革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療課件

革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科劉書盈1革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療革蘭陽性球菌葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等鏈球菌：化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、無乳腸球菌：屎腸球菌、糞腸球菌、鶉雞、鉛黃革蘭氏陽性球菌種類2革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療革蘭氏陽性球菌感染的變遷抗生素發(fā)現(xiàn)之前，以鏈球菌和葡萄球菌為代表的G+為主要致病菌。青霉素的問世得以解決。第一次變遷：上世紀(jì)70年代，革蘭氏陰性菌逐漸上升為主要致病菌。頭孢菌素臨床應(yīng)用越來越多。逐漸出現(xiàn)各種耐藥菌株。第二次變遷：自上世紀(jì)末，本世紀(jì)初開始，革蘭氏陽性菌感染逐漸增加，且出現(xiàn)耐藥問題。近年出現(xiàn)超級耐藥菌如MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和VRE（耐萬古霉素腸球菌）等，成為嚴(yán)重的院內(nèi)和公共衛(wèi)生問題。

3革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2008CHINET耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌菌種分布細(xì)菌株數(shù)％金葡菌343932.10腸球菌屬（糞腸球菌：48.0％；屎腸球菌：42.1％）311429.06凝固酶陰性葡萄球菌（血液、腦脊液等無菌體液）229821.45肺炎鏈球菌8387.82溶血性鏈球菌7386.89草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1040.97其他1841.72合計10715100.04革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院金葡菌MR菌株檢出率醫(yī)院金黃色葡萄球菌醫(yī)院金黃色葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院421/54377.5北京醫(yī)院/214/279/76.7瑞金醫(yī)院375/56666.3上海兒科醫(yī)院/43/291/14.8協(xié)和醫(yī)院221/38058.7上海兒童醫(yī)院/68/353/20.4同濟(jì)醫(yī)院257/41762.6重慶醫(yī)大一附院/8/18/44.4浙醫(yī)一附院107/21450.0甘肅省人民醫(yī)院/58/112/51.8廣州一附院79/12065.8新疆醫(yī)大一附院/65/146/44.5總計1916/343955.7(14.8-77.5)兩家兒童醫(yī)院MRSA檢出率低5革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株檢出率醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌醫(yī)院凝固酶陰性葡萄球菌MR株數(shù)/總株數(shù)（%）MR株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院45/5188.2北京醫(yī)院12/1675.0瑞金醫(yī)院90/12174.4上海兒科醫(yī)院/304/503/60.4協(xié)和醫(yī)院186/22881.6上海兒童醫(yī)院/302/327/92.4同濟(jì)醫(yī)院172/21181.5重慶醫(yī)大一附院/1/1//浙醫(yī)一附院560/74775.0甘肅省人民醫(yī)院/20/28/71.4廣州一附院36/4481.8新疆醫(yī)大一附院/16/21/76.2總計1744/229875.9(60.4-92.4)6革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率>MSSA仍有75％，67％菌株對SMZ/TMP、磷霉素敏感MSSA對β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、SMZ/TMP、利福平、磷霉素的耐藥率<10％無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株7革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MSCNS(555株)和MRCNS(1723株)的耐藥率（%）MRCNS耐藥率<MRSA,但對SMZ/TMP耐藥率>MRSA，但仍有約90％、65％菌株對利福平、磷霉素敏感。MRCNS的耐藥率>MSCNS無萬古、替考拉寧、利奈唑胺耐藥株8革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2008年12家醫(yī)院糞腸球菌(1495株)和屎腸球菌(1311株)

的耐藥率（%）耐藥率：屎腸球菌>糞腸球菌

糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素耐藥率低，但對氯霉素耐藥率大于屎腸球菌

少數(shù)菌株對萬古霉素、替考拉寧耐藥，無利奈唑胺耐藥株9革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2008年12家醫(yī)院738株β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）抗菌藥物A（420）B（199）C（33）F（12）G（33）草鏈*（104）青霉素0.21.53.40.00.04.7紅霉素88.555.467.958.367.752.6克林霉素71.151.362.166.761.353.3頭孢呋辛0.00.014.30.00.03.5頭孢丙烯0.03.60.00.00.021.7頭孢噻肟0.88.825.08.36.916.7頭孢曲松1.510.27.48.36.216.2萬古霉素0.00.00.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.00.00.0左氧0.322.50.011.10.06.9

