檢驗(yàn)科3季度科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析

.目錄一、第3季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析...................2二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢分析..............................................3四、不良事件上報情況.............................................11五、核心制度落實(shí)情況.............................................13六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況.........................................13七、院感分析.....................................................13九、總結(jié)及工作安排...............................................15附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表................................16..一、第3季度醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)及分析檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（2018年）序號項(xiàng)目指標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)二季度三季度1標(biāo)本采集標(biāo)本類型錯誤率≤0.03%0.02%0.01%2標(biāo)本容器錯誤率≤0.05%0.03%0.02%3標(biāo)本采集量錯誤率≤0.10%0.05%0.02%4血培養(yǎng)污染率≤1.50%0.92%0.63%5抗凝標(biāo)本凝集率≤0.15%0.10%0.04%6操作規(guī)范儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%99.67%100%7質(zhì)量管理特種設(shè)備完好率100%100%100%8室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率≥90%92.93%93.20%9室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率10%≤6.25%4.66%10臨床化學(xué)室間質(zhì)評95%PT≥99%本季度未參加11免疫室間質(zhì)評合格率PT≥90%98%本季度未參加12細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥PT90%95%本季度未參加13室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率（實(shí)驗(yàn)室已開展項(xiàng)目）100%88.00%88.00%14室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率≤PT20%5.00%本季度未參加15實(shí)驗(yàn)室間比對率（室間質(zhì)評未開展項(xiàng)目）80%≥81.00%83.00%16報告及時性（TAT)臨檢常規(guī)項(xiàng)目出報告時間（門診血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、白帶常規(guī)＋BV）≤30分鐘20.67分鐘23.22分鐘17急診生化、凝血等速檢項(xiàng)目出報告（具體項(xiàng)目見急診檢驗(yàn)制度）小時2≤1.29小時0.87小時18常規(guī)生化：下午15:00前標(biāo)本，當(dāng)天出報告；常規(guī)免疫：上午9:00前標(biāo)本，下午15:00出報告；特殊項(xiàng)目報告時間另有約定?！?個工作日0.14個工作日0.1個工作日19微生物常規(guī)項(xiàng)目(微生物涂片檢查上午10:00前送達(dá),下午17:00前報告，微生物培養(yǎng)3-7天報告)≤4個工作日2.78個工作日2.66個工作日20檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)≤2小時2.98小時0.88小時21實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)小時≤8小時3.111.24小時..22出具檢驗(yàn)報告單及時率90%≥83.97%87.8%23報告質(zhì)量及規(guī)范檢驗(yàn)報告不正確率≤5%0.37%0.25%25危急值管理危急值通報率100%100%100%26危急值通報及時率99%≥99.77%99.8%二、項(xiàng)目指標(biāo)趨勢分析標(biāo)本采集量錯誤率（逐步下降）1.0.1%通過醫(yī)護(hù)之間溝通和護(hù)理部督導(dǎo)標(biāo)本采集量錯誤率明顯下降。