耳鼻咽喉-頭頸外科課件：咽部膿腫

咽部膿腫內(nèi)容1.扁桃體周圍膿腫2.咽后膿腫3.咽旁膿腫扁桃體周圍膿腫扁桃體周膿腫（peritonsillarabscess）

扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂窩組織炎（稱扁桃體周圍炎），繼之形成膿腫。病因大多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其多見于慢性扁桃體炎屢次急性發(fā)作者。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導致本病發(fā)生。病理本病多為單側發(fā)病，兩側同時發(fā)病極少。炎癥浸潤和組織水腫影響局部血液循環(huán)，?？蓪е禄紓缺馓殷w上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側。前上型：膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見后上型兩種：后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎發(fā)病3～4d后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側咽痛加劇，吞咽時尤甚，致不敢吞咽，疼痛常向同側耳部或牙齒放射。急性病容，表情痛苦，頭傾向患側，有唾液垂滴，語言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者有張口困難。同側下頜角淋巴結常腫大。檢查早期可見一側腭舌弓顯著充血。膿腫形成后患側軟腭及懸雍垂紅腫，并向對側偏斜，腭舌弓上方隆起。扁桃體被遮蓋且被推向內(nèi)下方。后上型者，患側腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體被推向前下方。診斷與鑒別診斷局部隆起明顯及劇烈咽痛；隆起處穿刺有膿即可確診。鑒別：1．咽旁膿腫2．智齒冠周炎3．膿性頜下炎4．扁桃體惡性腫瘤一般無發(fā)熱，一側扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應考慮扁桃體惡性腫瘤的可能。并發(fā)癥炎癥擴散到咽旁隙，可發(fā)生咽旁膿腫；向下蔓延，可發(fā)生喉炎及喉水腫，迅速出現(xiàn)呼吸困難。少數(shù)病例可發(fā)生頸內(nèi)靜脈血栓，化膿性頸淋巴結炎、敗血癥或膿毒血癥。治療膿腫形成前：抗生素+對癥處理膿腫形成后：（1）穿刺抽膿（2）切開排膿：前上型：在膿腫最隆起處切開排膿。常規(guī)定位是從懸雍垂根部作一假想水平線，從腭舌弓游離緣下端作一假想垂直線，二線交點稍外即為適宜的切口處。后上型：腭咽弓處排膿。（3）扁桃體切除術咽后膿腫咽后間隙局部解剖學基礎椎前筋膜與頰咽筋膜之間，上起顱底，下至上縱隔，相當于第1、2胸椎平面，兩側僅以薄層筋膜與咽旁間隙相隔。中線處被咽縫將其分為左右兩部分，每側咽后間隙中有疏松結締組織和淋巴組織。咽后膿腫咽后膿腫（retropharyngealabscess）為咽后隙的化膿性炎癥，因其發(fā)病機制不同，分為急性與慢性兩型。1．急性型咽后淋巴結化膿，多見于3歲以內(nèi)的幼兒。成人也可因損傷所致。致病菌與扁桃體周圍膿腫相似。2．慢性型多見于成人，由頸椎結核引起。在椎體與椎前筋膜之間形成寒性膿腫。臨床表現(xiàn)1．急性型者，起病急，發(fā)熱、煩躁、咽痛拒食、吸奶時吐奶或奶汁反流入鼻腔，嗆咳。說話及哭聲含糊不清，如口中含物，打鼾。不同程度的呼吸困難。2．慢性型者，多有結核病的全身癥狀，起病緩慢。無咽痛，多在膿腫大而出現(xiàn)咽部阻塞癥狀時方來就診。檢查及診斷咽后壁一側隆起，充血，膿腫較大者可將患側腭咽弓向前推移?？捎谢紓然螂p側頸淋巴結腫大，壓痛明顯。慢性型者可見咽后壁隆起，常位于咽后壁中央，粘膜色澤較淡。根據(jù)病史、癥狀以及檢查所見，診斷不難。并發(fā)癥1．膿腫破裂，吸入下呼吸道，可引起吸入性肺炎甚至窒息。2．膿腫向下發(fā)展，可引起急性喉炎、喉水腫、縱隔炎。3．膿腫向外側可侵入咽旁間隙導致咽旁隙膿腫，繼之侵蝕大動脈，可發(fā)生致死性大出血。1．急性咽后膿腫一經(jīng)確診，須行切開排膿。2．結核性咽后膿腫除抗結核治療外，可口內(nèi)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入0.25g鏈霉素液，但不可在咽部切開。頸椎結核者，宜與骨科醫(yī)師共同處理，同時行頸外切開排膿。咽旁膿腫咽部旁間隙局部解剖學基礎

咽后隙的兩側，左右各一，形如錐體。錐底向上至顱底，錐尖向下達舌骨。內(nèi)側為頰咽筋膜和咽縮肌，與扁桃體相鄰；外側為下頜骨升支、腮腺深面及翼內(nèi)??；后界為頸椎前筋膜。咽旁膿腫咽旁膿腫（parapharyngealabscess）為咽旁隙的化膿性炎癥，早期為蜂窩織炎，隨后發(fā)展成膿腫。病因：1．鄰近器官或組織化膿性炎癥的擴散2．咽部外傷、異物所引起的感染3．血液或淋巴途徑感染臨床表現(xiàn)1．全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、出汗、頭痛及食欲不振。體溫可呈持續(xù)性高熱或膿毒血癥的弛張熱，嚴重時可呈衰竭狀態(tài)。2．局部癥狀咽旁及頸側劇烈疼痛、吞咽困難、語言不清、當炎癥侵犯翼內(nèi)肌時，出現(xiàn)張口困難。檢查及診斷急性重病容、頸部僵直、活動受限?；紓阮i部、頜下區(qū)腫脹，觸之堅硬，牙痛明顯。局部可有波動感。咽部檢查，可見患側咽側壁隆起、充血，扁桃體及腭弓被推向中線，扁桃體本身無紅腫。不能以有無波動感為診斷咽旁膿腫的依據(jù)。必要時可在壓痛最顯著處作診斷性穿刺抽膿，明確診斷。并發(fā)癥1．周圍擴展，可波及咽后間隙而致咽后膿腫；繼而向下蔓延可發(fā)生喉水腫；沿大血管向下發(fā)展，可發(fā)生縱隔炎。2．若侵蝕頸內(nèi)動脈，可致頸內(nèi)動脈壁糜爛而引起致命的大出血。3．頸內(nèi)靜脈受侵犯，可引起血栓性靜脈炎。治療1．膿腫形成前：抗生素+激素