醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《產(chǎn)前篩查及報(bào)告單解讀》

產(chǎn)前篩查及報(bào)告單解讀內(nèi)容

一、什么是產(chǎn)前篩查

二、產(chǎn)前篩查的背景歷史與血清標(biāo)志物

三、結(jié)果評(píng)價(jià)一、產(chǎn)前篩查的概念

通過(guò)經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便和無(wú)創(chuàng)傷的檢測(cè)方法，從孕婦中發(fā)現(xiàn)懷有某些先天缺陷兒的高危孕婦，以便進(jìn)一步明確診斷，最大限度地減少異常胎兒的出生率。目前所說(shuō)的產(chǎn)前篩查通常是指通過(guò)母血清標(biāo)志物的檢測(cè)來(lái)發(fā)現(xiàn)懷有先天缺陷胎兒的高危孕婦。

二、產(chǎn)前篩查的歷史與背景唐氏征篩查的歷史

1984年，美國(guó)Dr.

Merkatz、Dr.Cuckle

&Wald發(fā)現(xiàn)唐氏征兒孕婦血中AFP比正常孕婦低15%左右

1987年，Dr.

Bogart發(fā)現(xiàn)唐氏征兒孕婦血中

-hCG比正常孕婦高

1988年，Canick，Haddow，Wald發(fā)現(xiàn)唐氏征兒孕婦血中uE3下降。同時(shí)首次提出唐氏征兒三聯(lián)篩查方案(TripleTest)產(chǎn)前篩查的背景：

21-三體綜合征、18-三體綜合征、神經(jīng)管畸形，危害非常嚴(yán)重，而且發(fā)病率較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)三種疾病的發(fā)病率如下表：21三體（唐氏）神經(jīng)管開(kāi)放1/8001/18001/350018三體（愛(ài)德華氏）

我國(guó)約為1/600~1/800；我國(guó)新生兒年出生約為2000萬(wàn)，則會(huì)每年新增唐氏征兒27000余名，所以進(jìn)行產(chǎn)前篩查對(duì)提高出生人口質(zhì)量來(lái)講具有特殊重要性。什么是唐氏綜合征？

唐氏綜合征是一種因常染色體21多了一條(完全型三體、易位型三體或嵌合型三體)而引起的一種先天性疾病臨床表現(xiàn)

明顯智力障礙是本征最嚴(yán)重和突出的表現(xiàn)特殊面容：小頭，小眼、寬眼距，低鼻梁，小耳，張口、流涎、伸舌發(fā)育遲緩：囪門大而遲閉，四肢短，聽(tīng)覺(jué)差重要臟器畸形：50%有先天性心臟病，性發(fā)育障礙，白血病發(fā)病率增加50%皮膚紋理特殊變化：50%為通貫手。拇趾和第二趾間距寬大

唐氏兒的壽命

智力、生長(zhǎng)、發(fā)育；內(nèi)臟、外貌等多方面的異常

50%的患兒在5歲前死亡

8%活過(guò)40歲

僅2.6%活過(guò)50歲

患者平均壽命僅為16.2歲唐氏綜合征的自然發(fā)生率孕婦年齡風(fēng)險(xiǎn)孕婦年齡25歲30歲35歲40歲45歲唐氏風(fēng)險(xiǎn)

1/11001/10001/3501/1001/25什么是18三體綜合征？臨床表現(xiàn)多發(fā)臟器損傷（心臟、腎臟、外生殖器、腦積水）嚴(yán)重的智力障礙唇腭裂特殊握拳姿勢(shì)、通貫掌、一指紋搖椅足特殊的面容（小頭、小下頜、耳位低、眼裂短、內(nèi)眥贅皮等）患兒壽命很短，一般出生后1個(gè)月夭折，少數(shù)可存活1年。

血清篩查標(biāo)志物及概念血清篩查標(biāo)志物

產(chǎn)前篩查中最常用的血清標(biāo)志物是AFP、β-HCG、游離雌三醇（uE3）。以往的實(shí)驗(yàn)報(bào)告常常的報(bào)告檢測(cè)血清標(biāo)志物的濃度值。

新的標(biāo)志物有抑制素

(Inhibin-A)和妊娠相關(guān)蛋白A

(PAPP-A)

由于AFP等血清標(biāo)志物在不同孕周中有不同的正常值范圍，而且孕婦也存在個(gè)體差異，用測(cè)得的絕對(duì)值來(lái)評(píng)價(jià)某一孕婦血清標(biāo)志物水平十分不便，容易產(chǎn)生錯(cuò)誤

。因此，運(yùn)用MOM概念能更準(zhǔn)確地評(píng)估孕婦的血清標(biāo)志物是否異常。MOM值

中位數(shù)值的倍數(shù)，指產(chǎn)前篩查中，孕婦個(gè)體的血清標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果是正常孕婦群在該孕周時(shí)血清標(biāo)志物濃度中位數(shù)的多少倍。120100806040200050100150200常用標(biāo)志物：（1）AFP

