中醫(yī)培訓(xùn)課件：《頭痛的辨證施治》

1頭痛的辨證施治

中醫(yī)科

2一、定義二、病因病機(jī)頭痛三、治療原則四、辨證論治五、結(jié)語(yǔ)3定義頭痛是指以病人自覺(jué)頭部疼痛為主要癥狀的一種病癥。頭痛首載于《內(nèi)經(jīng)》，稱(chēng)之為首風(fēng)、腦風(fēng)?！靶裸逯酗L(fēng)，則為首風(fēng)，風(fēng)氣循風(fēng)府而上則為腦風(fēng)”。西醫(yī)學(xué)中的高血壓性頭痛、偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛及感染發(fā)熱性疾病引起的頭痛可參照辯證論治。4病因病機(jī)病因：1.外感六淫：多由起居不慎，感受風(fēng)寒濕熱之邪。風(fēng)為六淫之首，百病之長(zhǎng)，坐臥當(dāng)風(fēng)，以風(fēng)邪為主，常夾雜它邪，上擾清空，清陽(yáng)之氣受阻，氣血不暢，阻遏絡(luò)道而發(fā)為頭痛。5病因：3.飲食不節(jié)素嗜肥甘厚味，暴飲暴食，或勞傷脾胃，以致脾陽(yáng)不振，脾不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸水津，聚而痰濕內(nèi)生，以致清陽(yáng)不升，濁陰下降，清竅為痰濕所蒙；或痰阻腦脈，痰瘀痹阻，氣血不暢，均可致腦失清陽(yáng)、精血之充，脈絡(luò)失養(yǎng)而痛。如丹溪所言“頭痛多主于痰”。飲食傷脾，氣血化生不足，氣血不足以充營(yíng)腦海，亦為頭痛之病因病機(jī)。病因病機(jī)6病因：4.先天稟賦不足，或勞欲傷腎，陰精耗損，或年老氣血衰敗，或久病不愈，產(chǎn)后、失血之后，營(yíng)血虧損，氣血不能上營(yíng)于腦，髓海不充則可致頭痛。此外，外傷跌撲，或久病人絡(luò)則絡(luò)行不暢，血瘀氣滯，脈絡(luò)失養(yǎng)而易致頭痛。病因病機(jī)7病因病機(jī)病因：2.情志郁怒長(zhǎng)期精神緊張憂(yōu)郁，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，絡(luò)脈失于條達(dá)拘急而頭痛；或平素性情暴逆，惱怒太過(guò)，氣郁化火，日久肝陰被耗，肝陽(yáng)失斂而上亢，氣壅脈滿(mǎn)，清陽(yáng)受擾而頭痛。8病機(jī)：頭為神明之府，“諸陽(yáng)之會(huì)”，“腦為髓?！?，五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆能上注于頭，即頭與五臟六腑之陰精、陽(yáng)氣密切相關(guān)，清竅不利；精血不足，腦失所養(yǎng)，為頭痛之基本病機(jī)。病因病機(jī)9治療原則頭痛的治療“須分內(nèi)外虛實(shí)”（《醫(yī)碥·頭痛》），外感所致屬實(shí)，治療當(dāng)以祛邪活絡(luò)為主，視其邪氣性質(zhì)之不同，分別采用祛風(fēng)、散寒、化濕、清熱等法，外感以風(fēng)為主，故強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥的使用。內(nèi)傷所致多虛，治療以補(bǔ)虛為要，視其所虛，分別采用益氣升清、滋陰養(yǎng)血、益腎填精，若因風(fēng)陽(yáng)上亢則治以熄風(fēng)潛陽(yáng)，因痰瘀阻絡(luò)又當(dāng)化痰活血為法。虛實(shí)夾雜，扶正祛邪并舉。10辨證論治1．辨外感內(nèi)傷可根據(jù)起病方式、病程長(zhǎng)短、疼痛性質(zhì)等特點(diǎn)進(jìn)行辨證。外感頭痛，一般發(fā)病較急，病勢(shì)較劇，多表現(xiàn)掣痛、跳痛、脹痛、重痛、痛無(wú)休止，每因外邪所致。內(nèi)傷頭痛，一般起病緩慢，痛勢(shì)較緩，多表現(xiàn)隱痛、空痛、昏痛、痛勢(shì)悠悠，遇勞則劇，時(shí)作時(shí)止。2．辨疼痛性質(zhì)辨疼痛性質(zhì)有助于分析病因。掣痛、跳痛多為陽(yáng)亢、火熱所致；重痛多為痰濕；冷感而刺痛，為寒厥；刺痛固定，常為瘀血；痛而脹者，多為陽(yáng)亢；隱痛綿綿或空痛者，多精血虧虛；痛而昏暈者，多氣血不足。辨證要點(diǎn)：11辨證論治4，辯誘發(fā)因素因勞倦而發(fā)，多為內(nèi)傷，氣血陰精不足；因氣候變化而發(fā)，常為寒濕所致；因情志波動(dòng)而加重，與肝火有關(guān)；因飲酒或暴食而加重，多為陽(yáng)亢；外傷之后而痛，應(yīng)屬瘀血。辨證要點(diǎn)：3．辨疼痛部位辨疼痛部位有助于分析病因及臟腑經(jīng)絡(luò)。