對青霉素仍極敏感；

對紅霉素、克林霉素耐藥率高；③對第三代頭孢有部分耐藥株，④B群、F群及草綠色鏈球菌對氟喹諾酮類有少數(shù)耐藥株；⑤無萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。*：分離自血液和腦脊液菌株10革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2006年至2009年我院病原菌分布變化病原菌種類2009年度2008年度2007年度2006年度分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例分離株數(shù)所占比例銅綠假單胞菌70826.00%43422.84%32321.72%20015.36%大腸埃希菌31911.70%26714.05%25116.88%19715.13%肺炎克雷伯菌2428.90%1648.63%1077.20%957.30%白色念珠菌2338.60%1347.05%775.18%785.99%金黃色葡萄球菌1816.70%1005.26%583.90%534.07%鮑曼不動桿菌1545.70%1276.68%986.59%1047.99%陰溝腸桿菌772.80%753.95%503.36%443.38%糞腸球菌762.80%663.47%503.36%876.68%嗜麥芽窄食單胞菌712.60%522.74%543.63%473.61%熱帶念珠菌682.50%432.26%352.35%131.00%光滑念珠菌521.90%211.11%

0.00%

0.00%屎腸球菌481.80%251.32%211.41%221.69%表皮葡萄球菌431.60%633.32%553.70%785.99%奇異變形桿菌311.10%261.37%281.88%161.23%曲霉菌311.10%

克柔念珠菌210.80%

粘質(zhì)沙雷菌210.80%291.53%140.94%141.08%濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料11革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2006年度2007年度2008年度2009年度2010年1-5銅綠假單胞菌17.4%銅綠假單胞菌21.6%銅綠假單胞菌21.1%銅綠假單胞菌21.3%銅綠假單胞菌20.3%肺炎克雷伯菌9.9%鮑曼不動桿菌10.4%肺炎克雷伯菌10.9%白色念珠菌13.2%白色念珠菌12.6%白色念珠菌9.7%肺炎克雷伯菌9.5%白色念珠菌10.5%肺炎克雷伯菌10.7%鮑曼不動桿菌11.2%鮑曼不動桿菌8.5%大腸埃希菌9.3%大腸埃希菌8.7%鮑曼不動桿菌8.2%肺炎克雷伯菌8.3%大腸埃希菌7.5%白色念珠菌8.2%鮑曼不動6.8%大腸埃希菌6.6%大腸埃希菌7.2%腸球菌6.3%嗜麥芽4.9%金葡菌4.5%金葡菌5.9%金葡菌4.9%嗜麥芽4.4%陰溝腸桿菌4.7%陰溝腸桿菌4.4%熱帶念珠菌3.9%陰溝腸桿菌4.9%陰溝腸桿菌3.6%熱帶念珠菌3.9%嗜麥芽4.1%嗜麥芽3.5%光滑念珠菌4.6%洛菲不動桿菌2.2%腸球菌3.5%腸球菌3.4%腸球菌3.4%嗜麥芽4.0%粘質(zhì)沙雷菌2.0%金萄菌1.6%熱帶念珠菌3.3%光滑念珠菌2.1%熱帶念珠菌2.6%熱帶念珠菌2.0%奇異變形桿菌1.6%醋酸鈣不動2.2%奇異變形桿菌2.0%曲霉菌2.3%2006年至今呼吸系統(tǒng)標(biāo)本病原菌分布變化

（按首次分離統(tǒng)計）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料12革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療膿液，分泌物分離病原菌菌種分布

（按首次分離統(tǒng)計）2006年度2007年度2008年度2009年度2010年1-5大腸埃希菌13.70%大腸埃希菌17.90%金黃色葡萄球菌16.50%金黃色葡萄球菌20.00%金黃色葡萄球菌35.90%金黃色葡萄球菌12.10%銅綠假單胞菌14.80%大腸埃希菌14.30%銅綠假單胞菌19.70%銅綠假單胞菌14.10%銅綠假單胞菌10.50%金黃色葡萄球菌14.40%銅綠假單胞菌10.80%大腸埃希菌16.80%大腸埃希菌10.90%糞腸球菌8.90%表皮葡萄球菌9.20%糞腸球菌7.40%肺炎克雷伯菌4.40%肺炎克雷伯菌6.30%陰溝腸桿菌8.90%肺炎克雷伯菌6.60%表皮葡萄球菌6.90%表皮葡萄球菌4.10%陰溝腸桿菌4.70%表皮葡萄球菌8.40%糞腸球菌4.40%陰溝腸桿菌6.10%陰溝腸桿菌4.10%糞腸球菌4.70%鮑曼不動桿菌7.90%鮑曼不動桿菌3.50%肺炎克雷伯菌4.80%糞腸球菌3.80%屎腸球菌3.10%肺炎克雷伯菌4.70%奇異變形桿菌2.60%鮑曼不動桿菌4.30%鮑曼不動桿菌3.20%表皮葡萄球菌2.90%其他24.9%

