實施路徑促規(guī)范-提質(zhì)增效惠百姓-太和縣人民醫(yī)院臨床路徑實施情況匯報-

實施路徑促規(guī)范提質(zhì)增效惠百姓

——太和縣人民醫(yī)院臨床路徑實施情況匯報2016年1月29日1隨著國家醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈，特別是付費方式的變革，醫(yī)院承擔(dān)了更多的風(fēng)險，逼使醫(yī)院要積極尋找有效方法進一步強化診療行為的規(guī)范和成本管控。近年來，臨床路徑（ClinicalPathway,CP）作為規(guī)范診療行為和保障醫(yī)療質(zhì)量安全方法已得到越來越廣泛的重視。我院于2014年被安徽省衛(wèi)計委確立為臨床路徑試點單位，通過近兩年的實踐，在規(guī)范診療行為和經(jīng)費管理方面取得顯著成效，已成為我院落實醫(yī)改目標和加強醫(yī)療管理有效干預(yù)措施。

2匯報提綱醫(yī)院基本情況介紹臨床路徑管理現(xiàn)狀路徑實施主要工作路徑信息系統(tǒng)實踐2016路徑管理計劃3一、醫(yī)院基本情況介紹三級乙等綜合性醫(yī)院醫(yī)用建筑面積11萬平方米4一、醫(yī)院基本情況介紹床位設(shè)置：編制床位1600張，牙椅10張。

ICU床位27張（設(shè)計40張）CCU床位6張NICU床位25張

EICU床位9張急診留觀床位40張血液透析機31臺（設(shè)計50臺位）層流手術(shù)室13臺位5一、醫(yī)院基本情況介紹人力資源：全院一線在崗職工1517人其中：衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1280人醫(yī)師560人護士661人

6一、醫(yī)院基本情況介紹學(xué)科設(shè)置：33個臨床學(xué)科、12個醫(yī)技科室配有：重癥加強監(jiān)護病區(qū)（4個）血液凈化室靜脈用藥集中調(diào)配中心消毒供應(yīng)中心層流凈化手術(shù)室健康體檢中心

120急救中心擁有省級培育?？?個；市、縣級重點學(xué)科6個7一、醫(yī)院基本情況介紹設(shè)備配置：磁共振2臺CT2臺直線加速器1臺

數(shù)字剪影血管造影機1臺1000mA以上X光機6臺

體外循環(huán)機1臺高壓氧艙1臺

彩色多普勒8臺胃鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、結(jié)腸鏡、輸尿管鏡、宮腔鏡等各類內(nèi)窺鏡達15臺件……8一、醫(yī)院基本情況介紹19982002200820102012

HIS系統(tǒng)初建

完善HIS系統(tǒng)與醫(yī)保農(nóng)合管理機構(gòu)互聯(lián)互通建設(shè)CIS、LIS系統(tǒng)建立全院級PACS系統(tǒng)、合理用藥2015臨床路徑管理系統(tǒng)信息化建設(shè)建立OA系統(tǒng)、微信平臺20139二、臨床路徑管理現(xiàn)狀怎么樣？10二、臨床路徑管理現(xiàn)狀11二、臨床路徑管理現(xiàn)狀12二、臨床路徑管理現(xiàn)狀13二、臨床路徑管理現(xiàn)狀14二、臨床路徑管理現(xiàn)狀2015年抗菌藥物使用強度38.49DDDs；使用率56.05%2014年抗菌藥物使用強度40.76DDDs；使用率53.18%15二、臨床路徑管理現(xiàn)狀表6、21種輔助用藥16二、臨床路徑管理現(xiàn)狀2015年平均住院日較2014年每月均下降，平均下降0.9天。