一般氣血、肝腎陰虛者，多以全頭作痛；陽(yáng)亢者痛在枕部，多連頸??；寒厥者痛在巔頂；肝火者痛在兩顳。就經(jīng)絡(luò)而言，前部為陽(yáng)明經(jīng)，后部為太陽(yáng)經(jīng)，兩側(cè)為少陽(yáng)經(jīng)，巔頂為厥陰經(jīng)。12辨證論治風(fēng)寒證癥狀：頭痛起病較急，其痛如破，痛連項(xiàng)背，惡風(fēng)畏寒，口不渴，苔薄白，脈多浮緊。治法：疏風(fēng)散寒。方藥：川芎茶調(diào)散。方中川芎、羌活、白芷、細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，通絡(luò)止痛，其中川芎可行血中之氣，祛血中之風(fēng)，上行頭目，為外感頭痛要藥；薄荷、荊芥、防風(fēng)上行升散，助芎、羌、芷、辛疏風(fēng)止痛；茶水調(diào)服，取其苦寒之性，協(xié)調(diào)諸風(fēng)藥溫燥之性，共成疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛之功。若鼻塞流清涕，加蒼耳、辛夷散寒通竅。項(xiàng)背強(qiáng)痛，加葛根疏風(fēng)解肌。嘔惡苔膩，加藿香、半夏和胃降逆。巔頂痛加藁本祛風(fēng)止痛，若巔頂痛甚，干嘔，吐涎，甚則四肢厥冷，苔白，脈弦，為寒犯厥陰，治當(dāng)溫散厥陰寒邪，方用吳茱萸湯加半夏、藁本、川芎之類(lèi)，以吳茱萸暖肝溫胃，人參、姜、棗助陽(yáng)補(bǔ)土，使陰寒不得上千，全方協(xié)同以收溫散降逆之功?！和飧蓄^痛』13辨證論治風(fēng)熱證癥狀：起病急，頭呈脹痛，甚則頭痛如裂，發(fā)熱或惡風(fēng)，口渴欲飲，面紅目赤，便秘溲黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱。方藥：芎芷石膏湯。方中以川芎、白芷、菊花、石膏為主藥，以疏風(fēng)清熱。川芎、白芷、羌活、藁本善止頭痛，但偏于辛溫，故伍以菊花、石膏校正其溫性，變辛溫為辛涼，疏風(fēng)清熱而止頭痛。應(yīng)用時(shí)若風(fēng)熱較甚者，可去羌活、藁本，改用黃芩、山梔、薄荷辛涼清解。發(fā)熱甚，加銀花、連翹清熱解毒。若熱盛津傷，癥見(jiàn)舌紅少津，可加知母、石斛、花粉清熱生津。若大便秘結(jié)，口鼻生瘡，腑氣不通者，可合用黃連上清丸，苦寒降火，通腑泄熱?！和飧蓄^痛』14辨證論治風(fēng)濕證癥狀：頭痛如裹，肢體困重，胸悶納呆，小便不利，大便或溏，苔白膩，脈濡。治法：祛風(fēng)勝濕。方藥：羌活勝濕湯。該方治濕氣在表，真頭痛頭重證。因濕邪在表，故以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、藁本、蔓荊子等祛風(fēng)以勝濕，濕去表解，清陽(yáng)之氣得布，則頭痛身困可解；甘草助諸藥辛甘發(fā)散，并調(diào)和諸藥。若濕濁中阻，癥見(jiàn)胸悶納呆、便溏，可加蒼術(shù)、厚樸、陳皮等燥濕寬中。若惡心嘔吐者，可加生姜、半夏、藿香等芳香化濁，降逆止嘔。若見(jiàn)身熱汗出不暢，胸悶口渴者，為暑濕所致，宜清暑化濕，用黃連香薷飲加藿香、佩蘭等?！和飧蓄^痛』15辨證論治肝陽(yáng)證癥狀：頭脹痛而眩，心煩易怒，面赤口苦，或兼耳鳴脅痛，夜眠不寧，舌紅苔薄黃，脈弦有力。治法：乎肝潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲。本方重在乎肝潛陽(yáng)熄風(fēng)，對(duì)肝陽(yáng)上亢，甚至肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致的頭痛證均可獲效。方用天麻、鉤藤、石決明以平肝潛陽(yáng)；黃芩、山梔清肝火；牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎；夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，臨床應(yīng)用時(shí)可再加龍骨、牡蠣以增強(qiáng)重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之力。若見(jiàn)肝腎陰虛，癥見(jiàn)朝輕暮重，或遇勞加重，脈弦細(xì)，舌紅苔薄少津者，酌加生地、何首烏、女貞子、枸杞子、旱蓮草等滋養(yǎng)肝腎。若頭痛甚，口苦、脅痛，肝火偏旺者，加郁金、龍膽草、夏枯草以清肝瀉火，火熱較甚，亦可用龍膽瀉肝湯清降肝火?！簝?nèi)傷頭痛』16辨證論治腎虛證癥狀：頭痛而空，每兼眩暈耳鳴，腰膝酸軟，遺精，帶下，少寐健忘，舌紅少苔，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：滋陰補(bǔ)腎。