原因55.神經(jīng)性疾病因脊柱裂、脊椎損傷而導(dǎo)致的四肢變形、潰瘍；麻瘋病：麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性接觸性傳染病。麻瘋病在民間又叫蠟燭病，因?yàn)榛疾『?，人身體的某些部分會(huì)像被火燒熔的蠟燭，慢慢潰爛掉，直至最后死去。麻風(fēng)病人是本病的唯一傳染源，其中瘤型和界線類病人傳染性最強(qiáng)。麻風(fēng)桿菌主要是通過(guò)破損的皮膚和呼吸道進(jìn)入人體。人類對(duì)麻風(fēng)桿菌的易感性很不一致，一般兒童較成人易感，而病例多為20歲以上的成人，男性病例多于女性病例。二十世紀(jì)中葉前后，這種病在印度十分猖獗，據(jù)當(dāng)時(shí)估計(jì)，全印度大約有五百萬(wàn)麻瘋病患者。（二）截肢的原因66.先天性畸形：（1）先天性多指（趾）；（2）肢體嚴(yán)重畸形影響功能，而矯形手術(shù)無(wú)法改進(jìn)功能，只有在截去無(wú)用的異常肢體，安裝假肢后可以改善功能時(shí)才考慮截肢手術(shù)。7.明顯的肢體不等肢體縮短術(shù)：將較長(zhǎng)的一側(cè)肢體截除，從而使肢體等長(zhǎng)，此種情況較少見(jiàn)；肢體延長(zhǎng)術(shù)：俗稱增高手術(shù)，顧名思義，是一種增加人的肢體長(zhǎng)度的外科手術(shù)。它根據(jù)人體組織再生生物原理，應(yīng)用現(xiàn)代微創(chuàng)骨科截骨術(shù)，在小腿或大腿將已閉合的生長(zhǎng)線“重新打開(kāi)”，在體外安裝一種肢體延長(zhǎng)器，根據(jù)每個(gè)人的組織再生能力和特點(diǎn)，每天以0.5～1毫米的速度緩慢延長(zhǎng)，通過(guò)主動(dòng)行走、抬腿、壓腿等功能鍛煉使截骨處的骨組織和肢體其它組織不斷延長(zhǎng)生長(zhǎng)，達(dá)到增加身高的目的。附：肢體延長(zhǎng)術(shù)（三）截肢平面的選擇截肢所涉及的諸因素1、按照現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)生的觀點(diǎn)：①截肢不僅僅是破壞性手術(shù)，同時(shí)又是一種建設(shè)性手術(shù)；②截肢手術(shù)不是醫(yī)療的結(jié)果，而是開(kāi)始。手術(shù)后，殘肢能帶動(dòng)假肢，使保留的關(guān)節(jié)能活動(dòng)自如。這就需要醫(yī)生、假肢師、患者和家屬的合作，把確保傷口Ⅰ期愈合作為唯一的目標(biāo)。病理學(xué)不是確定截肢平面的唯一因素。應(yīng)考慮的其他諸因素，包括解剖學(xué)、外科學(xué)、假肢學(xué)以及個(gè)體的年齡、性別、職業(yè)、等社會(huì)學(xué)的因素。以上每種因素在決定截肢平面時(shí)都起一定的作用，但各個(gè)截肢者，重點(diǎn)因素有所不同。2、從假肢裝配的角度看，對(duì)截肢及殘肢有以上幾點(diǎn)要求：①殘肢原則上應(yīng)盡量保留足夠的長(zhǎng)度。②殘肢關(guān)節(jié)功能良好，無(wú)關(guān)節(jié)的攣縮畸形或強(qiáng)直。③殘肢應(yīng)無(wú)痛。如果殘肢出現(xiàn)局部的敏感壓痛,說(shuō)明有骨刺或神經(jīng)瘤等形成。④殘肢的皮膚健康平整,耐磨,無(wú)大片的皮膚疤痕,無(wú)竇道潰瘍及其它皮膚疾病,這樣就能保證殘肢能夠受各方面的壓力和摩擦。1、截肢平面的選擇截肢平面英文簡(jiǎn)寫截肢概率下肢截肢（Lower

Limb

Amputation）半骨盆截肢HemipelvectomyHP2.0%髖關(guān)節(jié)離斷Hip

DisarticulationHD大腿截肢(股骨截肢)Trans-femoralTF32.6%膝關(guān)節(jié)離斷Knee

DisarticulationKD0.7%小腿截肢（脛骨截肢）Trans-tibialTT53.8%踝關(guān)節(jié)離斷（ 姆截肢-Syme截肢）Ankle