26.6%

28.9%

23.9%

17.4%濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料13革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療血培養(yǎng)分離病原菌菌種分布

（按首次分離統(tǒng)計）2006年度2007年度2008年度2009年度2010年1-5表皮葡萄球菌31.10%大腸埃希菌21.40%大腸埃希菌18.00%大腸埃希菌23.50%大腸埃希菌24.0%金黃色葡萄球菌4.90%表皮葡萄球菌10.70%表皮葡萄球菌14.00%銅綠假單胞菌17.30%銅綠假單胞菌20.0%大腸埃希菌4.90%銅綠假單胞菌6.00%肺炎克雷伯菌13.00%金黃色葡萄球菌6.10%鮑曼不動桿菌8.0%銅綠假單胞菌4.90%金黃色葡萄球菌6.00%銅綠假單胞菌13.00%肺炎克雷伯菌5.10%肺炎克雷伯菌8.0%白色念珠菌3.30%鮑曼不動桿菌色6.00%金黃色葡萄球菌7.00%白色念珠菌5.10%金黃色葡萄球菌8.0%其他50.9%

49.9%

35.0%

42.9%

32.0%濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料14革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2006年度2007年度2008年度2009年度2010年1-5大腸埃希菌60.7%大腸埃希菌46.8%大腸埃希菌39.6%大腸埃希菌35.1%大腸埃希菌35.5%腸球菌9.0%腸球菌7.8%腸球菌12.4%腸球菌15.7%腸球菌14.5%奇異變形桿菌5.7%奇異變形桿菌7.1%銅綠假單胞菌5.9%肺炎克雷伯8.9%肺炎克雷伯菌5.3%肺炎克雷伯菌5.7%銅綠假單胞菌5.8%白色念珠菌4.1%銅綠假單胞6.0%白色念珠菌5.3%銅綠假單胞菌5.1%肺炎克雷伯菌4.5%熱帶念珠菌3.6%白色念珠菌5.2%光滑念珠菌3.9%陰溝腸桿菌1.6%白色念珠菌2.6%肺炎克雷伯菌3.6%光滑念珠菌2.4%金葡菌3.9%2006年至今中段尿標(biāo)本病原菌分布變化

（按首次分離統(tǒng)計）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料15革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療排序病區(qū)分離株數(shù)量患者數(shù)量痰等膿/分泌物胸腹水尿關(guān)節(jié)液腦脊液1神經(jīng)外科373729712普外科181848313重癥監(jiān)護(hù)科171711514骨病科1010915骨創(chuàng)科1010916呼吸科997117中醫(yī)科6668腫瘤科444

8保健四科444

8血液透析中心44118血液科443

其他5454202733合計177177837394112009.1-2010.5我院金黃色葡萄球菌分離情況

（按首次分離統(tǒng)計）濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料16革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2009年度葡萄球菌對常用抗生素的敏感率（%）抗生素名稱金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌2006年2007年2008年2009年2006年2007年2008年2009年萬古霉素100100100100100100100100利奈唑胺（斯沃）

100100100

100100100奎奴普丁/達(dá)福普汀

98.096.898.2

96.693.2100.0夫西地酸*

94.992.0

84.0復(fù)方新諾明86.894.088.285.232.163.359.144.0米諾環(huán)素

77.272.557.1

95.787.093.9利福平*73.163.363.747.382.888.982.692.3頭孢西丁/苯唑西林55.055.356.335.636.852.039.132.0多西環(huán)素

51.568.8

73.369.4左旋氧氟沙星56.156.551.137.328.664.031.835.3慶大霉素34.040.432.329.535.743.338.142.3克林霉素16.317.318.018.926.929.630.432.7紅霉素13.720.614.712.47.120.09.111.5青霉素G3.85.84.47.76.913.38.75.817革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2006年-2009年臨床分離的金葡菌對常有抗生素敏感性變遷濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料18革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2006年-2009年臨床分離凝固酶陰性葡萄球菌對常有抗生素敏感性變遷濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料19革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療革蘭陽性球菌耐藥性增加耐藥肺炎球菌（DRSP）耐紅霉素肺炎球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬古霉素腸球菌（VRE）20革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2009.1-2010.5我院MRSA分離情況

