湖北省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單樣表

附件2湖北省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單樣表（2023年版）

表1：基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表□新參保登記□暫停登記□注銷登記單位名稱現(xiàn)統(tǒng)一社會信用代碼原統(tǒng)一社會信用代碼通訊地址單位性質(zhì)法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證件號碼開戶銀行戶名銀行賬號經(jīng)辦人員姓名所在部門手機(jī)號碼聯(lián)系電話參保險種□職工基本醫(yī)療保險□生育保險□補(bǔ)充醫(yī)療保險□其他（）機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社會團(tuán)體填報以下信息經(jīng)費(fèi)來源主管部門最新核編人數(shù)（含紀(jì)檢、軍轉(zhuǎn)）退休人數(shù)機(jī)關(guān)在編人數(shù)公務(wù)員人數(shù)后勤服務(wù)人數(shù)參公在編人數(shù)事業(yè)在編人數(shù)單位聲明本單位依法申請醫(yī)療保險登記，承諾填報信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，請予辦理。單位（蓋章）年月日經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見□經(jīng)審核，申報單位不符合參保登記辦理?xiàng)l件。經(jīng)審核，同意申報單位辦理以下社會保險登記：□職工基本醫(yī)療保險□生育保險□補(bǔ)充醫(yī)療保險□其他（）經(jīng)辦人簽字：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（蓋章）年月日表2：職工基本醫(yī)療保險參保登記表單位名稱（蓋章）：單位編碼：險種：□靈活就業(yè)人員序號姓名身份證件類型身份證件號碼申報工資（元/月）業(yè)務(wù)類型手機(jī)號碼備注增加中止終止恢復(fù)在職轉(zhuǎn)退休統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移123456789注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位編碼。填報人：聯(lián)系電話：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人：年月日 表3：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記表姓名身份證件類型身份證件號碼性別□男□女出生日期年月聯(lián)系電話戶籍所在地（居住證登記地）省市區(qū)縣(市)街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))村（社區(qū)）通訊地址申請人身份財政補(bǔ)助對象申請人或監(jiān)護(hù)人以上信息填報真實(shí)，現(xiàn)申請參加居民醫(yī)保，并已了解城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)征收部門和繳費(fèi)方式，以及每年規(guī)定的繳費(fèi)時間。（簽字）年月日收件審核□經(jīng)審核，符合居民醫(yī)保參保規(guī)定?！踅?jīng)審核，不符合居民醫(yī)保參保規(guī)定。經(jīng)辦人:（受理單位蓋章）年月日表4：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息變更、暫?；蚪K止登記表登記日期：年月日參保人姓名身份證號鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）聯(lián)系電話信息變更變更項(xiàng)目變更項(xiàng)目醫(yī)保關(guān)系

暫停（）就業(yè)（）入伍（）遷徙（）判刑（）其他醫(yī)保關(guān)系

終止（）死亡（）移民國（境）外（）其他以下為代理人填寫代理人姓名身份證號與登記人關(guān)系聯(lián)系電話申請人（簽字）:表5：基本醫(yī)療保險職工參保信息變更登記表序號身份證件號碼姓名變更項(xiàng)目變更前變更后簽字備注123456單位經(jīng)辦人（簽章）單位意見（蓋章）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見單位名稱：單位編碼：聯(lián)系電話：□關(guān)鍵信息□非關(guān)鍵信息年月日備注：靈活就業(yè)人員無需單位蓋章和填寫單位信息表6：基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記表序號身份證件號碼姓名變更項(xiàng)目變更前變更后簽字備注123456經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人:（受理單位蓋章）年月日填報人：聯(lián)系電話：□關(guān)鍵信息□非關(guān)鍵信息年月日表7：職工基本醫(yī)療保險個人賬戶一次性支取申請表參保人基本情況姓名身份證件號碼支取原因□死亡□出國（境）定居□主動放棄□其他工作單位賬戶號碼開戶行繼承人（代表人）基本情況姓名與參保人關(guān)系身份證件號碼聯(lián)系電話常住地址工作單位賬戶號碼開戶行經(jīng)協(xié)商，由代表全部繼承人辦理支取業(yè)務(wù)，有關(guān)款項(xiàng)匯入其名下銀行賬戶，分配事宜自行解決，由此產(chǎn)生的法律糾紛由代表人自行負(fù)責(zé)。簽字：年月日被委托人基本情況（如無被委托人，無需填寫）姓名身份證件號碼聯(lián)系電話備注支取人簽字：年月日表8：參保人員基本醫(yī)療保險信息表（此表由轉(zhuǎn)出地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供給轉(zhuǎn)入地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）參保人員姓名：身份證件號碼：性別：序號時間自年月至年月基本醫(yī)療保險類型參保繳費(fèi)月數(shù)小計統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

