頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療

頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療目前放射治療決策-基于臨床分期和病理特征

2015NCCN-下咽T1N0/選擇性T2N0（適合保喉手術(shù)者）治療選擇1.根治性放射治療

原發(fā)腫瘤消失觀察

原發(fā)腫留殘留手術(shù)挽救+/-頸清掃2.部分喉切除+同側(cè)/雙側(cè)頸清掃

無不良預(yù)后因素觀察

有不良預(yù)后因素

淋巴結(jié)包膜外受侵/陽性切緣同期放化療

陽性切緣再次手術(shù)或同期放化療其他預(yù)后不良因素術(shù)后放療/可考慮同期放化療3.多學(xué)科臨床研究2015NCCN-下咽T2N0/T2-3anyN（需要全喉/全下咽切除者）/T1N+2.全喉/全下咽切除+頸清掃無不良預(yù)后因素觀察

有不良預(yù)后因素

淋巴結(jié)包膜外受侵/陽性切緣同期放化療其他預(yù)后不良因素術(shù)后RT/可考慮CRT3.同期放化療

原發(fā)灶CR淋巴結(jié)殘存頸清掃

原發(fā)灶/淋巴結(jié)CR

治療后影像學(xué)再評價陰性觀察

陽性手術(shù)

原發(fā)灶/淋巴結(jié)殘存手術(shù)挽救4.臨床研究

2015NCCN-下咽T4aanyN1.優(yōu)先選擇：

手術(shù)（

全喉/全下咽切除+頸清掃）+術(shù)后RT/CRT2.誘導(dǎo)化療+同期放化療+/-手術(shù)挽救

或手術(shù)+術(shù)后CRT或RT3.同期放化療

原發(fā)灶CR淋巴結(jié)殘存頸清掃

原發(fā)灶/淋巴結(jié)CR

治療后影像學(xué)再評價陰性觀察

陽性手術(shù)

原發(fā)灶/淋巴結(jié)殘存手術(shù)挽救4.臨床研究

頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的生物劑量雕刻基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于腫瘤放射敏感性差異的線束選擇現(xiàn)代技術(shù)條件下圖像引導(dǎo)的精準(zhǔn)施照頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的生物劑量雕刻基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于腫瘤放射敏感性差異的線束選擇現(xiàn)代技術(shù)條件下圖像引導(dǎo)的精準(zhǔn)施照分子標(biāo)志物在放療治療中的應(yīng)用1.放化療放射敏感性基因：EGFR，VEGF，P16，P53，C-met，K-Ras2.病毒相關(guān)標(biāo)志物EBV-DNA拷貝數(shù)HPV+3.放射損傷修復(fù)

EGFR

高表達和預(yù)后

作者腫瘤部位治療預(yù)后AngKK2002頭頸部腫瘤155例RTOG9003常規(guī)放療組高表達與OS,LC,DFS呈負相關(guān)Chua2004鼻咽癌54例誘導(dǎo)化療+放射治療低表達者高局控和DFS低遠轉(zhuǎn)（NS）Eriksen2004頭頸部腫瘤336例DAHANCA2,5,6/7試驗低表達者高局控（分段治療組）在常規(guī)組和加速治療組無差別Atasoy2004頭頸部腫瘤291例放射治療CHART試驗高表達呈低局控，（只在常規(guī)治療組）HPV+/p16高表達與預(yù)后RischinD,

etal.JClinOncol28:4142-4148PrognosticSignificanceofp16INK4AandHumanPapillomavirusinPatientsWithOropharyngealCancerTreatedonTROG02.02PhaseIIITrial206（口咽癌）/465（HNSCC），p16+57%,p16+與HPV+符合率86%

c-met與放化療敏感性

AndrewM.IJROBP,88（3）701-707,2014

c-met/P16與放化療敏感性

AndrewM.IJROBP,88（3）701-707,2014C-met低表達/P16+預(yù)后最好，c-met高表達/P16-預(yù)后最差多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策腫瘤基因組學(xué)研究包括：DNA序列改變（突變、重排和拷貝數(shù)變化）

轉(zhuǎn)錄組學(xué)(編碼合非編碼RNA

表觀遺傳學(xué)(DNA甲基化和組蛋白修飾）多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策TheCancerGenomeAtlasNetwork，Nature,2015,517:576-582279例，其中口腔(n=172)，口咽(n=33)，喉(n=72)多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

基因組學(xué)TheCancerGenomeAtlasNetwork，Nature,2015,517:576-582HPV+與HPV-HNSCC染色體變異(a)和基因表達差異

多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

基因組學(xué)TheCancerGenomeAtlasNetwork，Nature,2015,517:576-582HPV+與HPV-HNSCC基因表達差異多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

基因組學(xué)（panel）

HannaE,CancerRes，2015|,61,2376–2380predicttheradiationresponseofhumantumorusingAtlashumancancer1.2cDNAarraytoanalyzetheexpressionprofileof1187tumor-relatedgenesinradiation-resistantandradiation-sensitivetissues多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

基因組學(xué)（panel）HannaE,CancerRes，2015|,61,2376–2380Clusteranalysis,發(fā)現(xiàn)差異表達的60個基因，歸為一個Panel多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