（按首次分離統(tǒng)計）病區(qū)分離株數(shù)量患者數(shù)量痰等膿/分泌物胸腹水尿血腦脊液神經(jīng)外科3535286

1重癥監(jiān)護(hù)科14141031

普外科8841111

骨創(chuàng)科55

5

呼吸科444

干二科333

血液科333

燒傷科33

3

血液透析中心2211

骨病科22

2

其他1717125

合計969665262111MRSA所占比例54.24%54.24%78.31%35.62%22.22%16.67%25.00%100.00%濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料21革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療耐甲氧西林葡萄球菌檢出情況（按平均耐藥率統(tǒng)計）

MRS(%)MRSAMRCONS200645.157.8200750.958.120085460200964.468.0Mohnarin200856.166.8-82.7濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院資料22革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療耐甲氧西林金葡菌（MRSA）成為嚴(yán)重的臨床問題?。?！23革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療細(xì)菌耐藥的機(jī)制24革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療產(chǎn)酶MLSMRSAVISA/VRSAhVISA葡萄球菌的主要耐藥類型25革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MRSA耐藥的機(jī)理

低親和力青霉素結(jié)合蛋白(PBP2a或PBP2’)合成PBP2a的基因是mecAmecA基因在MRSA/MRSE菌株中，呈高度保守mecA基因位于大約52Kb的巨大基因群中,可移動，以基因盒的方式從染色體向染色體轉(zhuǎn)移，因此被稱為StaphylococcalcassetteChromosomemec(SCCmec)26革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療CA-MRSA和HA-MRSACA-MRSAHA-MRSASCCmecⅣ，ⅤⅠ，Ⅱ，ⅢPVL+-Resistantβ-lactamMDR易感人群健康人群（幼兒、青少年）囚犯男性同性戀者運動員貧困的密集人群HIV感染者靜脈吸毒者住院患者，健康人很少會被感染。年紀(jì)大、病情較重、皮膚有傷口（例如褥瘡）或有導(dǎo)管通到體內(nèi)（如導(dǎo)尿管）的人27革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療革蘭氏陽性球菌對糖肽類的耐藥問題葡萄球菌VISA/VRSAh-VISA腸球菌VRE28革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療各國h-VISA分離率

國家h-VISA發(fā)生率%日本1.3-20法國0.7澳大利亞9.4愛爾蘭5.6亞洲7國4.3美國底特律2.2-8.3中國大陸9.529革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療中耐萬古霉素的金葡菌（VISA），其MIC值為4~8mg/L，1996年日本首次發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)同時是MRSA高水平耐受萬古霉素的金葡菌（VRSA），同時耐碳青霉烯類抗生素。其最小抑菌濃度（MIC）全部≥32mg/L，并含有VanA基因。至2002年，確證的只有8例，都集中在北美地區(qū)。VISA與VRSA30革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療異質(zhì)性VISA（h-VISA）：親代細(xì)菌對萬古霉素敏感（≤2mg/L），而子代中含有少量VISA亞群（≥4mg/L）。其MIC值為2~4mg/L。應(yīng)是VISA的前體，是接受萬古霉素長期治療后逐漸產(chǎn)生的，隨著這種持續(xù)存在的選擇性壓力，h-VISA逐漸演變?yōu)閂ISA。H-VISA31革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療目前認(rèn)為臨床上VRSA和VISA罕見，而h-VISA可能更常見，尤其在治療失敗的MRSA血流感染和心內(nèi)膜炎患者中，是目前國內(nèi)臨床微生物實驗室檢測的重點。這三類菌株在臨床上不同程度地發(fā)生對糖肽類治療效果減退，許多國外文獻(xiàn)已建議多啟用新一代抗革蘭陽性菌藥物，如利奈唑胺、替吉環(huán)素、達(dá)托霉素、頭孢拜普、鏈陽霉素等治療這3類細(xì)菌感染。32革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療VISA/h-VISA發(fā)生機(jī)制分子雜交實驗顯示，VISA沒有vanA、vanB、vanC、vanD和vanE基因，因此VISA并非SA獲得了VRE的耐藥基因。細(xì)胞壁增厚是SA對糖肽類抗生素產(chǎn)生耐藥的最重要機(jī)制?！枞F(xiàn)象；親合陷阱肽聚糖鏈間交聯(lián)減少其他：生長速度減慢；抵抗溶葡萄球酶的耐受性增加；青霉素結(jié)合蛋白改變；自溶活性下降.金葡菌對糖肽類的耐藥性是細(xì)菌在抗生素選擇性壓力的不斷作用下突變所致，該突變是一個涉及染色體上多個位點變化的漸進(jìn)過程。之所以目前此類菌株尚少，是由于這種突變不穩(wěn)定且必須在抗生素持續(xù)存在的條件下才能得以維持。33革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療VISA的臨床意義與對策目前分離的VISA大多數(shù)出現(xiàn)于慢性腹膜炎、腎衰竭、血液透析、營養(yǎng)不良、白血病、心內(nèi)膜炎、術(shù)后等免疫力低下者，尤其是老年人和幼兒。在VISA檢出前病人曾感染或反復(fù)感染MRSA，并接受了長期萬古霉素治療。VISA是MRSA在萬古霉素選擇性壓力下產(chǎn)生的，鑒于目前MRSA的廣泛流行，且萬古霉素是治療MRSA感染最常用的抗生素之一，因此，不久的將來，VISA感染將可能成為一種比較常見的難治性感染，進(jìn)而成為一個全球性問題。提高認(rèn)識，加強(qiáng)對VISA的檢測和研究，合理使用抗生素，杜絕VISA產(chǎn)生的根源，每一位醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)作出不懈努力。34革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MRSA,VISAVancomycinMICCreep

