精神科護理查房

精神科護理查房案例分析2019/11/261.

2病區(qū)護理查房

2018年7月

2019/11/262.查房的目的1、了解兒童精神分裂癥的癥狀特點2、了解青少年心理生理特點及自殺的原因3、探討如何做好病房危險物品的管理2019/11/263.

一般資料

患者姓名:吳某某

床號:12床年齡：14歲職業(yè):初中學生病歷報告人：患者本人及患者父母可靠程度：可靠主管醫(yī)生：張醫(yī)生責任護士：李麗莎護理級別：一級護理飲食：普食診斷：精神分裂癥入院時間：2018年6月18日2019/11/264.入院主訴復起易激惹，行為沖動3天，總病程1年。2019/11/265.入院原因與經(jīng)過2017年5月逐漸出現(xiàn)精神異常，與雙胞胎哥哥的表現(xiàn)有一定的關聯(lián)，哥哥有什么表現(xiàn)，患者隨后也會出現(xiàn)。主要表現(xiàn)行為異常，無故緊張害怕，無原因的肩頸部抽搐，而且稱自己控制不了，反復訴頭痛，身體不適，有時會發(fā)脾氣，對家人的態(tài)度惡劣。在當?shù)貎和t(yī)院就診，采用“地西泮”等藥物治療，療效不明顯，患者總感覺有人會打自己，看見社會上的“混混”后，這種感覺會明顯加重，而且經(jīng)常為此做噩夢，經(jīng)常夢見別人打自己或者搶自己的錢，對周圍環(huán)境也逐漸敏感，對較大聲音也比較害怕。經(jīng)常講自己會想吐，而且還會有倒地的情況，但沒有口吐白沫或無記憶情況。但是發(fā)脾氣的情況加重，而且還會存在手淫的情況，曾在我院門診就診，考慮“創(chuàng)傷后應激障礙”，采用“草酸艾司西酞普蘭5mg早”合并“勞拉西泮0.5mg晚”治療10余天，癥狀稍緩解。2019/11/266.入院原因與經(jīng)過家屬為求進一步治療，2017年6月在我院心理科住院，診斷“分離轉換性障礙”，給予“鹽酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治療，好轉出院，出院后間斷服藥，經(jīng)常和社會上不良分子在一起，吸煙，喝酒，玩手機，要求較多，家人不滿足就發(fā)脾氣，摔打東西，揚言要殺死家人。患者行為怪異，時常自言自語，大喊大叫，有時不穿衣服往外跑。2017年10月在當?shù)鼐癫≡鹤≡?，給予“草酸艾司西酞普蘭，喹硫平”治療，住院期間患者出現(xiàn)用鐵絲割手、吃防腐劑、牙膏及塑料袋等?；颊咦≡浩陂g將該院玻璃砸碎，用碎玻璃劃傷自己雙臂，隨后辦理出院。2019/11/267.

入院原因與經(jīng)過

2018年1月7日下午6時患者因買手機要求未得到滿足，頓服數(shù)十毫升醫(yī)用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭，當時患者神志不清，于當?shù)蒯t(yī)院搶救，經(jīng)洗胃、補液、護胃等治療后，患者意識恢復。于2018年1月8日送人我院住院治療診斷“精神分裂癥”。住院期間服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸鈉片0.6g/日”治療?；颊叱鲈汉髨猿址?。2018年6月15日患者與孿生兄弟見面后，發(fā)現(xiàn)自己生活較其差很多，故發(fā)脾氣，今日患者要求未能得到滿足，便頓服“利培酮片5mg”，家屬將其送人我院治療。2019/11/268.

既往史：無特殊

家族史：家系神經(jīng)、精神病史：

患者雙胞胎哥哥患有精神異常，癥狀與患者相似，近親結婚：患者爺爺奶奶及姥爺姥姥均為表兄妹結婚。

個人史：第2胎、有一雙胞胎哥哥，“足月”平產(chǎn)，嬰幼期：體格發(fā)育正常，智力發(fā)育：良好

童年不良遭遇：無社會適應（學習、工作人際關系）適齡上學，學習成績可，同學關系一般，目前初中在讀。

性格：內向、倔強、不善交往

嗜好：有吸煙、喝酒等不良嗜好。否認其他精神活性物質濫用史2019/11/269.一般表現(xiàn)：

意識清晰，定向力完整，交談接觸合作，問答能切題，衣著適時整潔，在其母親陪同下步入病區(qū)，睡眠、二便及飲食可，個人生活自行料理。情感反應：

情感反應與周圍環(huán)境相協(xié)調，與內心反應相協(xié)調。意志行為：

患者意志活動增強，未查及木僵，蠟樣屈曲等怪異動作。精神檢查2019/11/2610.

