椎體成形術(shù)PVP和PKP適應癥和禁忌癥、技術(shù)要點及治療手段選擇指南

椎體成形術(shù)PVP和PKP適應癥和禁忌癥、技術(shù)要點及治療手段選擇指南適應癥和禁忌癥經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）

1.

適應癥主要應用于各種良、惡性病變引起的椎體壓縮性骨折，包括：新近發(fā)生的椎體骨質(zhì)疏松癥壓縮性骨折；Kummell??；椎體骨髓瘤或淋巴瘤（疼痛與椎體壓縮破壞明顯者）、侵襲性椎體血管瘤；椎體轉(zhuǎn)移瘤姑息性單純應用PVP治療（疼痛癥狀明顯，化療或放療后不能緩解疼痛，或骨質(zhì)破壞造成椎體不穩(wěn)者，不能耐受手術(shù)切除重建或無手術(shù)切除適應證者）或開放手術(shù)中病椎無法切除者后路椎弓根釘固定后聯(lián)合同時對病椎行PVP。

2.禁忌癥

絕對禁忌癥無癥狀的穩(wěn)定性或陳舊性椎體壓縮性骨折（不主張預防性PVP）；有脊髓、馬尾、神經(jīng)根壓迫癥狀者；椎體完全塌陷呈扁平椎，穿刺困難或骨水泥無法充填起效者，需根據(jù)具體情況決定；腫瘤性病變不局限于椎體或有軟組織腫塊者；對骨水泥成分過敏者；局部或全身的感染未控制、凝血功能明顯異常者。

相對禁忌癥完整或完全破壞者，骨水泥易向椎管遺漏，應謹慎使用；藥物保守治療疼痛明顯緩解者；有出血傾向者；極度衰弱和不能忍受手術(shù)者，尤其是多個椎體壓縮性骨折；既往曾接受PVP治療效果不佳者（需與患者加強溝通）。

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）

1.

適應癥椎體壓縮性骨折，尤其是骨質(zhì)疏松引起的胸腰椎骨折；椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤（溶骨性破壞）；引起疼痛癥狀的椎體血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤；Kummell癥。

2.禁忌癥

絕對禁忌癥有神經(jīng)壓迫癥狀；扁平椎（椎體壓縮嚴重）；存在明顯脊柱不穩(wěn)；活動性感染，尤其是脊柱骨髓炎和硬膜外膿腫；未處理的出、凝血疾病。相對禁忌癥椎體后壁、側(cè)壁骨折不完整；有椎弓根破壞者；成骨性轉(zhuǎn)移瘤或椎管內(nèi)有軟組織腫塊；椎體爆裂性骨折；椎體骨折>3個；椎體壓縮>2/3椎體高度。

如何選擇PVP與PKP兩者均能確切緩解患者的疼痛癥狀，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折疼痛緩解率超過90%，而腫瘤性椎體病變疼痛緩解率也在75%~90%之間。PVP操作相對簡單，手術(shù)時間短，無需球囊擴張操作，術(shù)者和患者X線暴露時間少，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥相對較低，但需要在高壓力的條件下向無空間的椎體內(nèi)注射稀薄的骨水泥，其骨水泥滲漏的發(fā)生率更高。

PKP通過球囊在椎體內(nèi)擴張產(chǎn)生空腔，低壓力下向椎體空腔內(nèi)注射黏稠度較高的骨水泥，骨水泥滲漏發(fā)生率明顯減少，即使?jié)B漏也較局限，其安全性較PVP大大提高，尤其是對于椎體后壁破損不完整的病例。

PVP費用較低，PKP球囊擴張器價格昂貴，患者經(jīng)濟負擔重，這在多椎體同時進行椎體成形時尤為突出，大多數(shù)球囊最多只能應用于1~2個節(jié)段椎體。

PVP骨水泥分布相對均勻，而PKP骨水泥分布局限于球囊擴張形成的空腔處，這種不同的分布鎮(zhèn)痛效果以及生物力學改變孰優(yōu)孰劣尚難確定。

如果病例選擇適當，嚴格規(guī)范操作技術(shù)，PVP目前仍為一種安全、有效且經(jīng)濟的治療方法，對于經(jīng)濟條件許可的患者，尤其是椎體后壁破損不完整、后凸畸形明顯者，可優(yōu)先選擇PKP。