2.室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率（逐步降低）10%..科室重新制定質(zhì)控目標(biāo)，對各項(xiàng)目統(tǒng)一梳理，質(zhì)控人員進(jìn)行培訓(xùn)，質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化。實(shí)驗(yàn)室間比對率（室間質(zhì)評未開展項(xiàng)目）（逐步增加）3.80%4.實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)（逐步降低）小時2時限，報警監(jiān)控，對檢驗(yàn)試驗(yàn)室TAT系統(tǒng)設(shè)定通過LIS內(nèi)TAT優(yōu)化，縮短出報告時間。5.危急值通報及時率（逐步升高）..系統(tǒng)狀態(tài)穩(wěn)定，人員工作責(zé)任心強(qiáng)，危急值通報率逐步。100%升高。9月通報及時率達(dá)到三、呈不良趨勢的指標(biāo)分析（一）抗凝標(biāo)本凝集率1.抗凝標(biāo)本凝集率升高原因分析..統(tǒng)計本季度抗凝標(biāo)本2凝集發(fā)生率，根據(jù)發(fā)生的次數(shù)計算累計百分比，分析發(fā)生凝集最多的采血管，進(jìn)行柏拉圖分析，如上圖，發(fā)現(xiàn)黑色血沉管（長）產(chǎn)生凝集情況最多。針對這種情況，我們對黑色血沉管發(fā)生的凝集進(jìn)行原因分析:1.魚骨圖分析，采用頭腦風(fēng)暴法，科內(nèi)討論，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：人培訓(xùn)學(xué)習(xí)不夠電腦老舊文員、抽血護(hù)士、運(yùn)送人員抽血試管改變獎懲制度未落實(shí)機(jī)操作流程規(guī)范設(shè)備不夠場地小責(zé)任心不強(qiáng)血標(biāo)沒按規(guī)范操作凝率高溝通制度落實(shí)欠缺法環(huán)料2.柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：..根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋簷z驗(yàn)科采用儀器法做血沉，缺新試管操作抽血護(hù)士未按照標(biāo)準(zhǔn)操作混勻；更改血沉試管；培訓(xùn)。整改措施3.1）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程；護(hù)理人員按標(biāo)準(zhǔn)操作。（2）加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)；臨床科室進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。（）增加醫(yī)護(hù)之間溝通；檢驗(yàn)人員下臨床與護(hù)士培訓(xùn)溝3（通。（二）臨檢常規(guī)項(xiàng)目出報告時間（門診血常規(guī)、尿常規(guī)、）BV糞便常規(guī)、白帶常規(guī)＋30min目標(biāo)..門診本季度出報告平均時間為23.22分鐘，超過第一季度平均值20.67分鐘，單仍低于設(shè)定的目標(biāo)值。對于臨檢超時標(biāo)本統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)血常規(guī)超時占比為88%，因此認(rèn)為門診臨檢血常規(guī)超時是影響臨檢報告發(fā)出平均時間的主要原因。1.魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：人機(jī)TAT意識常規(guī)出熟練度告時間儀器老舊故障率高數(shù)量不夠延長無賞罰制度試劑反應(yīng)時間長流程不清悉方法未改進(jìn)場地小料法環(huán)..2.柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋毫鞒讨贫任词崂碇贫ㄇ宄蝗藛TTAT意識不強(qiáng)；儀器設(shè)備數(shù)量不夠。監(jiān)管不夠。3.整改措施（1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程：①優(yōu)先接收門診血常規(guī)標(biāo)本，門診血常規(guī)用專用框及時運(yùn)送。