BloodIsolates,2001–2005SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother2007;60:788–9435革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療2010.1-5我院臨床分離SA對Van的MIC值

量%R(耐藥率)%I(中敏率)%S(敏感率)%R95%C.I.MIC50MIC90地區(qū)平均MIC范圍萬古霉素32015.684.40.0-13.3242.2020.5-836革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MRSA感染的危險因素HA-MRSA當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸長期住院生活在護(hù)理院侵襲性治療透析插管腸道營養(yǎng)近期使用抗生素（氟喹諾酮類/氨基糖苷類/頭孢菌素類）CA-MRSA

當(dāng)?shù)貦z出率高有MRSA感染或定植病史與感染患者有密切接觸群聚/不健康的生活方式監(jiān)獄軍營免疫功能低下某些體育運動共享器械/毛巾吸毒37革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療MRSA經(jīng)驗性治療指證對下列感染患者要高度懷疑MRSA感染，可以考慮進(jìn)行經(jīng)驗性治療具有MRSA/MRSE感染的危險因素對具有高危死亡風(fēng)險的患者，尤其是對嚴(yán)重感染患者進(jìn)行挽救性治療所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中MRSA的流行率高留置中心靜脈導(dǎo)管的患者發(fā)生感染，沒有細(xì)菌學(xué)診斷結(jié)果所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多數(shù)血流感染由G+引起如果患者接受抗G-的經(jīng)驗治療無效38革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療萬古霉素（去甲萬古霉素）作為首選藥物。?替考拉寧對MRSA作用與萬古霉素相似，但對部分MRCNS作用不如萬古霉素利奈唑胺鏈陽霉素類的Synercid（奎奴普丁/達(dá)福普丁復(fù)合制劑）夫西地酸（褐霉素）作用強(qiáng)，但單用易產(chǎn)生耐藥。多用于低度耐藥的MRSA。Oritavancin(LY333328)MRSA和MRCNS感染的治療39革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療AlgorithmfortheManagementofVAP