17二、臨床路徑管理現(xiàn)狀18二、臨床路徑管理現(xiàn)狀外轉(zhuǎn)患者持續(xù)保持較低水平19二、臨床路徑管理現(xiàn)狀員工收入：人員支出占業(yè)務(wù)支出比例2014年——24.36%2015年——33.62%員工人均工資：2015年較2014年人均工資增加2萬元20二、臨床路徑管理現(xiàn)狀2015年底，我院修訂和新增臨床路徑病種共314個，于2016年元月份執(zhí)行。21三、路徑實施主要工作（一）認識臨床路徑的作用和意義：1、有利于規(guī)范行為，提高醫(yī)療品質(zhì)建立標準化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計劃，規(guī)范合理的治療天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項目，確保診療活動的規(guī)范性和一致性，防止醫(yī)療服務(wù)不足。2、改變“醫(yī)療費用居高不下”的有效舉措減少了不必要的醫(yī)療行為，減少了住院天數(shù)及主要治療費用，降低了醫(yī)療成本，促進了醫(yī)院資源的有效利用。3、有效控制平均住院日4、促進醫(yī)療團隊成員間、學(xué)科間的合作，提升同質(zhì)化服務(wù)和促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。5、有規(guī)范的臨床路徑基礎(chǔ)，可實現(xiàn)科學(xué)測算病種成本，適應(yīng)與推進醫(yī)療保險付費方式的改革。6、推進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，防范醫(yī)療糾紛，提高患者滿意度。為什么？22三、路徑實施主要工作（二）認識和理解臨床路徑臨床路徑（CriticalPathway，簡稱CP）是指醫(yī)生、護士及其他專業(yè)人員，針對某個病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的最佳程序化、標準化醫(yī)療檢查和處置流程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康復(fù)延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。認識：1、CP模式將常見診療與護理工作標準化，醫(yī)護同意認可2、路徑病種及對象符合流程管理要求，治療效果可預(yù)期3、路徑內(nèi)容適宜，并不斷更新，符合醫(yī)院工作實際4、治療方案根據(jù)病人的具體情況進行恰當?shù)恼{(diào)整5、病人的全過程醫(yī)療可執(zhí)行，完成每個時間節(jié)點的診療項目6、落實分析評估及總結(jié)時間性有效性實踐性適宜性是什么？23三、路徑實施主要工作（三）路徑實施目標1、確立一套當前最適宜、最具成本效益的臨床治療模式2、減少醫(yī)療服務(wù)中不必要的差異3、促進醫(yī)療團隊成員之間的合作4、強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量的可持續(xù)改善5、縮短平均住院天數(shù)6、減少并發(fā)癥7、降低醫(yī)療成本8、預(yù)防醫(yī)療糾紛9、提供以病人為中心的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)10、提供住院醫(yī)師臨床訓(xùn)練教學(xué)指南24（四）路徑管理工作流程1、達成共識（實施方案、組織架構(gòu)、做好動員）2、確立路徑病種（常見病、多發(fā)?。悍桨赶鄬γ鞔_、技術(shù)相對成熟、費用相對穩(wěn)定、變異相對較少）3、基線調(diào)查4、收集有關(guān)路徑材料5、制定文件（指導(dǎo)性文件、路徑表單、工作手冊、變異報表）6、路徑管理信息系統(tǒng)維護7、醫(yī)護培訓(xùn)8、執(zhí)行路徑9、變異控制10、全過程監(jiān)控，效果評價（遵循質(zhì)量第一、安全至上原則）11、完善路徑，持續(xù)質(zhì)量改進(PDCA)（提升路徑活力需要）12、落實獎懲（建立內(nèi)部約束激勵機制）（提升實施動力需要）25（五）主要工作1、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，職責(zé)明確院部成立以院長為組長的臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)臨床路徑管理辦公室在醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科長兼任辦公室主任；成立以業(yè)務(wù)副院長為組長的臨床路徑管理工作指導(dǎo)評價小組。科室成立以科室主任為組長的科室實施小組；高年資主治醫(yī)師為個案管理員。健全質(zhì)量管理組織體系，領(lǐng)導(dǎo)小組、質(zhì)量管理相關(guān)部門和各學(xué)科路徑實施小組在臨床路徑實施過程中對制度予以監(jiān)督落實。院領(lǐng)導(dǎo)的決心和重視的程度起重要作用一把手工程如何做？26明確職責(zé)醫(yī)師職責(zé)1、決定病人進入或初步?jīng)Q定退出臨床路徑2、執(zhí)行路徑表上的治療項目3、評估進度4、分析變異護士職責(zé)1、患者入院及時通知路徑管理者確立路徑2、執(zhí)行路徑表單護理項目3、發(fā)現(xiàn)變異及時報告管理者，并與醫(yī)師討論寬進嚴出，退出路徑需科主任把關(guān)272、重視宣傳教育，統(tǒng)一思想認識，克服畏難和怕麻煩情緒醫(yī)改要求，政府指令經(jīng)驗醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)的碰撞教育培訓(xùn)，溝通交流臨床路徑管理不是醫(yī)院自主行為，是政府的主導(dǎo)管理行為283、完善實施方案