DisarticulationAD2.6%足部截肢Partial

footPF上肢截肢（Upper

Limb

Amputation）肩胛帶截肢

ForequarterAmputationFQ1.0%肩關(guān)節(jié)離斷Shoulder

DisarticulationSD上臂截肢（肱骨截肢）Trans-humeralTH2.0%肘關(guān)節(jié)離斷Elbow

DisarticulationED0.22、截肢部位的選擇（四）上肢截肢-1、肩關(guān)節(jié)離斷或肩關(guān)節(jié)周圍截肢肩部截肢：除了肩關(guān)節(jié)離斷以外,還有整個(gè)肩部截除、肩胛帶截肢,其肩胛骨、鎖骨及附著其上的肌肉都被截除。由于假肢接受腔的支撐點(diǎn)均被破壞,肩部截肢配戴假肢相當(dāng)困難，應(yīng)可能保留肱骨頭，達(dá)到較好的外觀形態(tài)，肩部圓的外形同時(shí)可增加假肢接受腔的適配范圍，有助于肘與手部的活動(dòng)。2、上臂截肢上臂截肢的功能取決于殘肢的杠桿力臂長(zhǎng)度、肌力和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍。長(zhǎng)殘肢對(duì)懸吊假肢和控制有利,要盡量保留長(zhǎng)度。3、肘關(guān)節(jié)離斷肘關(guān)節(jié)離斷是理想的截肢部位,這是因?yàn)殡殴莾?nèi)外髁部突出,有利于假肢的懸吊及旋轉(zhuǎn)控制。4、前臂截肢前臂殘肢的長(zhǎng)度=前臂全長(zhǎng)55%以上——長(zhǎng)殘肢,?=前臂全長(zhǎng)35-55%為短殘肢,≤35%者為極度短殘肢.前臂中下1/3處截肢時(shí),前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)、肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)和力量都能基本保留.要盡量保留殘肢長(zhǎng)度,即使是很短的斷端也要保留,殘肢越長(zhǎng),杠桿共患難越大,旋轉(zhuǎn)功能保留越多;前臂遠(yuǎn)端呈橢圓形,假手的旋轉(zhuǎn)功能就可以發(fā)揮;保留了殘肢肌肉,楞獲得良好的肌電信號(hào),對(duì)于裝配肌電假手是非常有益的。5、腕離斷截肢腕關(guān)節(jié)離斷，殘肢相對(duì)長(zhǎng)，其遠(yuǎn)端膨大。這些有利于橈骨的遠(yuǎn)端踝部懸吊假肢不需要包容到肘關(guān)節(jié)，不影響尺橈骨的旋轉(zhuǎn)，安裝假肢后可以自己懸腕，缺點(diǎn)外形不好看。6、手部截肢7、Krukenberg成形術(shù)Krukenberg成形術(shù)：上肢的特殊截肢方法，在1917年由外科醫(yī)生赫爾曼(Herrmann),他來(lái)自Krukenberg，他首次用外科手術(shù)使前臂截肢的殘端做成鉗形，此成形術(shù)是把尺骨和橈骨進(jìn)行分離，并將殘端做成鉗狀，把持力量來(lái)自旋前圓肌。該手術(shù)前提條件是殘端到尺骨鷹嘴的長(zhǎng)度大于10厘米，無(wú)肘關(guān)節(jié)攣縮，并且有良好的心理承受能力，一般適用于雙前臂截肢或雙目失明的前臂截肢患者，他們一般不再需要佩戴假肢就可以具有很好的功能（五）下肢截肢下肢是主要從事站立、行走與奔騰跳躍的，因此，下肢殘肢皮膚及組織對(duì)于接受腔的耐受性將是截肢者步行功能的根本基礎(chǔ)。下肢截肢的原則：(1)殘肢的形狀適合與殘肢皮膚狀況良好（如無(wú)潰瘍、大面積植皮等）；(2)膝上或膝下殘肢的形狀最好是倒錐形，且骨骼最好不要有任何的彎曲變形；(3)殘肢的末端應(yīng)當(dāng)有足夠的軟組織作為襯墊，以確保殘肢的有效長(zhǎng)度；(4)殘肢骨骼的末端也必須經(jīng)過(guò)適度的修整，膝下截肢者，腓骨最好比脛骨短，以避免殘肢末端皮膚受到過(guò)多的拉牽力量。為了達(dá)到這些條件，除了手術(shù)時(shí)的骨骼修整與良好的肌肉固定。之外，讓患者盡早接受良好而漸進(jìn)式的復(fù)健治療，是達(dá)到殘肢塑形與皮膚適應(yīng)的最重要方式。這樣不僅為假肢的裝配創(chuàng)造良好的條件，也給其日后恢復(fù)生活自理和工作打下基礎(chǔ)。下肢截肢部位的選擇:近年來(lái)，與上肢截肢相同，以保留較長(zhǎng)殘肢為其基本趨勢(shì)，但是小腿截肢除外。1、髖離斷截肢或半骨盆截肢髖離斷截肢或半骨盆截肢，是一個(gè)比較無(wú)奈的選擇，髖離斷截肢能保留股骨頭盡量保留股骨頭或者部分骨盆截肢時(shí)，能保留坐骨支盡量保留坐骨支。這樣有利于增加患者坐位和站立位的穩(wěn)定性，以及保持假肢接受腔外形的對(duì)稱性。股骨長(zhǎng)度應(yīng)短于坐骨結(jié)節(jié)平面，便利于安裝假肢。2、骨盆與髖關(guān)節(jié)的截肢3、大腿截肢