正常孕婦中AFP是一種胎兒來(lái)源的糖蛋白、由胎兒肝臟和卵黃囊分泌，通過(guò)胎尿排泄到羊水中也可通過(guò)血循環(huán)到達(dá)母體外周血，孕期血清AFP濃度較非孕期高，不同孕周時(shí)母血清AFP濃度量不同，24周后個(gè)體差異明顯增加；

OSB（開(kāi)放性脊柱裂）中由于神經(jīng)管未閉合，大量的AFP進(jìn)入羊水中,導(dǎo)致AFP濃度大大升高。

AFP和白蛋白是胎兒血液的正常蛋白成分，主要由胎兒肝臟合成，通過(guò)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式向羊水和母血中傳遞。正常孕婦血中的AFP會(huì)隨著胎兒的發(fā)育而逐步增高。唐氏征兒由于肝臟發(fā)育不全，AFP合成減少，所以母血中含量相應(yīng)減少。

DS的AFP低，懷有唐氏兒的母親血中AFP平均MOM值為0.75。

胰島素依賴型糖尿病，AFP低10%。

孕婦體重高者AFP低，吸煙者AFP高3%

,肝功能異常AFP增高。母血AFP正常人群和唐氏征人群分布曲線120100806040200唐氏綜合征正常0501001502002、hCG

HCG是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成和分泌。在懷孕第二孕周或中期妊娠(15-20周，即唐氏征的篩查時(shí)間段)，正常孕婦的血中HCG水平已下降為維持量，而唐氏征兒的胎盤成熟較正常胎兒為晚，有可能仍停留在胚胎發(fā)育初期，所以HCG水平升高

DS-胎兒母血清HCG和β-HCG均呈持續(xù)上升趨勢(shì)，一般為通常孕婦的2.5MOM；

18三體，β-HCG表現(xiàn)為降低異常，一般≤0.25MOM作為18-三體的高風(fēng)險(xiǎn)的重要表現(xiàn)。母血HCG正常人群和唐氏征人群分布曲線140120正常100806040200唐氏綜合征050100150200

唐氏篩查常用術(shù)語(yǔ)一、標(biāo)志物

用于區(qū)別正常和非正常情況的生化方法和其他測(cè)量方法，標(biāo)志物在正常情況和非正常情況下是不同的。二、正常中位數(shù)的倍數(shù)

由于各個(gè)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的數(shù)值不同，所以，所有實(shí)驗(yàn)室均以正常人群中位數(shù)的倍數(shù)（MoM）作為檢驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。由于產(chǎn)前篩查標(biāo)志物的水平隨孕周的增加會(huì)有很大的變化，因此必須轉(zhuǎn)化為MoM，使其標(biāo)準(zhǔn)化，便于臨床判斷。在正常的人群中為1.0

MoM。三、檢出率

通過(guò)篩查陽(yáng)性結(jié)果檢出的病例占所有病例的比例四、假陽(yáng)性率正常人群中篩查為陽(yáng)性結(jié)果所占的比例。檢出率和假陽(yáng)性率反映了一種測(cè)試方法其區(qū)分能力的大小，并且受截?cái)嘀档挠绊懞艽?。如果降低截?cái)嘀禃?huì)同時(shí)提高檢出率和假陽(yáng)性率。五、風(fēng)險(xiǎn)率

在唐氏綜合征篩查中，風(fēng)險(xiǎn)率是以1：n的可能機(jī)率表示的，即在n個(gè)正常新生兒中，會(huì)有一個(gè)患兒。唐氏綜合征篩查結(jié)果中包括2種風(fēng)險(xiǎn)率：一種是基于年齡的風(fēng)險(xiǎn)率，一種是基于生物化學(xué)/物理指標(biāo)再加年齡因素的風(fēng)險(xiǎn)率。六、篩查截?cái)嘀?/p>

用以區(qū)別高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)人群的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值。截?cái)嘀档恼{(diào)整將會(huì)得到不同的檢出率和假陽(yáng)性率，通常國(guó)際上將截?cái)嘀档募訇?yáng)性率確定在5-8%之間。當(dāng)截?cái)嘀禐?/500，大于1/500為高危人群，小于1/500

為低危人群。此時(shí)，唐氏綜合征檢出率為85%，假陽(yáng)性率10%左右。加大截?cái)嘀?，高危人群小，檢出率相對(duì)減少，如截?cái)嘀禐?/250，則檢出率為65%。也就是說(shuō)，加大截?cái)嘀担瑫?huì)使更多的唐氏兒漏在低危人群中。七、多指標(biāo)聯(lián)合篩查的臨床應(yīng)用

在臨床單項(xiàng)指標(biāo)篩查應(yīng)用過(guò)程中，大都存在著檢出率低，假陽(yáng)性率高等問(wèn)題。聯(lián)合篩查可以彌補(bǔ)這些缺陷。包括血清學(xué)指標(biāo)、準(zhǔn)確的超聲檢查以及詳細(xì)的孕婦信息（年齡、體重、孕周、胎兒數(shù)目、標(biāo)本采集時(shí)間等），通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算出篩查風(fēng)險(xiǎn)值，從而提高檢出率，降低假陽(yáng)性率。分為孕早期篩查（11-13+6周）和孕中期篩查（15-20+6周），早中期聯(lián)合篩查。