②門診血常規(guī)預(yù)留好儀器及時上機(jī)，采手指血發(fā)結(jié)果崗幫發(fā)體檢血常規(guī)結(jié)果。③血常規(guī)崗在lis系統(tǒng)中優(yōu)先批量選擇門診血常規(guī)結(jié)果及時發(fā)出。（2）添置新血細(xì)胞計數(shù)儀。..（三）出具檢驗(yàn)報告單及時率90%高于第二季本季度我科出具檢驗(yàn)報告及時率為87.80%。。該指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，，但低于我科設(shè)定的目標(biāo)值90%83.97%度針對這種情況科室進(jìn)行了原因分析：魚骨圖分析，針對此原因科室采用頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)1.科室技術(shù)人員提供的原因繪制魚骨圖：檢驗(yàn)技術(shù)人員試劑設(shè)備報告穩(wěn)劑不試備驗(yàn)設(shè)檢識TAT意定及數(shù)量不足不強(qiáng)時手術(shù)得當(dāng)，無臨設(shè)備率需使用抗生素質(zhì)控品問題致時故障使質(zhì)控不過不人員不足達(dá)標(biāo)不SOP文件環(huán)境吵鬧的熟悉不流程訓(xùn)培原到位制度、流程門診檢驗(yàn)場地小執(zhí)行不佳因環(huán)境制度、流程柏拉圖分析主要原因，根據(jù)魚骨圖中的原因進(jìn)行重要2...程度相關(guān)投票，根據(jù)投票結(jié)果繪制柏拉圖：根據(jù)二八法則，主要原因?yàn)椋海杭夹g(shù)人員TAT意識不強(qiáng)；技術(shù)人員對技術(shù)操作流程熟練程度不夠，儀器設(shè)備數(shù)量不夠，設(shè)備臨時出現(xiàn)故障不能使用。從而影響整體出報告及時率。3.根據(jù)主要原因，采取以下整改措施（1）門診血常規(guī)優(yōu)化流程；簡化提高工作效率，提高服務(wù)意識；（2）Lis系統(tǒng)預(yù)警；（3）儀器更換；申購相關(guān)的檢驗(yàn)儀器，認(rèn)真做好科室設(shè)備儀器的維護(hù)和保養(yǎng)，四、不良事件上報情況3季度不良事件有4例：（一）原因分析..其中檢驗(yàn)前占75%，檢驗(yàn)中占25%，檢驗(yàn)后占0%，在總因素中標(biāo)本采集因素占25%，標(biāo)本運(yùn)送和接收因素占25%，標(biāo)本采集因素占25%，技術(shù)規(guī)范和管理制度各占25%，信息系統(tǒng)占0%，危急值和醫(yī)生開單因素各占0%，其中檢驗(yàn)前標(biāo)本采集護(hù)士采血出現(xiàn)各方面因素，臨床后勤支持人員標(biāo)本運(yùn)送接收存在相當(dāng)一定缺陷，送檢人員沒能嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度。..（二）整改措施1與護(hù)理部溝通對標(biāo)本采集不正確進(jìn)行追蹤，進(jìn)行督促落實(shí)標(biāo)本類型的正確采集。2對臨床后勤支持人員愛瑪客員工進(jìn)行標(biāo)本運(yùn)送接收培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收相關(guān)管理制度3對檢驗(yàn)人員進(jìn)行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，考核，加強(qiáng)責(zé)任心。4信息系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)項(xiàng)目梳理，減少檢驗(yàn)項(xiàng)目重復(fù)。5與臨床進(jìn)行溝通要求特殊項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)約。五、核心制度落實(shí)情況通過自查值班和交接班制度、查對制度、新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度、危急值報告制度、信息系統(tǒng)安全制度落實(shí)情況。采取現(xiàn)場查看，訪談工作人員和部分患者。以上五個制度都有落實(shí)。但實(shí)習(xí)生和文員也要認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行相關(guān)制度。六、醫(yī)學(xué)裝備管理落實(shí)情況通過自查儀器維護(hù)保養(yǎng)記錄，儀器校準(zhǔn)，考核工作人員標(biāo)準(zhǔn)操作、大型儀器上崗證，特種設(shè)備上崗證和標(biāo)準(zhǔn)操作，各項(xiàng)執(zhí)行情況均已落實(shí)。