PVP

并發(fā)癥

1.骨水泥滲漏，最常見的并發(fā)癥，與操作技術(shù)、骨水泥注射量密切相關(guān)，有研究表明骨水泥注射量與外滲發(fā)生率成正相關(guān)，因此應嚴格控制骨水泥注射量，一般為胸椎3~4mL、腰椎5~6mL。不論是PVP還是PKP，骨水泥注射量與其止痛效果并不相關(guān)。術(shù)中透視如發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散接近椎體后壁，或發(fā)現(xiàn)骨水泥已外滲于椎管內(nèi)、椎管外或椎間隙等處時，應立即停止注射。

2.肋骨、橫突骨折，常與穿刺操作時過度用力有關(guān)，這類患者多存在全身骨骼嚴重的骨質(zhì)疏松。

3.神經(jīng)根炎與局部炎癥反應，神經(jīng)根炎由于外滲骨水泥壓迫與刺激神經(jīng)所，可經(jīng)對癥治療后癥狀消失。局部炎癥反應是由于骨水泥注射量較多時，骨水泥聚合反應發(fā)熱所致，可應用非甾體抗炎藥對癥治療。

4.脊髓壓迫，PVP與PKP術(shù)中發(fā)生椎管內(nèi)骨水泥滲漏并不一定會產(chǎn)生臨床癥狀，盡管有時滲漏較嚴重，部分病例可于術(shù)后3~6個月發(fā)生遲發(fā)性脊髓壓迫癥狀，一旦出現(xiàn)應及時手術(shù)減壓。

5.肺栓塞，最為嚴重的并發(fā)癥，避免骨水泥椎體靜脈內(nèi)滲漏是預防肺栓塞的關(guān)鍵。在注射骨水泥之前可行椎體靜脈造影以確定針尖位置是否進入椎體靜脈，但這在臨床操作中并無實際意義。因為即使是造影確定針尖位置未進入椎體靜脈也不能完全避免肺栓塞發(fā)生，還存在其他諸多因素，包括病例選擇、骨水泥注入量與速度等。

PVP

技術(shù)要點嚴格掌握手術(shù)適應證與手術(shù)時機。術(shù)前應行X線正側(cè)位及MRI檢查，MRI通?？设b別骨折椎體為陳舊性還是新發(fā)骨折，需要注意排除原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤?？蛇x擇骨折后1周內(nèi)或更長時間后手術(shù)，視病變椎體穩(wěn)定性、患者癥狀以及保守治療效果決定是否手術(shù)。影像學透視監(jiān)測。術(shù)中應使用G形臂或C形臂ⅹ線機監(jiān)測下進行操作，也有報道采用CT

結(jié)合Ⅹ線透視引導下進行PVP手術(shù)。穿刺過程中，Ⅹ線透視應良好顯示椎體標準正側(cè)位相，并確定椎體后緣、下緣或上緣不能為雙線影，事實上由于骨折椎體常常為不對稱與不均勻壓縮，因此骨折椎體透視常?？梢婋p線影，尤其是上下終板，故建議采用鄰近椎體透視作為參考。由于椎弓根具有一定的內(nèi)聚角度，常規(guī)標準正位透視椎弓根卵圓形影并非其縱軸徑的真正顯影，也有釆用傾斜10°~20°前位像法進行透視，從而獲得椎弓根縱軸管狀徑的透視影。

3.穿刺途徑

術(shù)者需熟悉穿刺節(jié)段局部解剖，了解如穿刺不當可能會造成的后果與組織損傷，主要是切勿過于靠內(nèi)進入椎管或過深而損傷脊髓神經(jīng)根或椎體前方血管。

同時需熟知椎弓根的三維結(jié)構(gòu)，需具有良好的三維空間感，以利于穿刺操作時掌握正確的方向。

胸椎可采用經(jīng)椎弓根途徑或椎弓根旁路徑即經(jīng)肋骨-椎弓根間隙途徑，腰椎則可采用經(jīng)椎弓根或后外側(cè)路徑穿刺。

4.穿刺過程

胸、腰椎穿刺針使用10~14G穿刺針，經(jīng)椎弓根路徑穿刺正位透視入針點位于椎根卵圓形影10點鐘(左側(cè))或2點鐘(右側(cè))處。

術(shù)者必須熟知穿刺偏內(nèi)或偏外時透視影像學表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)應及時調(diào)整內(nèi)聚角度。當側(cè)位透視針尖位于椎弓根縱徑中部、但正位透視已到達椎弓根卵圓形影內(nèi)緣，此時表明穿刺偏內(nèi)，繼續(xù)沿此方向穿刺，則當最后側(cè)位透視針尖位于椎體中部，正位透視已到達中線處，則穿刺針可能穿過椎弓根內(nèi)壁甚至進入椎管內(nèi)從而造成神經(jīng)根、脊髓損傷，反之一旦穿刺偏外，與標準穿刺相比較，其正側(cè)位透視同樣表現(xiàn)穿刺針進度不一致。