行政區(qū)劃代碼備注1234561234...基本醫(yī)療保險個人賬戶實(shí)際轉(zhuǎn)出資金大寫小寫￥經(jīng)辦人（簽章）：聯(lián)系電話：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）：日期：年月日表9：異地就醫(yī)登記備案表備案編號： 姓名性別險種□職工醫(yī)?！醭青l(xiāng)居民醫(yī)保人員類別□異地安置退休人員□異地長期居住人員□常駐異地工作人員□異地轉(zhuǎn)診人員□其他臨時外出就醫(yī)人員登記類別□新增□變更社會保障號碼社保卡卡號（可選）參保地家庭地址異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話1聯(lián)系電話2轉(zhuǎn)往?。ㄊ?、區(qū)）轉(zhuǎn)往地區(qū)(市、州)溫馨提示支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。辦理備案時直接備案到就醫(yī)地市或直轄市。參保人員根據(jù)病情、居住地、交通等情況，自主選擇就醫(yī)地開通的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。到海南、西藏等省級統(tǒng)籌的省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)就醫(yī)的，可備案到就醫(yī)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。參保人在異地普通門診就診和藥店購藥時，無需辦理異地就醫(yī)備案即可在就醫(yī)地開通的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。門診慢特病異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時，需要辦理異地備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，或在就醫(yī)地非跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地現(xiàn)有規(guī)定執(zhí)行。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，應(yīng)使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡辦理結(jié)算。□本人□被委托人簽名：填報日期：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：聯(lián)系電話：經(jīng)辦工作人員：經(jīng)辦日期：表10：門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表年月日姓名性別年齡□職工醫(yī)保□城鄉(xiāng)居民醫(yī)保證件類型證件號碼聯(lián)系電話參保地區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請人簽名門診慢特病病種名稱（代碼）（可添加）申報病種情況（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目）醫(yī)師簽名：認(rèn)定機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：年月日審批意見備注表11：湖北省醫(yī)療救助申請表申請人基本情況姓名身份證號碼參保情況□居民醫(yī)?！趼毠めt(yī)保戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（村、社區(qū)）納入時間聯(lián)系電話銀行名稱銀行賬號開戶姓名申請時間申請救助對象類別□城鄉(xiāng)特困人員□孤兒□城鄉(xiāng)最低生活保障對象□返貧致貧人口□城鄉(xiāng)低保邊緣家庭成員□脫貧不穩(wěn)定人口□邊緣易致貧人口□突發(fā)嚴(yán)重困難人口□因病致貧重病患者□其他：_________申請原因本人___________，于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因________________________原因醫(yī)療救助未實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，對本次發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險等報銷后剩余政策范圍內(nèi)費(fèi)用特申請醫(yī)療救助。本人承諾以上信息無誤，所提交的材料真實(shí)合法，如有虛假，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。申請人簽字：代辦人簽字：日期：（手?。ㄊ钟。徍艘庖娊?jīng)核實(shí)，申請人_________本次就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額_______元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用__________元，基本醫(yī)保支付_________元，大病保險支付_________元，其他保障支付__________元。按照醫(yī)療救助相關(guān)政策，本次納入醫(yī)療救助基數(shù)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用_________元。按規(guī)定應(yīng)支付醫(yī)療救助_________元。（大寫：萬仟佰拾元角分）審查人：審核人：審批人：年月日年月日年月日（蓋章）備注請在對應(yīng)□內(nèi)打√。表12：個人承諾書本人（身份證件號碼：），辦理業(yè)務(wù)。因個人原因無法提供（填寫辦理材料名稱），本人保證符合此業(yè)務(wù)辦理?xiàng)l件，所述信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效，由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任均由本人承擔(dān)。聯(lián)系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指?。耗暝氯毡?3定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表（參考樣表）申請單位：__________________申請時間：年月日