大腿截肢如能保留膝離斷截肢盡量保留，如不能保留膝離斷，最好在膝上10CM處截肢便于安裝假肢，因?yàn)檫x擇在膝上10CM以內(nèi)截肢，雖然殘肢長(zhǎng)利于發(fā)揮，但不利于假肢膝關(guān)節(jié)的安裝。如果殘肢極短（坐骨支以下5CM），可能要按照髖離斷技術(shù)制作假肢。4、膝離斷截肢

膝離斷截肢要保留股骨內(nèi)、外髁。雖然比小腿截肢效

差，但比大腿截肢好，因

為末端有良好的承重能力，承重力線符合人體生物力線的要求，殘肢長(zhǎng)度好，能充分操控假肢和發(fā)揮原有肌能，而且穿脫假肢也比較方便。缺點(diǎn)是假肢接受腔末端膨大，影響外觀。5、小腿截肢小腿截肢應(yīng)盡量保持長(zhǎng)度，如果病人有特別的要求，選擇非常先進(jìn)的小腿假肢，殘肢就不能留得過(guò)長(zhǎng)，因?yàn)橛幸恍┻\(yùn)動(dòng)型的假肢帶有減震，扭力等裝置，需要?dú)堉x地面22--25CM。如殘肢極短（膝關(guān)節(jié)間隙下5CM）或者膝關(guān)節(jié)僵硬畸形者，選擇膝離斷為佳。6、賽姆截肢賽姆截肢要去掉踝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外髁,術(shù)后殘端距離地面7CM以上。賽姆截肢比小腿截肢好，末端有良好的承重能力，殘肢長(zhǎng)度好，能充分操控假肢和發(fā)揮原有肌能，不影響膝關(guān)節(jié)的發(fā)揮，穿脫假肢也比較方便。缺點(diǎn)是假肢接受腔末端膨大,影響外觀。7、足、跟部截肢足、跟部截肢：（即皮羅果夫截肢、肖帕爾關(guān)節(jié)離斷、利斯弗朗關(guān)節(jié)離斷、跖骨截肢

）術(shù)后因肌力不平衡易產(chǎn)生足下垂，內(nèi)翻畸形。術(shù)時(shí)應(yīng)充分考慮屈、伸肌腱的再縫合和移植處理，必要時(shí)還應(yīng)采取部分關(guān)節(jié)的融合處理。對(duì)于足、跟部截肢還應(yīng)考慮足部的承重能力、假肢的適配及對(duì)穿鞋的影響等問(wèn)題。Pirogoff截肢Chopart關(guān)節(jié)離斷Lisfranc關(guān)節(jié)離斷跖骨截肢8、特殊下肢截肢——旋轉(zhuǎn)成形術(shù)范氏旋轉(zhuǎn)骨成形術(shù)(Van