七、院感分析1.存在問題或改進(jìn)項(xiàng)目：（1）部分工作人員不熟悉消毒物品的使用期限（2）門急診采末梢血處的棉簽未標(biāo)注開啟時間與失效時間。..（3）免疫室的有效氯消毒液濃度不達(dá)標(biāo)（4）PCR實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室紫外光光管未編號，紫外光消毒記錄不規(guī)范。2.科室討論內(nèi)容及原因分析：（1）檢驗(yàn)科無護(hù)理人員，沒有接受專門的消毒規(guī)范培訓(xùn)，所以部分人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定。（2）工作人員不熟悉消毒物品的管理規(guī)定，科室要加強(qiáng)培訓(xùn)與監(jiān)督。（3）負(fù)責(zé)更換消毒液的清潔工未及時更換，免疫室的工作人員下午才進(jìn)行濃度測試，未能及時發(fā)現(xiàn)。（4）工作人員不熟悉紫外光光管的使用規(guī)定，只是記錄每天消毒，未標(biāo)注紫外光光管的使用時間。3.整改措施：（1）科室組織全體工作人員學(xué)習(xí)新的院感管理規(guī)范，要求人人掌握消毒物品的使用相關(guān)規(guī)定。（2）科室加強(qiáng)監(jiān)督，定期巡查，嚴(yán)格要求消毒物品要標(biāo)準(zhǔn)開啟時間與失效時間，并在有效期內(nèi)使用。（3）要求清潔工每天定時更換有效氯消毒液；免疫室工作人員上午對有效氯消毒液濃度進(jìn)行監(jiān)測并記錄；清潔工的有效氯濃度監(jiān)測試紙沒有了，已到院感科領(lǐng)取并發(fā)給相關(guān)..人員，方便監(jiān)測?？剖壹訌?qiáng)監(jiān)督，不定期對有效氯消毒液濃度進(jìn)行抽查.（4）科室制定紫外線燈使用管理制度，組織全員學(xué)習(xí)。PCR實(shí)驗(yàn)室與遺傳實(shí)驗(yàn)室對光管進(jìn)行編號，規(guī)范登記?？剖叶ㄆ跈z查。八、投訴糾紛情況本季度本科室未發(fā)生投訴糾紛九、總結(jié)及工作安排1、本季度28項(xiàng)質(zhì)量安全指標(biāo)中2個指標(biāo)未達(dá)標(biāo)其余指標(biāo)都達(dá)標(biāo)。但其中檢驗(yàn)科報告及時率9月達(dá)91%，已達(dá)標(biāo)，但仍有上升空間。下季度要嚴(yán)格按照質(zhì)控小組提出的整改措施繼續(xù)整改，爭取各項(xiàng)指標(biāo)項(xiàng)向好的方向發(fā)展。2、核心制度落實(shí)情況落實(shí)較好，通過自查，逐步標(biāo)準(zhǔn)化。主要表現(xiàn)責(zé)任心上面，質(zhì)控小組加強(qiáng)監(jiān)管。3、不良事件發(fā)生4例，科室主動上報3例，其他科室報本科室1例。主要為標(biāo)本接收不合格和臨床醫(yī)生開單不規(guī)范。通過不良事件分析提出整改方向，落實(shí)整改措施。4、本季度新進(jìn)設(shè)備儀器已完成安裝校準(zhǔn)調(diào)試，已由廠家工程師對工作人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作培訓(xùn)考核，效果評價良好。儀器維護(hù)保養(yǎng)均按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。5、本季度培訓(xùn)參與率100%，考核均合格，但在訪談中發(fā)現(xiàn)部分工作人員對知識掌握不熟練，需繼續(xù)加強(qiáng)學(xué)習(xí)。..6、本季度科室總體運(yùn)行良好，無重大醫(yī)療安全事件發(fā)生。全科室工作人員共同努力確?？剖野踩\(yùn)行，保證科室醫(yī)療質(zhì)量安全。質(zhì)控員簽名：科主任簽名：年月日年月日附件：科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表..科室醫(yī)療質(zhì)量PDCA案例分析表科室檢驗(yàn)科時間2017.7月至2017.9月項(xiàng)目負(fù)責(zé)人杜利軍項(xiàng)目成員李素梅、陳飛宇監(jiān)測項(xiàng)目縮短門急診血常規(guī)檢驗(yàn)TAT時間存在問題血常規(guī)檢驗(yàn)出報告時間只有47%合格率原因分析（分析時可選用柏拉圖、魚骨圖等圖表，可另加附頁）：1.門診血常規(guī)優(yōu)化流程；2.簡化提高工作效率，提高服務(wù)意識；3.Lis系統(tǒng)預(yù)警；4.儀器更換；預(yù)期目標(biāo)80%血常規(guī)檢驗(yàn)出報告時間合格率達(dá)PPLAN（）（包括改進(jìn)方案與完成時間）：計劃1.優(yōu)化流程制度8月完成2.改進(jìn)lis系統(tǒng)，系統(tǒng)預(yù)警7月完成3.啟