經(jīng)椎弓根外路徑穿刺正位透視入針點位于椎弓根卵圓形影10點鐘(左側(cè))或2點鐘(右側(cè))外側(cè)2mm處體穿刺操作過程與經(jīng)椎弓根路徑相似，需要記住的是，由于穿刺點靠外，內(nèi)聚角度更大，只有當測仁透視針尖位于椎體中部時，正位透視才能到達椎弓根卵圓形影內(nèi)緣，否則就偏內(nèi)。

經(jīng)椎弓根外路徑穿刺入椎體示意圖

經(jīng)椎弓根外路徑穿刺偏內(nèi)、偏外示意圖如術(shù)者熟悉經(jīng)椎弓根路徑穿刺，只需簡單記住，相比前者，經(jīng)椎弓根外穿刺針尖通過椎弓根過程側(cè)位透視必須滯后于正位透視。

穿針處位置高低決定側(cè)位頭傾角度與路徑方向，如采用椎弓根高位入針處穿刺，則側(cè)位路徑方向為入處與椎體前部下半處連線;如采用椎弓根中間入針處穿刺，則沿著椎弓根與椎體中軸線穿刺即可。

對于部分骨質(zhì)較硬者，穿入骨皮質(zhì)時可用骨錘輕輕敲擊穿刺針尾端使其平穩(wěn)、椎弓根軸徑松質(zhì)骨內(nèi)，避免方向改變，不論是何種穿刺路徑，最后都是將穿刺針尖抵達側(cè)位透視下椎體中前1/3處的理想位置。

5.注射骨水泥與拔針時機

持續(xù)側(cè)位透視監(jiān)測下，將骨水泥緩慢注射入椎體，如骨水泥影到達椎體后壁或出現(xiàn)外滲時立即停止注射。研究表明，低壓下緩慢注入高黏稠度的骨水泥是減少骨水泥外滲的有效方法，需等骨水泥稍凝固后拔針，過早容易將骨水泥帶出，遺留于針道內(nèi)造成偽影;過晚則由于水泥已完全凝固造成拔針困難，一般在注射完畢后3min左右。

6.單、雙側(cè)穿刺

選擇雙側(cè)椎弓根穿刺，其目的是為了能使骨水泥能對稱均勻分布于整個椎體內(nèi)，或當單側(cè)穿刺注入骨水泥后對側(cè)充填欠佳時進行對側(cè)穿刺補充注入，但這同時也增加了手術(shù)損傷的發(fā)生率。

選擇單側(cè)椎弓根穿刺:病變椎體塌陷程度不重、骨折局限在一側(cè)椎體，可采用病變側(cè)穿刺;病變椎體一側(cè)塌陷嚴重，從塌陷側(cè)進針困難，則采用對側(cè)進針;病變椎體呈均勻性塌陷，塌陷程度不低于原椎體高度的1/2，可采用任何一側(cè)穿刺進針。

對于絕大多數(shù)的椎體壓縮性骨折可通過單側(cè)穿刺注入骨水泥獲得良好的療效，尤其是術(shù)前MRI顯示骨折椎體內(nèi)存在裂隙空間，單側(cè)路徑注入的骨水泥后可通過彌散填充整個裂隙空間，從而有效地達到填充增強的治療目的。單側(cè)穿刺相比雙側(cè)穿刺具有操作簡單、節(jié)省時間與費用、創(chuàng)傷更小的優(yōu)點

PKP

技術(shù)要點

后凸成形術(shù)由于對壓縮骨折椎體存在復位作用，有可能產(chǎn)生復位不佳、復位過程產(chǎn)生新骨折等并發(fā)癥。

1.合理選擇適應證

對椎體后緣有破壞缺損、椎體崩裂、終板破裂或者特殊部位的椎體壓縮骨折，要慎重選擇。

2.正確掌握操作

準確選擇穿刺點和穿刺路徑，術(shù)中做到一針到位，避免反復穿刺，建議在確定入針應更多地采用透視，避免盲目穿刺形成假道而造成進一步操作困難。

3.球囊擴張技術(shù)與選擇

PKP是通過壓力注射系統(tǒng)加壓注射完成的，術(shù)者通過調(diào)整壓力大小來控制球囊的膨脹程度，球囊應緩慢擴張，球囊終止擴張的指征包括：椎體高度恢復至正常，椎體高度雖無恢復但球囊擴張至終板，球囊接觸到椎體一側(cè)骨皮質(zhì)，擴