ness

Rotational

Osteotomy):下肢中間

(膝關(guān)節(jié)上、下段)截除，將小腿遠(yuǎn)端肢體旋轉(zhuǎn)截骨，旋轉(zhuǎn)角度為

180°，使足尖朝向后方，同時(shí)按需要截除，保留小腿遠(yuǎn)端適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度，以使踝關(guān)節(jié)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)保持在同一水平為準(zhǔn)，術(shù)后患肢的踝關(guān)節(jié)行使膝關(guān)節(jié)的作用，一般此手術(shù)用于股骨遠(yuǎn)端的腫瘤切除，而股骨近端是正常的。（五）截肢主要步驟（六）現(xiàn)代假肢對(duì)截肢平面的要求良好的殘肢條件是：1．殘肢承重要好殘肢要有良好的皮膚條件，健康平整，瘢痕粘連少，無(wú)竇道潰瘍。2．長(zhǎng)度適宜殘肢越長(zhǎng)其懸吊能力越強(qiáng)，因?yàn)槿魏渭僦嫉靡栏皆跉堉喜拍馨l(fā)揮作用。如果殘肢過(guò)短，假肢的杠桿力就會(huì)減弱，假肢就難以發(fā)揮作用。又由于假肢關(guān)節(jié)部分需要一定空間，殘肢太長(zhǎng)也不適當(dāng)。當(dāng)然不能片面強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)度要求，而要盡可能保留。3．殘肢無(wú)畸形，無(wú)關(guān)節(jié)功能障礙殘存關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能保留原有的生理功能，無(wú)攣縮畸形。4．軟組織條件好殘端應(yīng)有適度的軟組織覆蓋。5．殘肢肌力在3級(jí)以上和殘肢無(wú)疼痛。6．骨組織、神經(jīng)組織、肌組織處理良好殘端不應(yīng)有壓痛、骨刺、神經(jīng)瘤。7．全身狀況良好。五、截肢術(shù)的要點(diǎn)（一）皮膚的處理1主要是為了使殘端有良好的軟組織覆蓋，殘肢皮膚適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)性、良好的伸縮性和正常的感覺(jué)。1.上肢截肢皮膚的處理：原則上殘肢的前后側(cè)皮瓣一般等長(zhǎng)。上臂和前臂截肢：前后皮瓣一般等長(zhǎng)；但是，有時(shí)對(duì)于前臂長(zhǎng)殘肢，為了使瘢痕移向背側(cè)，屈側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)。腕關(guān)節(jié)離斷：由于掌側(cè)的皮膚厚實(shí)與耐磨，因此，掌側(cè)的皮瓣要長(zhǎng)于背側(cè)的皮瓣。（一）皮膚的處理22.下肢截肢皮膚的處理：由于下肢主要用于承重的，殘肢末端要求有良好的軟組織覆蓋，同時(shí)，人體的屈肌一般較伸肌強(qiáng)大，因此，屈肌側(cè)的皮瓣一般長(zhǎng)于伸肌側(cè)的皮瓣。小腿截肢：后側(cè)的屈肌皮瓣長(zhǎng)于前側(cè)的伸肌皮瓣。大腿截肢：前側(cè)的屈髖肌群的皮瓣長(zhǎng)于后側(cè)的伸髖肌群的皮瓣。膝關(guān)節(jié)離斷：股四頭肌肌腱強(qiáng)大，所以要長(zhǎng)于腘窩肌的皮瓣。踝關(guān)節(jié)離斷：跟部的皮膚是人體最厚實(shí)的皮膚，因此要長(zhǎng)于足背的皮瓣。下肢截肢皮膚的處理（二）神經(jīng)的處理神經(jīng)的處理：主要是預(yù)防神經(jīng)瘤的形成和伴行血管出血1.要輕拉神經(jīng)，在距離骨端斷面3～4cm處，用鋒利的手術(shù)刀一刀切斷。2.對(duì)于粗大的神經(jīng)，要進(jìn)行結(jié)扎。（三）血管的處理血管的處理：主要是為了防止血腫、感染和異位骨化。1.進(jìn)行截肢手術(shù)時(shí)，即便是細(xì)小的血管也應(yīng)完全止血，以免形成血腫，并防止感染。2.粗大的血管必須雙重結(jié)扎。3.動(dòng)脈和靜脈要分開(kāi)結(jié)扎。4.結(jié)扎完成后，要徹底的清洗傷口。5.術(shù)后還必須引流。（四）骨的處理骨的處理：主要為了防止骨刺。一般骨與骨膜在同一水平切斷，將截骨端銳利的骨緣銼鈍。通常是在預(yù)計(jì)切斷骨骼的部位剝離骨膜，進(jìn)而施以骨成形術(shù)。這是利用骨膜以提高殘肢功能的方法。在骨切斷處的更遠(yuǎn)部位剝離骨膜，用以封閉骨切斷后開(kāi)放的骨髓腔。為達(dá)到殘端承重的目的，可采用骨膜和骨皮質(zhì)在兩骨之間架橋的方法，促使骨融合稱為骨成形術(shù)(Osteoplasty)。（五）肌肉的處理主要是為了防止肌肉萎縮、減少局部循環(huán)減退、甚至退化變性，使殘肢形成圓錐狀，以便于假肢的穿戴。具體方法如下:1.

肌膜縫合法 是指相對(duì)骨軸成直角方向切斷肌肉，皮膚與肌膜之間不剝離而縫合肌膜的方法。這種用殘肢肌膜包住骨斷端的方法，因肌肉本身固定性差，肌肉的收縮會(huì)導(dǎo)致肌肉向殘肢近端聚集，而骨端部則凸出于皮下，影響假肢適配。所以，應(yīng)盡量避免實(shí)施此種手術(shù)方法。2.肌肉縫合法(Myoplastic) 也稱為肌肉成形術(shù)。是將肌肉按截肢前相同的拉緊狀態(tài)分別把主動(dòng)肌與相應(yīng)的拮抗肌縫合，然后再進(jìn)行肌膜和皮膚的縫合，這樣術(shù)后就可以減輕肌肉萎縮，其殘肢的血液循環(huán)狀況也較好。3.