方藥：大補(bǔ)元煎。本方重在滋補(bǔ)腎陰，以熟地、山茱萸、山藥、枸杞子滋補(bǔ)肝腎之陰；人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)；杜仲益腎強(qiáng)腰。腰膝酸軟，可加續(xù)斷、懷牛膝以壯腰膝。遺精、帶下，加蓮須、芡實(shí)、金櫻子收斂固澀。待病情好轉(zhuǎn)，可常服杞菊地黃丸或六味地黃丸補(bǔ)腎陰、潛肝陽(yáng)以鞏固療效。若頭痛畏寒，面白，四肢不溫，舌淡，脈沉細(xì)而緩，證屬腎陽(yáng)不足，可用右歸丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精補(bǔ)髓。若兼見(jiàn)外感寒邪者，可投麻黃附子細(xì)辛湯散寒溫里，表里兼治。『內(nèi)傷頭痛』17辨證論治氣血虛證癥狀：頭痛而暈，遇勞加重，面色少華，心悸不寧，自汗，氣短，畏風(fēng)，神疲乏力，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。治法：氣血雙補(bǔ)。方藥：八珍湯。方中以四君健脾補(bǔ)中而益氣，又以四物補(bǔ)腎而養(yǎng)血。當(dāng)加菊花、蔓荊子入肝經(jīng)，清頭明目以治標(biāo)，標(biāo)本俱治，可提高療效?！簝?nèi)傷頭痛』18辨證論治痰濁證癥狀：頭痛昏蒙，胸脘滿(mǎn)悶，嘔惡痰涎，苔白膩，或舌胖大有齒痕，脈滑或弦滑。治法：健脾化痰，降逆止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。本方具有健脾化痰，降逆止嘔，平肝熄風(fēng)之功。以半夏、生白術(shù)、茯苓、陳皮、生姜健脾化痰、降逆止嘔，令痰濁去則清陽(yáng)升而頭痛減；天麻平肝熄風(fēng)，為治頭痛、眩暈之要藥。并可加厚樸、蔓荊子、白蒺藜運(yùn)脾燥濕，祛風(fēng)止痛。若痰郁化熱顯著者，可加竹茹、枳實(shí)、黃芩清熱燥濕。『內(nèi)傷頭痛』19辨證論治治療上述各證，均可根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行在相應(yīng)的方藥中加入引經(jīng)藥，能顯著地提高療效。一般：太陽(yáng)頭痛（后枕痛連項(xiàng)背）選加羌活、防風(fēng)；陽(yáng)明頭痛（前額連眉棱骨痛）選加白芷、葛根；少陽(yáng)頭痛（頭顳或一側(cè)頭痛）選用川芎、柴胡；太陰頭痛（頭痛暈沉，腹瀉自汗）選用蒼術(shù)；少陰頭痛（頭痛連齒）選用細(xì)辛；厥陰頭痛（巔頂痛）選用吳茱萸、藁本等。20辨證論治瘀血證癥狀：頭痛經(jīng)久不愈，其痛如刺，入夜尤甚，固定不移，或頭部有外傷史，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)或細(xì)澀。治法：活血通竅止痛。方藥：通竅活血湯。方藥麝香、生姜、蔥白溫通竅絡(luò)；桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀；大棗一味甘緩扶正，防化瘀傷正?？勺眉佑艚稹⑤牌?、細(xì)辛、白芷以理氣宣竅，溫經(jīng)通絡(luò)。頭痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥以收逐風(fēng)邪，活絡(luò)止痛。久病氣血不足，可加黃芪、當(dāng)歸以助活絡(luò)化瘀之力?！簝?nèi)傷頭痛』21臨床可見(jiàn)頭痛如雷鳴，頭面起核或憎寒壯熱，名曰“雷頭風(fēng)”，多為濕熱毒邪上沖，擾亂清竅所致，可用清震湯加薄荷、黃芩、黃連、板藍(lán)根、僵蠶等以清宣升散、除濕解毒治之。附：雷頭風(fēng)方名：清震湯（瀉火之劑）組成：蒼術(shù)、升麻、荷葉。方義：1.升麻：性陽(yáng)、味甘、氣升，能解百毒。2.蒼術(shù)：辛烈，燥濕強(qiáng)脾，能辟瘴癘。3.荷葉：色青氣香，形仰象震，能助胃中清陽(yáng)上行。4.用甘溫辛散藥以升發(fā)之，使其邪從上越，且固胃氣，使邪不傳里。辨證論治22偏頭風(fēng)偏頭風(fēng)，又稱(chēng)偏頭痛，其病暴發(fā)，痛勢(shì)甚劇，或左或右，或連及眼、齒，痛止如常人，不定期地反復(fù)發(fā)作，此多肝經(jīng)風(fēng)火所致，治宜舒肝熄風(fēng)為主，可用天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯治之。辨證論治23結(jié)語(yǔ)頭痛的病因雖多，總不外外感與內(nèi)傷兩類(lèi)。外感