結(jié)合省衛(wèi)計委臨床路徑管理有關(guān)要求和醫(yī)院工作實際，修訂完善《太和縣人民醫(yī)院臨床路徑實施方案》、《臨床路徑獎懲方案》等管理制度294、臨床路徑病種遴選和路徑文本編制

選擇臨床路徑病種的原則：常見病、多發(fā)病、費用多、手術(shù)或處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種為宜。病情復(fù)雜、變化大且治療處理措施較多的病種不適宜。對某些慢性病，病情復(fù)雜的疾病，可根據(jù)疾病的情況制定分段式路徑。目前，314個病種路徑文本在院執(zhí)行

確立病種調(diào)研基線學(xué)科專家起草路徑文本院部審定學(xué)習(xí)臨床路徑管理試點文件304、臨床路徑病種遴選和路徑文本編制

臨床路徑文本內(nèi)容編寫基本要求：符合國家法律法規(guī)要求符合臨床專業(yè)診療標準和《處方集》等符合醫(yī)保政策要求符合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度要求能與醫(yī)院電子病歷和管理系統(tǒng)接軌315、臨床藥師參與路徑文本制作推進合理用藥

在路徑文本編寫過程中，臨床藥師始終參與其中，對臨床用藥把關(guān)，確保了用藥的合理性，避免了過度治療。326、路徑醫(yī)囑的確立（1）專家組對“標準醫(yī)囑”編寫，醫(yī)務(wù)科組織審定，路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組批準實施。（2）路徑內(nèi)醫(yī)囑分必選醫(yī)囑和可選醫(yī)囑，必選醫(yī)囑不需記錄變異信息。（3）路徑外醫(yī)囑可錄入，需填寫變異信息。（4）路徑內(nèi)醫(yī)囑可行適宜性維護（經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準）強調(diào)基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑337、變異與退出管理變異正變異負變異不可避免

可避免指預(yù)期的醫(yī)療活動提前進行或完成

指預(yù)期的醫(yī)療活動推遲進行或完成

347、變異與退出管理造成變異的因素：（1）病人因素（2）醫(yī)務(wù)人員因素（3）醫(yī)院系統(tǒng)因素（4）社會因素變異情況的管理：（1）記錄（路徑表中）（2）收集（科室、職能部門）（3）分析與處理（科室、職能部門）（4）診療工作與路徑的改進357、變異與退出管理等效藥和等效項目維護367、變異與退出管理退出標準：出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致路徑不能執(zhí)行因主要診斷有誤入徑者，或臨床診斷與病理診斷不符者患者要求出院、轉(zhuǎn)院或治療方式改變者發(fā)生醫(yī)療糾紛致路徑不能執(zhí)行者其他因素影響路徑的實施需退出的注意緊急情況警告值管理制度的落實378、做好路徑使用技術(shù)培訓(xùn)臨床路徑管理和路徑電子系統(tǒng)使用培訓(xùn)分院、科兩級進行，并積極組織參加省衛(wèi)計委組織的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織協(xié)調(diào)。臨床路徑管理辦公室并在試運行期間每周組織臨床科室負責(zé)人及個案管理員召開專題會議，探討問題，優(yōu)化文本。網(wǎng)絡(luò)技術(shù)人員下科室培訓(xùn)，指導(dǎo)管理軟件的應(yīng)用。到上級醫(yī)院學(xué)習(xí)臨床路徑工作開展經(jīng)驗。389、落實知情同意