肌肉固定術(shù)(Myodesis) 是指肌肉固定縫合于骨端部的方法。將肌肉在截骨端遠(yuǎn)側(cè)方至少3cm處切斷，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有張力情況下，經(jīng)由骨端部鉆孔，將肌肉瓣與骨相鄰側(cè)通過(guò)骨孔縫合固定，使肌肉獲得新的附著點(diǎn)，防止肌肉在骨端滑動(dòng)和繼續(xù)回縮。采用這種方法，肌肉的拉緊狀態(tài)與截肢前相近，殘肢可以得到良好的功能。但對(duì)于因血液循環(huán)障礙而截肢的患者，容易引起殘肢末端的壞死，故不宜使用此種手術(shù)。肌肉的處理（六）關(guān)節(jié)離斷的處理關(guān)節(jié)離斷的處理：其目的主要是為了便于假肢的穿戴與懸吊。1.關(guān)節(jié)離斷（踝關(guān)節(jié)除外），必須保留關(guān)節(jié)離斷端的膨大部分，這樣有利于假肢懸吊和防止假肢的旋轉(zhuǎn)。2.踝關(guān)節(jié)離斷,要去掉內(nèi)外踝膨大的部分，是為了便于假肢的穿戴。3.膝關(guān)節(jié)離斷，可選擇剔除髕骨，有利于假肢的穿著和良好的外觀；但也可以保留髕骨，最好是將髕骨固定在股骨的髁間窩處。4.肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)離斷，最好要保留其頭部，一方面是為了使殘肢有良好的外形，更重要的是為了假肢更好地便于懸吊。六、兒童截肢的特點(diǎn)（一）盡可能保留殘肢的長(zhǎng)度（一）盡可能保留殘肢的長(zhǎng)度兒童應(yīng)比成人采取更加保守的方法，應(yīng)盡可能保留殘肢每一厘米的長(zhǎng)度，將來(lái)這一厘米可能就是幾厘米，甚至十幾厘米。盡可能保留關(guān)節(jié)和長(zhǎng)骨近端骨骺部分，因?yàn)闆](méi)有任何人工關(guān)節(jié)比如同自身的關(guān)節(jié)更好的了，骨近端骨骺部分是骨骼長(zhǎng)長(zhǎng)的根本。如果兒童是骨骺部分受損，關(guān)節(jié)離斷比骨骺部分的截肢更可取。（二）兒童學(xué)得快、適應(yīng)得快、變化得也快對(duì)于上肢截肢的兒童，特別是雙上肢截肢的，應(yīng)當(dāng)盡早裝配功能較好的鉤狀假手，以幫助恢復(fù)獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)能力，否則不但會(huì)影響身體發(fā)育，而且還會(huì)影響智力發(fā)育。對(duì)于下肢截肢的兒童，在假肢裝配和使用中，一定要考慮發(fā)育問(wèn)題。殘側(cè)肢體發(fā)育較健例慢，長(zhǎng)度合適的假肢，半年或一年后就顯得短了很多，因此要盡量選用結(jié)構(gòu)上能便于改變長(zhǎng)度的假肢，裝配時(shí)可以讓假肢長(zhǎng)一些，暫時(shí)在健足下墊高些，以后隨著健肢長(zhǎng)長(zhǎng)了再去掉；對(duì)小腿截肢的兒重要注意其殘肢骨骼生長(zhǎng)比殘肢皮膚快，有時(shí)能頂破皮膚，殘肢外側(cè)的一根骨骼比內(nèi)側(cè)的一根骨骼生長(zhǎng)還快，更容易引起骨骼尖處皮膚損傷或穿破。（三）兒童殘端耐壓能力更強(qiáng)，較少有心理問(wèn)題由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育及代謝旺盛的原因，截肢后殘肢皮膚的耐壓和耐摩擦能力要比成人強(qiáng)的多，在成人不能耐受的而在兒童經(jīng)?？梢阅褪?。兒童的皮膚和皮下組織更耐受在張力下縫合關(guān)閉傷口，中厚層皮膚游離植皮比成人更容易提供永久的皮膚覆蓋，即使是植皮的皮膚對(duì)假肢的耐壓性能也較強(qiáng)。此外在兒童截肢手術(shù)后的并發(fā)癥一般也不像成人那樣嚴(yán)重，甚至可以耐受大面積的瘢痕，兒童截肢后很少有心理問(wèn)題。（四）兒童較少有幻肢痛兒童截肢后的幻肢感常存在，然而很少有煩惱，當(dāng)截肢年齡較小時(shí)，幻肢感模糊不清，很少發(fā)生幻肢痛。6歲以下的兒童截肢基本沒(méi)有幻肢痛?；弥菏侵改巢糠种w已截去后，截肢患者仍有該手或腳存在的感覺(jué)，這是一種正常的現(xiàn)象，這種感覺(jué)可以長(zhǎng)期存在?；弥?Phantom