精神檢查

認知活動1、感知覺及思維障礙患者去年5月份開始就不想上學，覺得同學會欺負自己，背后說自己壞話，背后讓自己死了算了，甚至在家也能聽見他們罵自己的聲音；稱有時耳邊還會有聲音講話，聲音吵得自己很難受，吵得自己胸悶及頭痛，講聲音有時會叫自己去死，但經(jīng)過治療好了很多，這幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩，而自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒；而且自己一個人在家里很無聊，沒有同伴，沒有游戲，今天給母親打電話她不理自己，很憤怒，所以才想多吃藥來解決煩惱，但沒有想死；稱偶爾煩躁時腦子很會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音；稱自己很喜歡在醫(yī)院里的感覺，因為這里有吃有玩，有很多小伙伴。2、注意力/記憶力及智商：無異常3、自知力：無2019/11/2611.入院輔助檢查

2019/11/2612.主要治療過程藥物治療劑量及時間劑量及時間劑量及時間利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-目前）丙戊酸鈉片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸鋰緩釋片0.6g晚（6.24-6.27）0.6g次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-目前）聯(lián)苯雙酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-目前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-目前）物理治療MECT治療：一、三、五（6.26-7.8）低頻脈沖電治療

日/次電子生物反饋療法

日/次2019/11/2613.

患者入院第一天護理記錄

2018-6-191:50

患者于19：23在家屬陪同下步入病房，衣著適時欠整潔，入病房后表現(xiàn)安靜，能配合更換病員服、剪指甲及做安全檢查，與其交談接觸合作，患者自訴在醫(yī)院很好玩，有很多小伙伴，在家時一個人在農(nóng)村，好無聊。問其為什么頓服“利培酮5mg”時，患者訴母親沒有滿足自己的要求，一時氣憤之下做的，自己不是真的想死，給予心理疏導，患者能接受，于21：30自行入睡，中途多次巡視未見其醒，患者上次住院有嚴重自傷史且這次頓服藥物，故遵醫(yī)囑嚴防自傷行為。

6-197:50

接班時見患者已入睡，于6:20醒來，表現(xiàn)安靜，交談接觸合作，稱幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機玩自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒，偶爾煩躁時腦子會想事情，感覺那些事情會部分轉化為聲音，自己很喜歡醫(yī)院，在這里有好多小伙伴陪自己玩，給予心理疏導，患者能接受。個人衛(wèi)生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發(fā)生自傷行為。

2019/11/2614.

患者入院第一天護理記錄

2018-6-1916:54

接班見患者在一級活動，表現(xiàn)安靜，交談合作，訴自己就是故意氣他們的，自己很喜歡在醫(yī)院，自己在家一個人，沒有人陪自己玩，給予心理疏導，患者表示接受，今日經(jīng)醫(yī)生評估停止防自傷醫(yī)囑，患者個人衛(wèi)生自行料理，中晚餐飲食好。2019/11/2615.患者病情波動護理記錄2018-6-271:5020：20見患者在浴洗室用破水杯劃手腕，及時制止，詢問原因，患者閉口不答，將其安置重癥監(jiān)護室易觀察的床位，患者又欲咬舌，及時給予壓舌板防咬傷，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予雙上肢保護性約束，并藥物靜脈推注處理。之后與其交談，患者稱心情不好，其他則不愿多說。于21：30漸入睡，中途多次巡視未見其醒，防自殺。患者左手腕有多處淺表劃痕，已用碘伏消毒。6-277:502：00接班時見患者雙上肢保護性約束于床，約束部位血運良好，無腫

脹，接班時患者已入睡，多次巡視未見其醒，本班睡眠好，于6：00醒來，表現(xiàn)安靜，與之交談，訴自己割腕是因為病友不和自己玩了，當時不知道為什么就割腕了，現(xiàn)在知道不該那樣做，給予安慰及心理疏導患者表示能接受，個人衛(wèi)生幫助下料理，早餐已禁食做MECT，未發(fā)生自殺行為。2019/11/2616.