做好路徑使用的宣教，切實落實知情同意，爭得患者配合3910、臨床路徑的監(jiān)管與獎懲考評內(nèi)容：（1）入徑率≥50%、完成率≥70%（2）住院日、術(shù)前住院日（3）治愈好轉(zhuǎn)率、死亡情況、變異情況、并發(fā)癥、再入院（4）醫(yī)院感染（5）抗生素使用合理性（6）護理工作（7）住院費用，藥品費用、檢查費用、耗材費用（8）病歷質(zhì)量（9）患者滿意情況納入績效考核，并設(shè)單項獎4011、路徑與信息化接軌

2013年引進杭州創(chuàng)業(yè)臨床路徑信息化管理系統(tǒng)，經(jīng)系統(tǒng)升級維護，現(xiàn)基本實現(xiàn)路徑文本維護、醫(yī)囑細化、管理指標及經(jīng)濟學(xué)指標監(jiān)測等要求，并逐步完善后臺監(jiān)控。信息系統(tǒng)支撐在臨床路徑管理中起重要作用41四、路徑信息系統(tǒng)實踐路徑信息系統(tǒng)功能和特點：符合衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則支持衛(wèi)生部發(fā)布的所有病種臨床路徑數(shù)據(jù)醫(yī)院可自定義個性化臨床路徑數(shù)據(jù)報表提供臨床路徑病種遴選決策支持服務(wù)支持一病種對應(yīng)多臨床路徑支持等效藥、等效項目的使用，減少變異率42（一）臨床路徑信息系統(tǒng)維護流程43CP維護流程與方法1、遴選病種2、定義路徑 ①時點定義 ②路徑定義 ③醫(yī)囑對照 ④評估指標、變異原因和等效藥的維護3、使用與監(jiān)控4、統(tǒng)計數(shù)據(jù)與分析

441、遴選病種45定義路徑46①時點定義47②路徑定義48③醫(yī)囑對照49變異原因的維護50等效藥、等效項目維護51（二）臨床路徑使用與業(yè)務(wù)流程52路徑表單路徑表單：臨床路徑表單是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格；5353住院醫(yī)生站路徑導(dǎo)入：直接導(dǎo)入；中途導(dǎo)入；轉(zhuǎn)換路徑：同一病種不同路徑轉(zhuǎn)換；調(diào)整路徑：入徑日、手術(shù)日及出院日發(fā)生變異：調(diào)整路徑、異常出徑、醫(yī)囑增減、延遲出徑處理：正常出徑，異常出徑刪除路徑：5454醫(yī)生的流程診斷的錄入、CP提示5556進入CP后如何下醫(yī)囑呢？57勾選后點“確認執(zhí)行”即可完成每日的醫(yī)囑。58護士如何操作臨床路徑呢？和醫(yī)生一樣，點擊“今日工作”后，勾選相應(yīng)的醫(yī)囑內(nèi)容。59在執(zhí)行完臨床路徑后，如何打印表單放入病歷中？在醫(yī)生工作站和護士工作站都有“執(zhí)行監(jiān)控”。60點擊“執(zhí)行監(jiān)控”后的界面內(nèi)容61臨床路徑表單打印的界面62（三）監(jiān)管與分析63統(tǒng)計查詢-病人路徑查詢查詢病人路徑的執(zhí)行情況，包括入徑病人和出徑病人兩類；實現(xiàn)醫(yī)師版臨床路徑打印、病人帳戶查詢、路徑執(zhí)行日志查詢、變異記錄單等查詢功能。64統(tǒng)計查詢-單病種費用控制報表單病種費用每床日住院費用住院費用其他住院人數(shù)路徑住院天數(shù)住院天數(shù)