Limb

Pain)：指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛類型繁多多數(shù)患者以先出現(xiàn)刀割樣痛、針刺樣痛為最多見(jiàn)，后期則多為燒灼樣痛或擠壓樣痛。疼痛的持續(xù)時(shí)間可以是數(shù)秒，也可以是數(shù)小時(shí)。有些患者在截肢后的早期可能出現(xiàn)輕度的、短暫的幻肢痛，其中多數(shù)穿戴合適的假肢后可以自行消失。50%以上的截肢患者術(shù)后伴有幻肢痛，膝上截肢后出現(xiàn)幻肢痛的幾率高于膝下截肢，上肢截肢出現(xiàn)幻肢痛的幾率高于下肢截肢，而6歲以下的兒童截肢很少出現(xiàn)幻肢痛?；弥闯０橛薪箲]、抑郁、食欲下降和失眠等，然而，至今尚無(wú)緩解幻肢痛的有效手段。（五）兒童對(duì)假肢的應(yīng)用比成人好兒童對(duì)假肢的應(yīng)用也比成人好，對(duì)假肢應(yīng)用的熟練程度隨著年齡而增加，由于兒童的活動(dòng)能力強(qiáng)，再加上生長(zhǎng)因素，所以假肢可能需要經(jīng)常修理和調(diào)整，接受腔也要更換或安裝新的假肢。（六）兒童截肢可能需要再次截肢長(zhǎng)骨干截肢端的過(guò)度生長(zhǎng)是由于新骨同位生成的原因，而與近端的骨骺生長(zhǎng)無(wú)關(guān)，骨過(guò)度生長(zhǎng)的長(zhǎng)度在每個(gè)截肢的患兒差異很大，大約有8％～12％的患兒需要進(jìn)行一次或多次殘端修整手術(shù)，試圖用骨骺阻滯方法來(lái)防止骨端的過(guò)度生長(zhǎng)決不會(huì)成功并且是應(yīng)該被嚴(yán)格禁止的。這種并發(fā)癥的發(fā)生最常是在肱骨和腓骨，按順序發(fā)生較少的是脛骨、股骨、橈骨和尺骨。兒童的小腿截肢殘端脛腓骨不要行骨成形術(shù)，即脛腓骨端融合因腓骨近端骨骺生長(zhǎng)長(zhǎng)度所占比例比脛骨近端骨骺生長(zhǎng)長(zhǎng)度所占比例大，如果脛腓骨端行融合后，由于腓骨長(zhǎng)的比脛骨長(zhǎng)，則晚期可造成脛內(nèi)翻畸形或腓骨頭向近端脫位。了解兒童截肢的特點(diǎn)就是盡可能減少在其身心健康的發(fā)育階段的負(fù)面影響，裝配假肢的主要目的也是盡量地減少截肢對(duì)兒童身心發(fā)育的障礙程度。三、截肢者康復(fù)治療1、截肢給患者帶來(lái)身體方面的影響1.截肢給患者帶來(lái)的身體方面的影響：截肢者身體帶來(lái)的影響可分局部性的和全身性的：（1）局部的影響：截肢后殘留的肢體稱為殘肢。殘肢由于截?cái)嗔似つw、血管、肌肉、神經(jīng)、骨骼而可能出現(xiàn)一些影響裝配、使用假肢的問(wèn)題。常出現(xiàn)的問(wèn)題有：①殘肢腫脹：這多是由于截肢后血液、淋巴液回流障礙引起；②殘肢某些部位有壓痛：疼痛部位多在切斷的神經(jīng)斷端部位；③殘肢側(cè)關(guān)節(jié)屈曲畸形(關(guān)節(jié)不能伸直)：多發(fā)生于下肢截肢，如大腿截肢后髖關(guān)節(jié)不能后伸，不能內(nèi)收；小腿截肢后膝關(guān)節(jié)不能伸直。這些多由于肢體部分肌肉截?cái)嗪?，關(guān)節(jié)前后或內(nèi)外側(cè)肌肉力量不平衡所引起。④幻肢痛(Phantom

Limb

Pain)：又稱肢幻覺(jué)痛，系指患者感到被切斷的肢體仍在，且在該處發(fā)生疼痛。疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端出現(xiàn)，疼痛類型繁多，多數(shù)患者以先出現(xiàn)刀

割樣痛、針刺樣痛為最多見(jiàn)，后期則多為燒灼樣痛或擠壓樣痛。疼痛的持續(xù)時(shí)間可

以是數(shù)秒，也可以是數(shù)小時(shí)。有些患者在截肢后的早期可能出現(xiàn)輕度的、短暫的幻

肢痛，其中多數(shù)穿戴合適的假肢后可以自行消失。50%以上的截肢患者術(shù)后伴有幻肢痛，膝上截肢后出現(xiàn)幻肢痛的幾率高于膝下截肢，上肢截肢出現(xiàn)幻肢痛的幾率高于下肢截肢，而6歲以下的兒童截肢很少出現(xiàn)幻肢痛。幻肢痛常伴有焦慮、抑郁、食欲下降和失眠等，然而，至今尚無(wú)緩解幻肢痛的有效手段。（2）全身的影響①截肢后患者運(yùn)動(dòng)量突然減少，常引起體重快速增加，特別是女性患者的殘肢皮下脂肪過(guò)多、體重過(guò)大會(huì)嚴(yán)重地影響使用假肢；②全身性的肌力下降、體力減弱。2、截肢給患者帶心理方面的影響一位健全人由于外傷、疾病等原因截肢，突然失去了一側(cè)肢體，首先使之蒙受的是巨大的心理上(或稱精神上)的打擊和創(chuàng)傷。心理上的創(chuàng)傷主要表現(xiàn)為：抑郁：截肢后患者一時(shí)難以接受截肢的現(xiàn)實(shí)，就是逐漸在心理上接受了現(xiàn)實(shí)，也會(huì)產(chǎn)生抑郁。輕度的抑郁表現(xiàn)為沉默寡言、不愉快、氣餒，對(duì)周