患者病情波動護理記錄

2018-6-2716:428：20接班后經(jīng)醫(yī)生評估后將其約束解除，后患者表現(xiàn)安靜，見其左手腕的劃痕干燥無滲出，已多次用碘伏消毒處理。護士對其的心理疏導等患者能接受，表示不會再做這樣的傻事，在病房表現(xiàn)樂于助人，情緒穩(wěn)定。9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時，術前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時后自進普食一份，未訴有何不適。未再發(fā)生自殺行為。2019/11/2617.

患者自殺/自傷事件統(tǒng)計表發(fā)生的時間事件產(chǎn)生自殺/自傷原因風險等級評分地點2017-6-19-18：49用杯子砸頭頭痛，不想活中6心理科2017-10用鐵絲割手腕、吃防腐劑、牙膏及用玻璃劃傷雙手臂威脅出院————當?shù)蒯t(yī)院2018-01-07頓服數(shù)十毫升醫(yī)用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭買手機要求未得到滿足————院外2018-01-07雙側前臂及腕部有玻璃劃痕哥哥說同學想自己死————院外2018-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽煙及回家未得到滿足高9重22018-1-16-20：00突然用頭撞墻頭痛、不想活高9重22018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕帶不想活中7重22018-6-19頓服“利培酮片5mg”要求未能得到滿足————院外2018-6-27-20：20用捻破的水杯在洗臉間劃手腕病友不和他玩中6洗臉間2019/11/2618.自殺/自傷風險評估記錄單2019/11/2619.

護理評估主要內容

1、

生理功能方面：患者意識清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個人衛(wèi)生自理，但有時懶散。2、心理功能方面：患者病前性格內向，不善于交際，行為沖動，患者存在言語性幻聽，被害妄想。3、社會功能方面：患者病前社會交往能力一般，學習能力可，同學關系一般，家里關系一般。4、依從性：認識到自己有病，能配合治療。2019/11/2620.

護理診斷：

1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關2、社會交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關3、有暴力攻擊行為的危險與不能控制沖動和情感不成熟有關4、有照顧者角色緊張的危險與采取不正確的教育方式有關5、知識缺乏

與患者年齡及文化程度有關2019/11/2621.護理計劃1、有對自己施行暴力行為的危險與命令性幻聽、易沖動及自我認識歪曲有關〖預期目標〗（1）患者一周內出現(xiàn)自殺觀念能及時尋求醫(yī)務人員的幫助（2）患者住院期間不發(fā)生傷害自己的行為2019/11/2622.護理措施（1）患者自殺/自傷風險評估記錄表得分為6分（屬于危險等級），自殺/自傷危險程度為中度。（2）將患者安置在一級重癥監(jiān)護室內，24小時在護士視線范圍內活動，隨時掌握患者的去向。（3）與患者共同探討如何將憤怒的情緒得以合理的疏導，鼓勵患者用言語表達憤怒，而非自我傷害。（4）與患者建立良好的信任關系，注意溝通方式，交談時態(tài)度誠懇親切，鼓勵患者說出幻聽出現(xiàn)的內容、時間及頻率，做好相應的護理，確?；颊甙踩＃?）做好家屬探訪時的物品檢查；做好患者外出檢查返回后的檢查；做好藥品及危險物品保管工作。交接班時清點實物，一旦缺少及時追查清楚（6）病情變化嚴格交接班，密切觀察患者異樣舉動，必要時遵醫(yī)囑約束，并按約束護理常規(guī)護理。2019/11/2623.2、社會交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關〖預期目標〗（1）患者一周內愿意參加病房的集體活動（2）患者能很好的跟病友進行溝通，正確處理病友之間的意見分歧2019/11/2624.（1）鼓勵患者用語言表達內心感受而非沖動行為，并做出行為約定，承諾今后用其他方式表達憤怒和激動情緒，觀察患者情緒反應的程度和言行，及時