轉(zhuǎn)錄組學(xué)（喉癌）

Maiaetal.JTranslMed(2015)13:2621.從5個放射抗拒和4個放射敏感的腫瘤初篩了667個差異表達的miRNAs

2.在20個抗拒和敏感腫瘤中驗證，發(fā)現(xiàn)miR-296-5p,miR-452,miR-183hemiR-200c等在4個miRNAs在放療抗拒的腫瘤中高表達3.在另外34個腫瘤患者中驗證，發(fā)現(xiàn)miR-296-5p高表達與放射抗拒相關(guān)。多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策

轉(zhuǎn)錄組學(xué)（喉癌）

Maiaetal.JTranslMed(2015)13:262頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的生物劑量雕刻基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于腫瘤放射敏感性差異的線束選擇現(xiàn)代技術(shù)條件下圖像引導(dǎo)的精準(zhǔn)施照現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定腫瘤邊界腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性

細胞構(gòu)成

細胞功能靜態(tài)調(diào)強放療-影像學(xué)基礎(chǔ)CT/MRI圖像融合現(xiàn)代影像學(xué)手段靶區(qū)確定

PET/MRI/pathology相關(guān)性A.Surovetal./OralOncology58(2016)14–20現(xiàn)代影像學(xué)手段靶區(qū)確定

PET/MRI

差異性A.C.Houwelingetal./RadiotherapyandOncology106(2013)250–254FDG-PET和DWI包含不同的信息,導(dǎo)致產(chǎn)生不同的靶區(qū)現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定

CT/PET/MRI與病理差異性

DaisneJF,.Radiology2004;233(1):93-100Caldas-MagalhaesJ,.IJROBP，2011;82:e289-e298作者病例數(shù)各種影像顯示的腫瘤體積ml各種影像未包括的病理體積%病理CTMRIPETCTMRIPETCaldas-Magalhaes107.214.918.39.8151223Daisne912.620.8,23.816.310913所有影像手段均會遺漏部分大體腫瘤（約10%），主要是因為表淺腫瘤侵潤在影像上不能顯示多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定

PET/CT/功能MRI

代謝影像

乏氧影像

增殖影像

供血影像

腫瘤內(nèi)部異質(zhì)性-乏氧

口腔癌免疫熒光標(biāo)記血管(紅色),增殖細胞(藍色)

乏氧細胞(綠色).

KaandersJHAM,LancetOncol,2002乏氧PET/CT（FAZA）顯示的乏氧區(qū)與腫瘤體積的關(guān)系GROSU，AA.IJROBP,69(2):541–551,2007乏氧PET/CT（FAZA）顯示的乏氧區(qū)與腫瘤體積的關(guān)系GROSU，AA.IJROBP,69(2):541–551,200718例患者，15例原發(fā)灶檢測到了乏氧區(qū)，平均乏氧體積為12ml,10例患者檢測到了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)乏氧區(qū)，平均體積18.7ml增殖PET/CT（18F-FLT）18F-FLTPET/CTT3N0M0口咽癌紅色線條：GTVCT

綠色線條：GTVSBR區(qū)域

粉色線條：GTV50%和GTV80%

乏氧區(qū)域Troost.JNuclMed2010;51:866–874多模態(tài)功能影像精確靶區(qū)確定

fMRI(ADC)與腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系M.Lambrechtetal./RadiotherapyandOncology110(2014)429–434P=0.005頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的生物劑量雕刻基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于腫瘤放射敏感性差異的線束選擇現(xiàn)代技術(shù)條件下圖像引導(dǎo)的精準(zhǔn)施照PET代謝圖像與劑量雕刻Alonzi，R，ClinicalOncology27(2015)601-617左側(cè)上頜竇癌黑箭頭顯示一個FDG高代謝區(qū)域黑虛線表示高危區(qū)域該區(qū)域給予高于處方劑量10%推量乏氧區(qū)劑量雕刻GROSU，AA.IJROBP,69(2):541–551,2007增殖區(qū)劑量雕刻Troost.JNuclMed2010;51:866–874A：治療第1-2周

B：治療第3-4周C：后階段沒有推量的計劃D：對增殖區(qū)推量2.3Gy/Fx10次多模態(tài)功能影像指導(dǎo)靶區(qū)確定和處方劑量

頭頸腫瘤BerwoutsD,RadiotherOncol2013;107:310-316.DuprezF,IJROBP,2011;80:1045-1055.MadaniI,RadiotherOncol2011;101:351-355.BakstRL,IJROBP,2011;80:148-153.Grosu,AA.IJROBP,2007,69(2):541–551,作者病例數(shù)影像模式劑量雕刻模式最大推量水平Berwouts201310FDG-PET數(shù)值劑量雕刻NAMadani201121FDG-PET數(shù)值劑量雕刻107.5%Bakst201125MRI/FDG-PET靶區(qū)劑量雕刻130%Grosu200718Faza-PET靶區(qū)劑量雕刻115%Duprez201121FDG-PET數(shù)值劑量雕刻115.6%-122.7%頭頸腫瘤之精準(zhǔn)放療多組學(xué)生物標(biāo)志物指導(dǎo)的個體化決策現(xiàn)代影像學(xué)手段指導(dǎo)的精確靶區(qū)確定多模態(tài)功能影像指導(dǎo)的生物劑量雕刻基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于腫瘤放射敏感性差異的線束選擇現(xiàn)代技術(shù)條件下圖像引導(dǎo)的精準(zhǔn)施照基于放射敏感性差異的精確劑量處方基于放射敏感性差異的精確劑量處方HPV+誘導(dǎo)化療有效患者降低放療劑量研究名稱期別方案設(shè)計