圍環(huán)境沒(méi)有興趣。嚴(yán)重的抑郁表現(xiàn)為悶悶不樂(lè)的緊張、憂慮、沮喪、失

望、注意力不能集中、記憶力減退，有的會(huì)產(chǎn)生自卑、自罪、自責(zé)現(xiàn)象。焦慮：由于截肢者對(duì)未來(lái)獨(dú)立生活、學(xué)習(xí)、工作、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻、家庭、子女等需要面對(duì)的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的過(guò)度考慮而形成焦慮。焦慮的截肢者可以出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過(guò)速、煩躁不安、頭昏頭痛、臉色蒼白、口干舌燥等癥狀。易怒、暴躁：這是一種對(duì)截肢現(xiàn)實(shí)情緒上的反應(yīng)，截肢者當(dāng)合并有殘肢痛或幻肢痛時(shí)會(huì)加重這種反應(yīng)。由于暴躁的情緒截肢者有的常有對(duì)立行為，如大吵大鬧、摔東西等等。自悲自卑：患者截肢后普遍低估自己的能力，在健全人中間經(jīng)常有被人看不起，受歧視的感覺(jué)，因此容易消極悲觀。這種自悲、自卑，時(shí)重、時(shí)

輕，有時(shí)外露，有時(shí)被截肢者藏而不露。四、截肢術(shù)后處理截肢術(shù)后處理：1.心理治療：2.維持正確的姿勢(shì)︰手術(shù)后，截肢的肢體容易呈現(xiàn)外展（也就是肢體往外傾），造成關(guān)節(jié)屈曲、變形或攣縮而影響義肢的安裝及正常的活動(dòng)，所以維持良好的姿勢(shì)是非常重要的。手術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)，為了避免患肢（即接受截肢手術(shù)的肢體）出現(xiàn)水腫的情形，可在患肢下方墊枕頭來(lái)抬高肢體，以促進(jìn)血液回流；24小時(shí)后則應(yīng)移走枕頭，以避免造成關(guān)節(jié)攣縮變形。固定肢體。3.硬繃帶包扎：手術(shù)后，患側(cè)的肢體要用硬繃帶包扎，預(yù)防水腫，4.臨時(shí)假肢：截肢后立即穿上臨時(shí)假肢，可預(yù)防水腫和幻肢痛。并與綁彈性繃帶具有同樣的功效，可以得到理想的殘肢形狀。5.彈性繃帶包扎：以減少出血及腫脹；6.康復(fù)運(yùn)動(dòng)︰康復(fù)運(yùn)動(dòng)是越早開(kāi)始越好，手術(shù)后第一天就可以開(kāi)始了，持之以恒，才可早日恢復(fù)活動(dòng)的功能。（一）截肢病人心理治療截肢，意味著殘廢，對(duì)一個(gè)人來(lái)說(shuō)是非常痛苦的事，它不僅給人帶來(lái)生活、工作中的不便，而且嚴(yán)重困擾著他們的心靈。面對(duì)肉體上的痛苦，將來(lái)生活的艱辛，行動(dòng)的不便，需要照顧等，產(chǎn)生恐懼、焦慮、自卑、強(qiáng)烈的挫折感，不平等等負(fù)性情緒，甚至絕望或自殺。Shiplep歸納出8種基本方法：（1）提供有關(guān)信息；（2）示范；（3）暴露脫敏法；（4）行為應(yīng)付法；（5）家庭支持；（6）認(rèn)識(shí)矯正；（7）分心法；（8）催眠法。臨床中采用的措施術(shù)前談話：介紹疾病的嚴(yán)重性、截肢的必要性，使患者早有心理準(zhǔn)備，擇期手術(shù)者應(yīng)在術(shù)前3天進(jìn)行，急癥手術(shù)清醒者在術(shù)前進(jìn)行。假肢的基本知識(shí)和有關(guān)資料的介紹：打消患者“截肢即殘廢”的顧慮。鎮(zhèn)靜；手術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥，術(shù)中應(yīng)用安全有效的麻醉，術(shù)后2～3天應(yīng)用止痛療法，使患者在無(wú)痛苦中渡過(guò)手術(shù)期。激勵(lì)：用模范榜樣的事跡鼓勵(lì)患者克服自卑感，樹(shù)立重新生活的信心。關(guān)懷：讓患者家屬、同事多給予關(guān)懷、支持、同情、鼓勵(lì)等療法。重點(diǎn)采用支持療法，供給適當(dāng)?shù)摹爸С帧?，調(diào)整對(duì)“挫折”的看法。善用各種“資源”：排除外在困難，鼓勵(lì)“功能性的”適應(yīng)，患者的情緒有明顯的改善。（二）正確的體位一、保持良好的體位。防止殘肢關(guān)節(jié)攣縮與畸形。由于截肢后部分肌肉被切斷，會(huì)引起肌力不平衡，發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。如：髖關(guān)節(jié)屈曲、髖外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈，其結(jié)果將影響假肢的對(duì)線。因此，術(shù)后應(yīng)禁忌：仰臥時(shí)抬高患處、在會(huì)陰部墊枕頭而使大腿外展、長(zhǎng)期乘坐輪椅，用木拐將殘肢抬起等不良姿勢(shì)。術(shù)后應(yīng)將關(guān)節(jié)置于功能位，并早期進(jìn)行功能鍛煉使關(guān)節(jié)靈活無(wú)畸形。1.不正確的體位2.正確體位?體位圖示具體姿勢(shì)體位

?要求評(píng)價(jià)?仰臥躺在硬板床上，?任何

?不要在殘肢下放置枕

時(shí)候當(dāng)頭，保持殘肢平放在

你仰臥床上，兩條腿應(yīng)并在

時(shí)都應(yīng)一起 采取這種姿勢(shì)次之?俯臥使用硬板床，保

?