三、結(jié)果評(píng)價(jià)母血清三聯(lián)指標(biāo)在胎兒各類缺陷中的濃度狀況HCG正常低uE3正常低AFP高神經(jīng)管開(kāi)放無(wú)腦缺陷21-三體高高低低18-三體低低低哪些因素影響結(jié)果解釋

孕婦年齡

唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)與孕婦年齡有關(guān)

孕周

體重

種族

雙胞胎標(biāo)志物的濃度隨孕周的變化而變化孕婦體重增加，標(biāo)志物濃度降低不同的人種有差別標(biāo)志物的濃度幾乎會(huì)加倍

胰島素依賴型糖尿病標(biāo)志物濃度降低

IVFHCG會(huì)更高

不正常出血

不良孕產(chǎn)史唐氏綜合征篩查的孕周確定中孕期唐篩的合適時(shí)間一般在懷孕的16-18周之間，孕周太小和太大唐篩的準(zhǔn)確性都會(huì)相應(yīng)降低，這是由唐篩軟件數(shù)據(jù)庫(kù)的特性所決定的。（許多唐篩系統(tǒng)把檢測(cè)窗設(shè)為15-20周，為孕婦提供更大的選擇余地）孕周確定的方法：①LMP：月經(jīng)規(guī)律，周期為28天（±2d）前提下。②B超：雙頂徑（BPD)---優(yōu)選方式③B超：早孕期(13w前)的頂臀長(zhǎng)（CRL）值怎樣才是對(duì)待高危報(bào)告的正確態(tài)度1.孕婦無(wú)須驚慌失措，認(rèn)真再核對(duì)出生日期、體重、B超數(shù)據(jù)、采血日期等使無(wú)誤。2.不建議重復(fù)抽血再篩查，或者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)再篩查。寧可信其有，不可信其無(wú)。3.積極向臨床醫(yī)生咨詢，接受羊水穿刺等產(chǎn)前診斷。仍不愿接受羊水穿刺的情況下?tīng)?zhēng)取盡快進(jìn)行無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)。4.唐氏篩查這種方法對(duì)整個(gè)社會(huì)是有利的，能夠有效降低總體的唐氏兒出生率，但對(duì)個(gè)人來(lái)說(shuō)的確不算一個(gè)很好的方法，假陽(yáng)性是固然存在的，假陰性也是難以避免的。處理方案的選擇高風(fēng)險(xiǎn)召回、咨詢、產(chǎn)前診斷建議將如下篩查指標(biāo)作為唐氏高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，進(jìn)行胎兒染色體核型分析：1、孕婦年齡≧35歲2、唐氏風(fēng)險(xiǎn)≧1/2703、18三體風(fēng)險(xiǎn)≧1/350NTD高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)：AFP

≧2.5MOM對(duì)神經(jīng)管畸形高風(fēng)險(xiǎn)孕婦，應(yīng)首先用B超診斷排除神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常的可能性，并密切觀察胎兒發(fā)育情況，還可建議孕婦行羊膜腔穿刺后作乙酰膽堿脂酶的檢查，以排除閉合性神經(jīng)管畸形及隱性脊柱裂可能。臨界風(fēng)險(xiǎn)的概念和應(yīng)用

臨界風(fēng)險(xiǎn)：DS風(fēng)險(xiǎn)值在1/270-1/1000之間的孕婦視為臨界風(fēng)險(xiǎn)。即介于高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)之間。

處理原則：四維超聲，是否存在1項(xiàng)以上“軟指標(biāo)”異?；蚧螣o(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)中孕期與染色體異常相關(guān)的超聲軟指標(biāo)

NT

≧6.0mm

股骨長(zhǎng)度：BPD與FL不匹配

脈絡(luò)叢囊腫：風(fēng)險(xiǎn)增高1.5倍

側(cè)腦室增寬

心臟局灶性回聲

腸腔強(qiáng)網(wǎng)聲：比背景風(fēng)險(xiǎn)增高3倍

腎盂擴(kuò)張：比背景風(fēng)險(xiǎn)增高3倍對(duì)篩查低風(fēng)險(xiǎn)孕婦的告知義務(wù)

唐氏篩查為可能性檢查：高危人群只是說(shuō)明胎兒更有可能是唐氏兒；低危人群中也有可能是唐氏兒

在全部孕婦中約有1/10的孕婦篩查是高危群，高危人群中1-2/100是唐氏兒，就是在孕婦中有1~2/1000是唐氏兒，常規(guī)三聯(lián)篩查DS漏檢率為30-40%，即約有0.3-0.4%的人仍有可能是唐氏兒。小結(jié)

孕婦告知（檢查時(shí)間、知情同意書）

準(zhǔn)確填寫信息

規(guī)范的實(shí)驗(yàn)室操作流程

對(duì)相關(guān)孕婦的遺傳咨詢注意事項(xiàng)

關(guān)于申請(qǐng)單填寫1、由孕婦本人填寫，字跡清楚，不漏項(xiàng)，填寫結(jié)束后本人