WhenMRSARiskFactorsArePresentNiedermanMS.JInfect2009;59:S25-31.Previousvancomycinexposure40革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療對萬古霉素耐藥的腸球菌表現(xiàn)型有三種VanA型（耐萬古霉素和替考拉寧）VanB型（耐萬古霉素）VanC型（耐萬古呈低度耐藥、對替考拉寧敏感）VRE的表現(xiàn)型與治療41革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療主要抗耐藥革蘭氏陽性球菌藥物替考拉寧188542革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療抗菌譜比較致病菌利奈唑胺萬古霉素替考拉寧PSSP+++PRSP+++MSSA+++MRSA+++MSSE+++MRSE+++屎腸球菌(VSE)+++屎腸球菌(VRE)+N/A(VanA)N/A糞腸球菌(VSE)+++糞腸球菌(VRE)+N/AN/A43革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療比較斯沃穩(wěn)可信他格適化學(xué)名利奈唑胺萬古霉素替考拉寧抗生素類別噁唑烷酮類糖肽類糖肽類FDA唯一的噁唑烷酮類藥物，2000年在美國上市唯一在美國獲得批準(zhǔn)使用的糖肽類沒有FDA批準(zhǔn)，不宜為一線藥物生產(chǎn)廠家輝瑞禮來安萬特劑型600mg針劑和片劑500mg針劑200mg針劑給藥方式靜脈/口服兩種劑型可相互替換使用(口服吸收率達(dá)100%)需靜脈給藥,2-4次/日肌注疼痛口服制劑僅用于結(jié)腸炎(對其他感染類型無效)靜脈或肌肉注射，1次/日斯沃說明書萬古霉素說明書替考拉林說明書44革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療比較斯沃萬古霉素替考拉寧作用機(jī)制抑制細(xì)菌起始蛋白質(zhì)的合成藥物抑制細(xì)胞壁合成抑制細(xì)胞壁合成分子量337.514861885組織穿透性組織穿透性強(qiáng),可穿透血腦屏障組織穿透性差,如不能穿透血腦屏障組織穿透性差,如不能穿透血腦屏障半衰期針劑：4.8小時片劑：5.4小時5.75小時77小時抗菌譜全面覆蓋G＋菌G＋菌（部分屎腸球菌菌株耐藥G＋菌（部分屎腸球菌菌株耐藥斯沃說明書萬古霉素說明書替考拉林說明書45革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療適應(yīng)癥與療效比較分類斯沃萬古霉素替考拉寧主要適應(yīng)癥院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)MRSA敏感菌株引起嚴(yán)重/危及生命的感染：對青霉素過敏或其它抗菌藥治療無效者金葡菌血癥，肺炎，下呼吸道感染，骨感染，單純性皮膚/皮膚軟組織感染嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染cSSSI,UTI,LRTI、關(guān)節(jié)/骨感染，菌血癥，心內(nèi)膜炎，腹膜炎，矯形手術(shù)高?；颊邔Σ荒芙邮芮嗝顾?頭孢菌素治療嚴(yán)重葡萄球菌感染者，或?qū)ζ渌咕幬锬退幍钠咸亚蚓腥拘Ч麧M意

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)及并發(fā)的菌血癥皮膚和皮膚軟組織感染(包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染)耐萬古霉素屎腸球菌感染(包括并發(fā)的菌血癥)存在某些用藥限制的心內(nèi)膜炎臨床療效與萬古霉素比較，斯沃用于MRSA感染有更大的優(yōu)勢療效與萬古霉素類似斯沃對MRSA引起的HAP、VAP及手術(shù)部位感染的療效更佳接受斯沃治療MRSA相關(guān)院內(nèi)肺炎患者生存率更高

對MRSA所致復(fù)雜性皮膚/皮膚軟組織感染的細(xì)菌清除率更高

復(fù)雜性皮膚/皮膚軟組織感染患者平均住院時間和平均靜脈給藥時間更短46革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療藥物的組織滲透性

（tissue/serum%）TissueVancomycinTeicoplaninLinezolid

Bone

7%–13%~50%–60%60%CSF0%–18%~10%70%ELF

11%–17%450%Inflammatoryblisterfluid

77%104%Muscle

~30%~40%94%Peritonealdialysisfluid~20%~40%61%47革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療LinezolidPenetration

intheEpithelialLiningFluid(ELF)SteinGE,WellsEM.CurrMedResOpin2010;26:571-88.48革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療VancomycinPenetration

intheEpithelialLiningFluid(ELF)SteinGE,WellsEM.CurrMedResOpin2010;26:571-88.49革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療萬古霉素和利奈唑胺起效時間的比較兩組起效時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義C反應(yīng)蛋白下降80%的時間（天）退熱時間（天）白細(xì)胞計數(shù)下降80%的時間（天）萬古霉素1gq12h（n=61）治療7-21天利奈唑胺600mgq12h（n=57）治療7-21天TimetoEfficacyandOnsetofActionofLinezolidComparedtoVancomycininSkinandSoftTissueInfections.50革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療利奈唑胺與萬古霉素治療HAP效果比較(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(221/417)(202/387)(47/92)(39/90)(36/61)1.WunderinkR,etal.Chest.2003;124:1789-97.51革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療Hospital-acquiredMRSAPneumoniaConclusions:initialtherapywithlinezolidwasassociatedwithsignificantlybettersurvivalandclinicalcureratesthanwasvancomycininpatientswithMRSAnosocomialpneumonia.52革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療HighersurvivalratesandclinicalcureratesPoorpenetrationofvancomycinintothelungsLinezolid,butnotvancomycin,lungconcentrationexceededMICbreakpoints(both4g/mL)through12-hintervalInitialempirictherapywithlinezolidshouldbeconsidered:StainpositiveforGPCRiskfactorsforMRSA