當(dāng)你

?持髖部平放于床上， 俯臥時(shí)兩腿并攏 ，應(yīng)采取下面姿勢(shì)最佳?坐位?坐在硬椅子上，?避免

?身子挺直，重心落在

長(zhǎng)時(shí)間兩髖之間。大腿截肢

的坐位：兩腿并攏；小腿截肢：將殘肢平放于另一把硬椅子上。保持膝關(guān)節(jié)伸直，避免兩腿交叉。最次（三）彈性繃帶的應(yīng)用1、膝下截肢的彈性繃帶包扎方法2、膝上截肢彈性繃帶包扎方法（四）截肢后的康復(fù)護(hù)理11.減緩殘肢疼痛：疼痛原因比較多，主要有以下幾方（1）手術(shù)對(duì)神經(jīng)刺激；（2）殘肢血循環(huán)障礙；（3）殘肢被切斷的肌肉異常緊張；（4）殘肢有神經(jīng)瘤；（5）中樞神經(jīng)損傷等在裝配殘肢前必須消除疼痛，根據(jù)病因采取手術(shù)、服藥、理療、封閉、針灸、注射、心理治療等，避免惡性疼痛刺激在大腦中樞形成灶。大部分可治愈，僅少數(shù)需手術(shù)治療。2.保護(hù)殘肢的衛(wèi)生：在接受腔內(nèi)的皮膚，由于壓迫、摩擦、溫度變化，容易引起濕疹，皮膚色素沉著，磨破、潰瘍、感染、小水泡、滑囊、過(guò)敏性皮炎等。要增強(qiáng)皮膚的抵抗力，有條件可做理療。每日就寢前需用肥皂水洗殘肢，若使用殘肢專用的護(hù)理液、潤(rùn)膚露則預(yù)防殘肢抗菌、發(fā)炎的效果更佳。棉球殘肢護(hù)理1

（1）用溫水及中性肥皂清洗殘肢皮膚

（2）用干燥的毛巾擦拭殘肢皮膚

（3）用酒精棉球清洗傷口及周圍皮膚殘肢護(hù)理2?（4）雙手按摩殘肢

（5）將殘肢放在沙粒、大米等上面負(fù)重（6）經(jīng)常拍打殘肢末端殘肢護(hù)理3愈合前愈合后（7）傷口愈合前，輕輕按摩傷口（8）傷口愈合后，將瘢痕推離負(fù)重面

（9）用鏡子自我檢查殘肢及傷口（五）臨時(shí)假肢1.臨時(shí)假肢幫助患者進(jìn)行肢體康復(fù)及心理康復(fù)，在術(shù)后即裝臨時(shí)假肢，其優(yōu)點(diǎn)為：1.減少殘肢水腫;2.促進(jìn)殘肢定型;3.減輕殘肢痛;4.降低由臥床引起的并發(fā)癥;5.早日下地勞動(dòng)，減輕心理障礙，為盡早安裝正式假肢作準(zhǔn)備。充氣式假肢

大腿臨時(shí)假肢小腿臨時(shí)假肢2.組件式臨時(shí)假肢3、充氣式臨時(shí)假肢4.術(shù)后即裝假肢近年來(lái)，國(guó)際上采用術(shù)后即裝假肢（immdia——tateprostheis）即在手術(shù)臺(tái)上，截肢手術(shù)結(jié)束后，麻醉尚未清醒，給截肢者裝上臨時(shí)假肢，術(shù)后一、兩天可下床練習(xí)走路或作其他功能訓(xùn)練，這種方法不僅對(duì)截肢者心理上有很大的鼓舞，對(duì)加速殘肢定型，減少幻肢痛和其他痛苦，也有采取環(huán)境控制治療法CET（Controlled

environment

treement）在手術(shù)后將沒(méi)有任何敷料覆蓋的殘肢置入一個(gè)空氣調(diào)節(jié)器相連的透明氣囊中練習(xí)走路。容器內(nèi)壓力可以調(diào)整變化使殘肢收縮定型，達(dá)到殘肢早日定型。（六）康復(fù)訓(xùn)練1.穿戴假肢前的訓(xùn)練（1）殘肢訓(xùn)練（如：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練等）1）下肢截肢患者的康復(fù)訓(xùn)練；2）上肢截肢患者的康復(fù)訓(xùn)練：（2）全身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上肢和軀干肌力的訓(xùn)練；減輕體重，提高心肺功能的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；平衡和協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練。2.穿戴假肢后的訓(xùn)練穿脫假肢訓(xùn)練；站立位平衡訓(xùn)練；邁步訓(xùn)練；步行訓(xùn)練等。1、小腿截肢者的康復(fù)訓(xùn)練小腿截肢者，應(yīng)該趁早鍛煉伸膝機(jī)（股四頭?。?，所有截肢者應(yīng)該盡量保持各關(guān)節(jié)的