填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、“申請業(yè)務(wù)內(nèi)容”一欄是指開展“門診”、“住院”或“門診+住院”。三、“醫(yī)保職能部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)管理的部門。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址社會統(tǒng)一信用代碼所有制形式執(zhí)業(yè)許可證號主管部門經(jīng)營性質(zhì)正式運(yùn)營時間批準(zhǔn)床位數(shù)經(jīng)營面積基本賬戶開戶銀行及賬號醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級法定代表人聯(lián)系電話身份證號碼：實(shí)際控制人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話身份證號碼：主管醫(yī)保工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保職能部門聯(lián)系人聯(lián)系電話在職職工人數(shù)在本單位購買社保、醫(yī)保人數(shù)申請業(yè)務(wù)內(nèi)容住院□門診□衛(wèi)技人員匯總情況（以注冊人員為準(zhǔn)）人數(shù)第一注冊地在本機(jī)構(gòu)的人數(shù)醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技藥師合計科室設(shè)置、醫(yī)護(hù)人員（以注冊人員為準(zhǔn)）、病床數(shù)情況科室住院開放床位數(shù)醫(yī)生人數(shù)（其中第一注冊地在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人數(shù)）護(hù)士人數(shù)其他大型醫(yī)療設(shè)備信息品種型號及數(shù)量購買年月有效期申請承諾本機(jī)構(gòu)自愿申請承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)，并嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障有關(guān)管理規(guī)定，對所提交資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有虛假不實(shí)，本機(jī)構(gòu)將承擔(dān)由此帶來的一切法律、經(jīng)濟(jì)等方面的后果及責(zé)任。本機(jī)構(gòu)已認(rèn)真閱讀國家醫(yī)療保障局令第2號申請定點(diǎn)相關(guān)要求，不具有第十二條不予受理情形；已認(rèn)真閱讀xxx醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理要求，承諾在申請納入?yún)f(xié)議管理后嚴(yán)格遵守協(xié)議各項(xiàng)管理規(guī)定。法定代表人簽字：單位蓋章年月日聯(lián)系人聯(lián)系電話風(fēng)險提示：申請定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能存在前期經(jīng)費(fèi)投入，當(dāng)評估不合格時可能會產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失。表14定點(diǎn)零售藥店申請表（參考樣表）申請單位：__________________申請時間：年月日填寫說明一、本表采用打印版，要求內(nèi)容真實(shí)。二、勞動合同有效時限填寫勞動合同簽訂日期及合同期限。

定點(diǎn)零售藥店申請表藥店名稱社會統(tǒng)一信用代碼藥品經(jīng)營許可證號所有制形式藥店性質(zhì)直營□加盟□單體□其他□企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話身份證號實(shí)際控制人聯(lián)系電話身份證號法定代表人是否獨(dú)立法人是□否□身份證號醫(yī)保管理工作負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保管理工作專職人數(shù)醫(yī)保管理工作兼職人數(shù)藥店地址營業(yè)面積平方米基本賬戶開戶銀行及賬號藥師配置情況姓名性別年齡技術(shù)資格發(fā)證日期證書編號注冊地勞動合同有效時限醫(yī)保管理人員姓名身份證號專（兼）職勞動合同