MRSANosocomialPneumonia

LinezolidSuperiortoVancomycinWunderinkRGetal.Chest2003;124:1789-97.53革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療EarlyMRintheMITTPopulationBasedonBALResultsat72–96hFollowingStartofTreatmentWunderinkRGetal.Chest2008Aug2154革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療VancomycindistributionintoELFmaybebelowMICsforsusceptiblestaphylococci,whichmaydiminishitsefficacyintreatmentofMRSApneumoniaLinezolidshowntoachievehighELFconcentrationsApossibleexplanationforreportedclinicaloutcomeswithlinezolidmaybeduetoexcellenttissuedistributionandsustainedactivityagainstMRSANosocomialpneumoniaduetoMRSA

VancomycinandLinezolidSteinGE,WellsEM.CurrMedResOpin2010;26:571-88.55革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療萬古霉素MIC值與治療成功率P=0.0146.1%n=21SakoulasGetal.JournalofClinicalMicrobiogogy.2004;42:2398-2402n=9一項自1998年7月至2001年11月，對30例菌血癥進(jìn)行的回顧性分析研究結(jié)果顯示1.0≤MIC≤2μg/mL，萬古霉素的治療MRSA菌血癥成功率差別極為懸殊56革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療RiskFactorsfor

TreatmentFailureinMRSAVAPSurgInfect2010;11:21-28.57革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療InitialClearanceofMRSAColonisation

Linezolidvs.TeicoplaninP<0.00551.1%18.6%Linezolid(600mgbid)TeicoplaninIV(400mgqd)CepedaJA,etal.JAntimicrobChemother2004;53:345-55.58革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療PVLProductionwasDecreasedSignificantlybyLinezolidJAntimicrobChemother2002;50:665–72.59革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療安全性比較分類利奈唑胺萬古霉素替考拉寧安全性警告注意事項最常見的不良事件為腹瀉、頭痛、惡心，85%的不良事件為輕至中度。用藥過程中相關(guān)性血小板減少可能與療程相關(guān)(通常療程均超過2周)。大多數(shù)患者在隨訪階段血小板計數(shù)恢復(fù)至正常/基礎(chǔ)水平耳毒性對萬古霉素過敏者需謹(jǐn)慎用藥對高?；颊咝璞O(jiān)測腎功能大劑量用藥易導(dǎo)致血小板減少長期高血藥濃度可引起腎毒性建議用藥過程中定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能偽膜性腸炎（類副作用）如出現(xiàn)下列情況需監(jiān)測腎功能及聽力長期用藥腎功能不全的患者與腎毒性/神經(jīng)毒性藥物合用或序貫使用用藥過程中有發(fā)生骨髓抑制報道；停藥后血常規(guī)指標(biāo)可升高，并恢復(fù)到治療前水平毒性限制了對MRSA及難辨梭菌的抗菌活性可逆性粒細(xì)胞和血小板降低需對高?；颊叨ㄆ诒O(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)必須使用安全的靜脈給藥途徑，肌注可引起疼痛和注射部位壞死副作用與萬古霉素相似。其他有皮疹、發(fā)熱和惡性等。藥物相作用預(yù)計不會與經(jīng)細(xì)胞色素P450酶誘導(dǎo)代謝的藥物發(fā)生相互作用。與麻醉藥合用可引起紅斑，類組胺樣面部潮紅（紅人綜合癥）及過敏反應(yīng)與全身或局部使用的其它腎毒性/神經(jīng)毒性藥物合用，需密切監(jiān)測患者60革蘭氏陽性球菌感染現(xiàn)狀與治療利奈唑胺和萬古霉素對血小板計數(shù)的影響Meanplateletcounts(+SD)forpatientswithnosocomialpneumoniawhoreceivedlinezolidorvancomycinfor≥5daysandhad